SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/0/2009 31. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-32738 Tulungagung 66224 ‘Alamat E-mail: stikeshahta@yahoo.co.id munca FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN REPERAWATAN KOMUNITAS fe DATA DEMOGRArL I 4.Nama Kepala Keluarga Setar z co Umur: G4. fobs 2. Agama / Kepercayaan (4 Islam () Protestan/ Katolk ( )Hindu () Budha ( ) Kepercayaan 3 Pendidikan terakhir () Tidak sekolah (vf SD/MI () SLTP (.) SLTA ( ) PT 4, Pekerjaan KK (Vj Tani (.) PNS/TNIMKaryawan ( ) Wireswastal dagang () Buruh 5. Penghastlan ata ~rata (bul) KK" (wf < Rp. 1.000.000 (-) Ro, 1.000.000 Rp, 2.000.000, ()Rap.> 2.000.000 Rp, 3.060.000) Lebin Rp. 3.000.000 DATA ANGGOTA KELUARGA Hubangan | Umar Status Status Keste Ne sare Dengan kk | Sex __| 4971 perkawinan | Penddkn Pa=T 3° [3 [a v rt toy wlarm in 3D Fone EER 5 [4 7 [sl Faw! 5 bicah te roth, ae Kerapa Gated] St/ Pp [tle | fawtn | sp Keievangan Satus Resehetar™: ‘4+ Keluhan saat ini ( ) Linusinu () Lumpun (vj Pusing ( )Batuk ( ) Alergi 2°. Keluhan satu tahun terakhir () Seringkencing —()Batuk —(_)Linu-inu ( )Alergi () Nyerisendi —(_ ) Lain-lainitaa Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stoke ( ) Hipertensi_ ( ) Alergi (_) DM/Kencing manis (A) Leiniaintiaa Peton~ Loocleyh 4". Penyakit satu tahun terakhir ( ( ) Alerai ( )Gapek-capek (_) Lgindaintea ()Nyerikepala Nyeri perut Hipertensi ( } Arthritis Rheumtoid ( ). DM ( ) Kejang (_)ISPA Liver () Nyeriulu hati (_) Lain-ainfiaa ®, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1, Berapa usia PUS saat ini (/)<20tanun (/)20-25tahun ( ) 25-30 tahun () 30-35 tahun (_) 36-40 tahun. (40-45 tahun () >45 tahun 2, Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi C)ya FB Tidak 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan (IUD (PH (-) Suntik (_) Implant (susuk) (lain, sebutkan 4, Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi (tidak tah ()tidak nyaman (mahal ( ) dilarang oleh agama 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB. ()petugas kesehatan ( )oranglain ( )Mediaelektronik — ( ) media cetak (_) Internet 6. _Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini () Sehat () Sakit Format Pengkajlan PMD7. Bila sakit,tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi Kelunan tersebut. () Ke pelayanan kesehatan (_) didiamkan saja_( )Obatwarung ( ) Altematif 8. Bila PUS sakit, apa kelunan/Diagnosis medisnya , BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 1. berapa usia kehamilan ibu saat ini: ( ) 1-3 bulan (3-6 bulan (6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saet ini (Khusus Trimester Il) ()<9kg () 912 Kg (> 12 Kg 3, Berapa kali bu makan setiap hati (-) 3kali mekanan pokok + selingan ( ) <3 kalidan tanpa selingan (_) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4, Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini: ( ) Ya () Tidak 5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan ()Bidan —() Dokter_(_) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih (_ )lain-tain, sebutkan 6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan () 1 kali (2 kali ()3kali() dkall (-) >4 kali 7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan ( )jauh ()Takut —( )tidaktahu = () malas. (_) mahal 8, Apakah Ibu hemil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan cya () Tidak 9. Bile Ya, berapa Kall ibu mendapat imunisasi TT C1 kel ()2 kali 410.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ()Jaun () Takut (tidak tahu ()malas — ()mahal 11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini () Sehat () Sakit 42.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan (diagnosis medisnya D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS. 4, Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan : ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG ( )Dukunterlath —(_) Lain-lain, sebutkan 2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : ( ) Ya ( ) Tidak 3, Bile Ya, informasi apa yang didapatkan ()Kebersinan dri () Perawatan payudara () cara memandikan bayi_(_) perawatan alat kelamin (_) Perawatan tai pusat 4, Bagaimana Kondisiibu nifas (Bufas) saet ini: () Sehat () Sakit 5, Bila [bu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannyaldiagnosis medisnya E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 1, Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatian : ( ) perawatan payudara ()manfaat AS! (_) Teknik menyusui 3. Apakah ibu penah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan ( Ya ( ) Tidak 2 Format Penghajian PRMD4, Sampal usia berapa anak diberi ASI eksklusif: (<4 bulan (4 bulan (6 bulan 5. Sampai usia berapa anak ciberi AS! () 6 bulan () 6-12 bulan (12-48 bulan —(_) 18-24 bulan 6. Keluhan ibuDiagnos's medis terkait dengan masalah menyusui (ika ada) F, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan jormal T= Tidak Normal__-H, Garis Hijau M= Garis Merah_K = Garis Kuning Overweight (garis kuning diatas gars hyjau) 1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila tidak, apa alasannya:( )Jauh —(_) Malas. (_)repot (tidak tahu 3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan (Ya ( ) kadang-kadang () Tidak 4, Bagaimana kondisi Balita saat ini: ( )Sehat_ — (_) Sakit 6, Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya 6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit Imunisasi Balita: i as No. Nama Anak Umur | 6B “enis Imunisasi Ket mls 2psla]s[sl7|sls [wl a[z| | TL | | aL a ai 1 E Ketorangan: 1.806 2 oPri 3, PT2.— 4 OPTS 5. POLIO 6 poo? 7, POLIOS 8 POLIO 3: CamPak fo.eparmis 1 ti. mevarins 2 42, HEPATINS 3 (JTL =Tidaklengkap ——(__ JBL = Belum lengkap (usia belum mencukup)) ( jL=Lengkap . BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) 1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari (1 kai ()2 kali ()3 kali 2, Bagaimana kondisi gigi anak saat ini ( ) Berlubang dan hitam_ (.) Gusi bengkak dan berdarah () Sariawan’ (|) Bersin dan sehat 3, Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak 4, Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :( ) Ya () Tidak 5, Bageimana kondisi anak saat ini: ( ) Sehat () Saki 6. Bila sakit apa yang dkeluhkan/Diagnosis medisnya 7, Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemanaiciven perawatan apa?, sebutkan, H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1. Apakah anak remaja sekolah? ( ) Ya () Tidak 2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah Format Penghajion PRMD3. Apa yang dilakukan remaja jike ada masalah 4, Bagaimena kondisi remaja saatini: () Sahat ()Sakit 5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya |, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1, Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah 2, Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini: ( ) Sehat ( )Sakit 3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasaldiagnosis medisnya 4J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA! LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 4, Berapa jumiah lansia dalam rumah saat ini: ( ) 4 2 ( )>2 2. Adakan penyakit keturunan dalam keluarga ( )jantung (vf Hipertensi ()Asma —_(_ ) Diabetes a. Permankah melkukan pemerksaen gute derah dalam 3 bun teraktir: ( )pemeh (A idok 4, Bila periah sebutkan iberapa hasil pemerkseannya 5, Bagaimana kondisi lansia saat ini: (_ ) Sehat (J saxit 6. Bila sakt, apa yang dikelunkan lansialdlagnosis medisrya_tipecfenss t Garkrif S 7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia (ke pelayanan kesehatan (_) didiamkan saje ( ) Minum obatwarung (_ ) Alternatif 8.Apakah kegiatan lansia sehari-hari Sebegos et, 9.Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan (Kya, elasannya_Seooge: Layonon berbaten erda_masyacateat chi desa (_ ) Tidak, alasannya K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Apakah dalam keluarge ada yang mengalami gangguan jiwa: ( ) Ya (Tidak 2. Bila ya, kondisinya saat ini_— 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : (_ ) Ke pelayanan kesehatan (_) didiamkan aja (_) Alternet L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebolum dimasak: ( ) dipotong baru dicuci_ —_( ¥ficuc! bru dipoting 2. Cara keluarga menyajkan makanan yang telah dimasak: (Vfterttup ( )terbuka 2. Adakah Kebiasaan Keluarga menggantung pakaian setelah cpakat ( ) Ya (Tidak 4, Bggaimana cara keluarga membvang sampah (limbah rumah tanga) (Sdibakar ( )diambil petugas ( )ditimbun ( ) dibuang sembarangan _(_) dibuang ke sungai 5. _ Bagaimana keluarga membuang imbah WC Septik tank (Got () Sungai (_)Iain-lain, sebutkan. 6 Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum) ()PAM-—Ledeng (/)Sumur — (/) Sungai (_) pompa airlistrik 7. ila menggunakan sumur, apckah sumur sugah memikicinin semen: (vfYa () Tidak Format Penghajtan PRMD8 Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septk tank: (_)< Smeter (_) 5-7 meter (vf 7-<10 meter ( ) >10 meter 9. Bagaimana keadaan air rumah ( )Berasa ( ) Berwama ( ) Bebau ( ) Ada endapan (U) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwama ( }/ain-lain jelaskan_ 10. Kebiasaan kelvarga mandi: (2 ka (22a 11 Kebiesaan keluarga menggunakan hana: (V) Senel-sendi ( )berseme-sama 12. Kebiasaan keluarga menguras bak manditempat penampungan ar : () seminggu 14, Apakah tempat penampungan ar untuk Keperluan memasak atuup ( Ya, dtutup (of Tidak 15. Apakah sinar matahari macuke dalam rumah (/) Ya ( )Tidak 16, Bagaimana pencahayaan di dalam rumah: (fTerang (_) Kurang terang (.) Gelap 17, Bagammane konds penataan rumah: (of Rep ()Berantakan 18, Bagaimana kebersinan rumah : (WS bersih () Tidak bersin 19, Begaimana kondisilantai rumah * () iin (Fedak tin 20. Tipe rumah: (Y4Permanen (_) semi permnen ( )Papan ( )gritik 21. Lantairumah:( )semen ( )tanah_ (Vf lain-lain, sebutkan_Kerarni® eee 22, Alap rumah :( ) Seng (/Genting ( ) muitroof (_)lain-lain sebutkan 23. Adakah sumber pencemaren lingkungan (Ya (Tidak, (— ) bila ada sebutkan 24, Agakeh pemanfaatan pekarangan rumah (Ye Cy Tidak ( ) bla ada sebutkan, Se098 tego menaram danomon 1 borg 25. Keikutsertaankelurga delam Asuransikesehatan: (W{¥a—(_ ) Tidak 26. Jika ya, epakah seluruhnya ikut? (/Ya (+) Tidak Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada 4, Jumlah kasus penyakit 2. Sarana umun 3. Keluhan masyarakat 4. Masalah-masalah lain 5 Format Penghajian PMDSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/0/2009 31. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738 Tulungagung 66224 ‘Alamat E-mail: stikeshahta@yahoo.co.id FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS oa. A.DATA DEMOGRAFL 1.Nama Kopala Keluarga Nurhongdin seowee Uru A, 2. Agama / Kepercayaan (AM Islam () Protestan/Katolik ( )Hindu ( ) Budha ( ) Kepercayaan 3 Pendigikan terakhir ( ) Tidak sekolsh —(_) SD/MI (4 SLIP () SLTA_() PT 4, Pekerjaan KK () Tani) PNSITNUKaryawan (Xf Wiraswastal dagang (_) Buruh 5, Penghasilan rata — rata (bulan) KK: ( ) 2.000.000 Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000 DATA ANGGOTA KELUARGA Hubungan Umur ‘Status Status Kesh” Ne tema Dengan kk | SEX _| A9™ | Porkawinan | Penddkn [y7~T a8 [ae [a Vv [Norkenudia (Suamt a9 Tela | Rawin Cure a. [Mysriatio \gtei 39 Yelam | fowln UTA $+ [varico Ano 9 \slore | Bebom faut 50 Ketovangon Status Koschatant Kelunan seat ini (-) Linu () Lumpun ( )Pusing ( )Bauk ( )Alerai (VfCapekcapek (_) Latvian 2*.Keluhan satu tahun toraktir (Y'Sering Kencing ( JBatuk( )Linuinu —()Nyertkepala —(_) Nye perut ()Aerg)() Nyerisend) (_)Labvlannaa 2 Penyek saat ni (Artis Rheumatoid ( )CVAVSkoKe ( )Hipertensi( )Alergi (Mf ONKencing manis ( ) Lainaivtas 4 Penyakit satu tahun terakhir () Hiperensi (Arthas Rheumod (YOM (_) Kejang (_ )ISPA ()Abrgi Liver ( )Nyer uluhati (_)Lainiaintea €, GILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini (-)=20tahun (-)20-26 tahun ()25-30 tahun ( ) 30-35 tahun (135-40 tahun ()40-45 tahun (7) 45 tahun 2, Saat ini apakah PUS mengguinakan alat kontrasepsi C)Ya (4 Tidek 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan (uD () Pil (/) Suntk —() Implant (susuk) (_ )iaindain, sebutkan 4, Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi (_) tidak tahu (“tidak nyaman (mahal ) dilarang oleh agama 5. Dgti mana PUS mendapatkan informasi tentang KB (Vfpetugas kesehatan ( ) oranglain ( )Mediaclextronik — ( ) media cetak (_) Internet. 6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat in ‘Sehat () Sakit 1 Format Penghajian PAID7. Bjla sakit, tindakan apa yang sudah diskukan untuk mengatasi keluhan tersebut. (Ake pelayanan kesehatan (_) didiamkan saja_() Obat warung {_) Altematif 8. Bila PUS sokit, ape Keluhan/Diegnosis medisnya : EER c. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 4. berapa usia kehamilan ibu saat ini: (_) 1-3 bulan (3-6 bulan (6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester Il) ()<9kg (912 Kg ()> 12 Kg 3, Berapa kali bu makan setiap hari (43 kali makanan pokok + selingan ( ) <3 kali dan tanpa selingan (_) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4, Apokah ibu memeriksakan kehamilan saat ini: (Ya ( )Tidak 5. Bija Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan (4Bidan — ( )Dokter (_) dokter spesialan Kandungan/DS06) (_ )dukun tertatih ( )lain-lain, sebutkan 6. Berapa kali ibu memerikgakan kehamilan = () tkalt (42 kali (.)Skali () 4kali ()>4 kal 7. Bila tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksakan kehamilan ( }iauh ()Takut —( )tidaktahu = ()malas (_) mahal 8. Apskah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan Ya () Tidak 9. Bila Ya, berapa kali bu mendapat imunisasi TT 41 kali (2 all 10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ()Jauh (_) Takut () tidak tahu ()malas — () mahal 41.Begaimana Kondist Ibu hamil saat ini (4 Sehat () Sakt 12 Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS. 4, Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan ()Bidan ( ) Dokter (_) Dokter spesialis /DSOG ()Dukun teriatin. = (_) Lain-tain, sebutcan 2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas: () Ya (_) Tidak 3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan ( ) Kebersihan iri () Perawatan payudara () cara memandikan bayi (_) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat 4, Bageimana Kondisiibu rifas (Bufas) saat ini: ( ) Sehat () Sakit 5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 11. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI: ( ) Ya () Tidak 2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan () perawaten payudara ()manfaat AS! (_) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan (Ya {Tidak 2 Format Pengkajian PEMD4, Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif: (_) <4 bulan {4 buian (6 bulan 8, Sampal usia berapa anak diberi ASI ()6bulan () 6-12 bulan ()1248bulan— (-) 18-24 bulan 6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan N=normal T= Tidak Normal H.Garis Hau = M= Garis Merah_K = Garis Kuning (0 = Overweight (garis kuning diatas garis hijau) 1. Apakeh Keluarge melakukan penimbangan Bata: ( ) Ya () Tidak 2, Bila tidak, apa alasannya:( )Jaun —(_) Malas ( }repot (tidak tan 3. Apakeh setiap hari anak mendapatkan mekanan selingan di antara waktu makan (Ya () kadang-kadang () Tidak 4, Bageimana kondisi Balita saat ini: ( )Sehat (_) Sakit 6. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya 6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit Imunisasi Balita: No. ‘Nama Anak | Umur | BB ‘Jenis Imunisast Ket. I irene T]z]3[4[s|6|7 [8 l9[ tol] 1 T To | | BL ceils, | a 4 Keterangan: 1.800 2 OPTt 3 DPT? 4, era 5. PoL04 & pouoz 7, FOLIOs 8, PoLio4 5 CaNPaK, fo. HEPATINS 1 11, HEPATINS 2 12, HEPATINS 9 (. TL= Tidak lengkap ( )BL= Belum lengkap (usia belum mencukupi) (. )L=Lengkap BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) ‘. Berapa kali anak melekusan kebersihan gigi dalam eehar: (1 kali (42 kali () 3 kali 2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini ( } Berlubang dan hitam Wes. bengkak dan berdarah er ( ) Sariawan Bersih dan sehat 3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (fYa () Tidak 4, Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain: ( ) Ya (FTidak 5. Bagaimana kondisi anak saatini:«/S Sehat () Saki 6. Bila sakit apa yang dikelukan/Diagnosis mecisnya, 7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemenaldiberi perawatan apa?, sebutkan, |. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1, Apakah anak remaja sokolah?( ) Ya (Fridak 2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luer jam sekotah 3 Formot Penghojian PKMD3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah 4, Bagaimana kondisi remaja saat ini: () Sehat () Sakit 5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya |. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Kegiatan yang dilakuken oleh usia dewasa setelah lulus sekolan _ Beberfot 2. Bageimana Kons usia dowasa saatini: (4 Sehat ( ) Saket 2. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya, J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1, Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini: ( 1 (2 (> 2. Adakah penyakt keturunan dalam Keluarga ( )jentung ( )Hipertensi (-)Asma_—(_} Diabotes 3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir: (#pemah —(_) tidak 4, Bila pemah sebutkan fberapa hosil pemeriksaannya SARC GER 5. Bagaimana kondisi lensia saet ini: ( ) Sehat (_-) Sakit 6. Bla sakit, apa yang dikeluhkanlansia/diagnosis mecisnya 7. Apa yang telah ditakukan untuk mengatasi penyakit lansia () Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obet warung (_) Alternatif 8 Apakah Kegiatan lansia sehari-hari ae 9.Apakah perlu diventuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ( ) ye, alasannya (Tidak, alasannya K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1! Apakah dalam keluarga ad yang mengelam gangguan jiva: ( )Ya (ofidk 2. Bila ya, Kondisinya saat ini 3, Apa yang telah dilakukan untuk mengetasinya :() Ke pelayanan kesehatan (_ ) didiamkan saja_(_) Altematif L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: ( ) dipotong baru dicuci_—_(Wfdicuci baru dipoting 2, Cara keluarga menyajikan makanan yang tetah dimasak: ( Wftertutup ( ) terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai: (vfYa (_) Tidak 4, Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tanga) (Adibekar ( )ciambil petugas { ) ditimbun (_) dibuang sembarangan —_(_) dibuang ke sungai 5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC ‘Septik tank ( )Got ( ) Sungai (_ ) lain-lain, sebutkan_ 6. Dai mana kluarga mengopatkan sumber airbersih(SAMI=sumber air inurn) CypaMusceng Cap suman) Singer) pompa a tse 7 na ienegtencn aim epakal ainur asian neni cindn'seman: Ge () Tidak 4 Format Penghajian PRMD8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septk tank: ( } seminggu 418. Bagaimana kondls lantai WC : ( )Licin (Fak tin 14. Apakah tempt penampungan air untuk keperluan memasak dtutup: (VfVa,dtutup (Tidak 45. Aoskah nar maton masucke dalam rama: (ofa (Teak 46. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah: ( )Terng (MfKurangterang = (_) Gelap 47. Bagaimana kondlsi penataan rumah | (/Rapi () Berantakan 418. Bagaimana kebersihan rumah: bersin () Tidak bersih 19. Bagaimana kondisi lantai rumah : (_) licin ( tidak licin 20. Tipe rumah : (v{Permanen (_) semipermanen ()Pepan ( ) gribik 21. Lantalrumah:(vfsemen ( )tanah + (_)Iainlain, sebutkan 22, Ataprumah:()Seng (“%Genting ( ) mutiroof (_) laitain sebutkan 23, Adekeh sumber pencemaran ingkungan (ya (Y) Tidak, (— ) bila ada sebutkan 24, Adakah pemanfaatan pekarangan rumah (Ya ( ) Tidak (bila ada sebutkan, depan cumah /halaran uatuk beryualan clan menanam Qokon 25. Keikutsertaankeluarga dalam Asuransikesehatan: (Ya (_) Tidak 26, Jka ya, apakah seluruhnya kut? ( {Ya (__) Tidak Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada : 4. Jumlah kasus penyakit 2. Sarana umun . 3. Keluhan masyarakat . 4. Masalah-masalah lain ci Format Penghajian PKMDSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Pendirian Mendiiknas RI Nomor : 113/D/0/2009 JI, Dr, Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738 Tulungagung 66224 ‘Alamat E-mail stikeshabta(@yahoo.co.id FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS [eal A.bsta pesocrart $ WO 4. Nama Kepala Keluarga Umur 2. Agama /Kepercayaan : (MYisiam (_) Protestan/Katolk ( )Hindu ( ) Bucha ( ) Kepercayaen 3 Pendidikan terakhir () Tidak sekoiah —-(_) Soin () suTP SLTA() PT 4, Pekeriaan kK () Tani (MPNSTNUKaryawen ( ) Wireswasta/ dagang () Buruh 5. Penghasilan rata — rata (bulan) KK: (_) 2.000.000-Rp. 3.000.000 ( } Lebih Rp. 3.000.000 ATA ANGGOTA KeLUARGA les] Hui Umur | pooma] Status] [__ Status Kesh" 1% [THD Suomi 3F7L [ Wom | Fown ay a. [Ny \set BAL P |\clam | kawin sutn 3: [An Avot 4 1p [sem | Geom owin| elm Sofa [ea Keterangan Status Kesehatan" 1" Keluhan saat ni (-) Lnuinw ( } Lumpuh ( )Pusing ( )Batuk ( Alsi (Y/Gapekcapek () Laindaintas 2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering Kencing — ()Batuk ()Linusinu”—()Nyerikepala—(_) Nyeri perut ( )Alrgi()Nyerisendi—(_) Lain-aintaa 3°. Penyakit saatini () Artis Rheumatoid ( ) CVAIStroke ( ) Hipertensi (_) Alerg ( J Laindaintes 4°, Penyakit satu tahun terakhir (_ ) Hipertensi ( ) Arthriie Rheumtoid ( ).DM (_) Kejang ()ISPA () Alerai Liver (-) Nyeriulu hati (_) Laindainvtaa (- ] OMKencing manis B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1, Berapa usia PUS seat ini ()<20tahun (20-26 tahun ( )25-30tahun —(v/30-36 tahun) 35-40 tahun. (40-45 tahun () >45 tahun 2, Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontraseps! (Ya (-) Tidak 3, Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ()UD (-)Pi (YSuntik (_) Implant (susuk) (_)laitelain, sebutken 4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi ( }tidak tah ()tidaknyaman (mahal ( ) dilarang oleh agama 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB (Sfpetugas kesehatan ( )orang lain ( )Mediaelektronik () media catak (_} Infemet 6. _BAgaimana kondiei keschatan PUS saat ini (MSehat ( ) Sakit Format Pengkajian PAMD7. BijJa sakit, indakan apa yang sudiah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut (Ke pelayanankesehatan —(_) didiamkan saja._( ) Obatwarung (_) Alternatif 8. Bila PUS sakit, apa keluhar/Diagnosis medisnya c, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 1, berapa usia kehamilan ibu saat ini: (_) 1-3 bulan (3-6 bulan () 6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester Ill) ()<9kg (912 Kg (> 12 Kg 3, Berapa kall ibu makan setiap hari: (/) 3 kalimakanen pokok + selingan ( )<3kalidantanpa selingan ( ) 3 kali makenan pokok tanpa selingan 4, Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini: ) Ya () Tidak 5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan ()Bidan — ()Dokter_(_) dokter spesialan Kandungan/DSOG) (_ )dukun terlatih ( )laindain, sebutkan 6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan () kal ()2 ali ()3kall () 4kali ()>4 kali 7. Bila tidak, apa alasan Ibu tidak memerixsakan kehamilan ( )ieuh ()Tekut (tidak thu) malas () mahal 8, Apakah ibu hamil mendapet imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamiian ()Y¥a ( ) Tidak 9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT (1 kali ()2 alt 110.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ()Jauh ~” () Takut ( tidak tana: ()melas (mahal 11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini (-) Sehat () Sakit 12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS 1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan () Bidan () Dokter (_” ) Dokter spesialis /DSOG ()Dukun terlatih —() Lain-lain, sebutkan. 2. Apakah bu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas: () Ya (Tidak 3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan ( ) Kebersinan dir —() Perawaten payudara (_) cara memandikan bay! _(_ ) perawatan alat ketamin ( ) Perawatan tali pusat 4. Bageimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini: ( ) Sehat () Sakit 5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 1, Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pembenian ASI: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, jenisinformasi apa yang ibu dapatkan : ()perawatan payudara —()manfaat ASI —_(__) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan (Ya () Tidak 2 Format Penghajian PAMD4, Sampai usia berapa anck diberi ASI eksklusif: ()<4 bulan (4 bulan 5. Sampai usia berapa anak diberi ASI () 6 bulen () 6-12 bulan () 1248 bulan (18-24 bulan 6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (ka ada) F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Ponjelasan N=normal T=TidakNomal H,GarisHiau © M=Garis Merah K = Garis Kuning (O= Overweight (garis kuning diatas garis hijau) ( )6 bulan 1. Apakeh keluarga melakukan perimbangan Balla: (Mf Ya () Tidak 2, Bila tidak, apa alasannya :( )Jaun (Malas (.) repot (tidak tahu 2. Apakeh setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan : (F¥a(.)kadang-kadang (Tidak 4, Bagaimana kondisi Balta saat ini: (“YSehat_ (-)Sakit 6, Bila baila sakit, apa yang dikelunkanidiegnosis medianya 6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadep kondisi Balita yang sakit Imunisasi Balita: tt = No. Nama Anak Umur | BB Ket. |e [ayaisfaysle|7 | al eyo] 1] 12, v Awd A tobor| WER) ATL | BL L > Keterangan: 1.860 2 Prt OPT2. «4, Pra 5. POLI04 & POUIO2 7, POLIO) 8 POLIO 8: CamPax fo. HEPATINS 1 11, HEPATINS 2 12, HEPATITIS 3 ( )TL=Tidak lengkap ——(__)BL = Belum lengkap (usia belum mencukup!) ( )L=Lengkap G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) 4. Bgjapa kali anak melekuken kebersian agi dalam sehari (91 kali "2 kali () Ska 2, Bagaimana kondisi gigi anak saat ini (@ Berlubang dan hitam (_ } Gusi bengkak dan berdarah () Sariawan Bersih dan sehat 3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan: ( ) Ya 4, Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (fa 5. Bagaimana kondisi anak saat ini: (Vf Sehat ()Sakit 6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya, 7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemenaidiberi perawatan apa?, sebutkan, H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1. Apakah anak remaja sekolah? ( ) Ya () Tidak 2. Kegiatan yang dilakuken remaja ci luar jam sekolah (Tidak ( ) Tidak 5) Format Pengkajian PKMD3. Apa yang ditekukan remeja jika ada masalah 4, Bagaimana kondisi remaja saat ini: ( ) Sehat () Sakit 6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya_ |. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah_— 2, Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini: ( ) Sehat () Sakit 3. Bila sakit, ape yang dikeluhkan usia dewesaldiagnosis medisnya, J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini: () 4 (2 (22 2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( }jantung (_) Hipertensi (Asma (_ ) Diabetes 3. Penahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir: ( ) pernah (tidak 4, Bila pemah sebutkan /berapa hasil pemerixsaannya 5, Bagaimane kondisi lansia saat ini: ( ) Sehat () Sakit 6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya 7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia () Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung (_) Alternat 8 Apakah kegiatan lansia sehari-hari 9.Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudeh ada, jelaskan (ya. alasannya (_ ) Tidak, alesannya K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1! Apakah dalam Keluarga ada yang mengalaml gangguan jiwa : ( ) Ya (uyTidak 2. Bila ya, Kondisinya saat ini 3. Apa yang telah dilekukan untuk mengatasinya : (_) Ke pelayanan kesehatan ( } cidiamkan saja_( ) Alteratif L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: ( ) dipotong baru dicuci_ —_( Yfdicuci baru dipoting 2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak: (wf tertutup ( ) terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai: ( ) Ya U Tidak 4, Bagalmana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tanga) (dibakar ()diambil petugas () ditimbun (_) dibuang sembarangan _(_) dibuang ke sungai 5. _ Bagaimana keluarga membuang limbah WC eptk tank ( )Got() Sungal_(_)larvtan, sebutkan, 6. Dari mana keluarga mengapatkan sumber air bersih (SAMIssumber ait minum) ()PAM™Ledeng (hsumur() Sungal(_) pompa airistok 7. Bla menggunakan sumur, apakah sumur sudah memilk cnc semen: ( a (Tidak 4 Format Pengkajian PAMD8, Berapa jarak sumber er (Sumur) dengan septik tank :( }<5meter ( )5-7meter (vf7- seminggu 13, Bageimana kondlsi lanai WC : ( ) Licin (Sieak tien 14, Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak stutup: (Va, ditutup (Tidak 15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah Sa ( ) Tidak 18. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah: ( Yerang () Kurang tereng ()Gelep 17, Bagaimana kondsi penataan rumah : 5 Rapi () Berantakan 48. Bagaimana kebersihan rumah : (V§ bersih (Tidak bersih 19. Bagaimana kondisi lantai rumah: (_) licin (tidak fein 20. Tipe rumah: (fPermanen (_) semi permanen ()Papan ( ) gribik 21, Lantairumah:( semen ( }tanah —_(_) lain, sebutkan Caravelle 22. Atap rumah :( )Seng (wfGenting ( ) multiroof _(_) lain-lain sebutkan 23, Adakah sumber pencemaran lingkungan ()Ya (A Tidak, (— ) bila ada sebutkan 24, Adakah pemanfaatan pekarangen rumah (4Ya ( ) Tidak ( )bilaada sebutkan, tempat _beckerhak_ayam 25. Keikutsertaankeluerga dalam Asuransi kesehetan: (WA Ya (__) Tidak 26. Jika ya, apakah seluruhnya ikut? ( ) Ya (4 Tidak Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada 1, Jumlah kasus penyakit 2. Sarana umun 3. Keluhan masyarakat 4, Masalah-masalah lain 5) Format Penghajian PRMDSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Iyin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/0/2009 BI. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738 Tulungagung 66224 Alamat E-mail: stikeshahta@yahoo.c« id WNC FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A.parapeMocrari oad 1 Nama KepleKeluge Ta-S. ene sae umur: 78, 2.Agama/Kepercayaan : (“Islam (_) ProtestanyKaioik ( ) Hindu (") Budha ( ) Kepercayaan 3 Pendidikan terakhir (_ ) Tidak sekolah (f° SDIMI () SLTP (.) SLTA () PT 4, Pekerjzan KK (.) Tan» () PNSITNIKanyawan (vf Wiraswastal dagang() Burn 5. Penghasilan rata — rata (bulan) KK (< Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 — Rp. 2.000.000 () Rp. > 2.000.000 Rp. 3.000.000 (_) Lebin Rp. 3.000.000 DATA ANGGOTA KELUARGA j Gabon | Gage Tats Siatus Kesh wo] nama | parang | ieee | 4802] peramnan | Pendke nS Suarni ag Tar | kawin | SD 2 | Ny.O ghei Gali ldore|i Gacnn 7] so Keterangan Status Kesehatan: Keli saat(-) Lntng ( ) Lumpur ( )Pising ( )Batkk { )Aleip (UfCapeceapok (Lamina 2" Keluhan satu tahun teraknir ()Seringkencing —_( JBatuk — (“fLinusinu —(_)Nyerikepale (_) Nyeriperut (Yaar )Netsend) (of Lanaintes iy. D- Dwi igert esi ©*, Penyakit saat ni (_) Arthiis Rheumatoid ( )CVA'Stoke ( )Higerensi ( )Alergi_( W/DMKencing manis ( )Laintointaa 4 Penyakit satu tahun traknie (Wf tipertensi ()Anviis Rheumtoid (WDM ( ) Kejang ( )ISPA ( ) Alergi Liver (_) Nyeri ulu hati (_) Leinainftaa B. SILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini ()<20tahun (/)20-26tahun ( )26-30tahun ( ) 30-36tahun ( ) 35-40 tahun ()40-45 tahun ()>46 tahun 2. Saat ini apakah PUS menggunakan lat Kontrasepsi ()Ya () Tidak 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ()luD ()Pl(/) Sunk (_ ) Implant (susuk) (_) leinlain, sebutkan —— 4. Bile tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi () tidak tan (tidak nyaman —() mahal ( ) dilerang oleh agama 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB ()petuges kesehatan ( )oranglain ( )Mediaelektronik () media cetak (_) Internet 6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini . ( ) Sehat ()Sakit 1 Format Penghajian PAID.7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengates! kelunan tersebut ( )Kepelayanan kesehatan —(_) didiamkan saja ( ) Obat warung (_) Alternat 8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya c, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 41. berapa usia kehamilan ibu saat ini :() 1-3 bulan (13-6 bulan (6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester Ill) ()<9kg ( ) 912 kg ()> 12g 3, Berapa kall ibu makan setiap hari () 3 kali makanan pokok + selingan ( ) <3 kali dan tanpa selingan (_) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4, Apakah ibu memeriksakan kehamilan sact ini: ( ) Ya ( ) Tidak 5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan ()Bidan—()Dokter (_ ) dokter spesialan KandunganiDSOG) (_)dukun terlatih () lain-iain, sebutkan Berapa kali bu memeriksakan kehamilan () 1 ali ()2 kali ()3kall ( )4kali () 4 kal 7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan ( )iauh ()Takut —(}tidaktahu (malas) mahal 8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan (1a ( ) Tidak 9. Bila Ya, berapa kali bu mendapat imunisasi TT () 1 kal ()2 kali 10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ()dauh () Takut (tidak tahu ()males — () mahal 11 Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini () Sehat () Sakit 12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya. D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS ‘| Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan () Bidan ( ) Dokter (__) Dokter spesialis /2S0G () Dukunterlatin. —(_-) Lain-lain, sebutkan 2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : ( ) Ya () Tidak 3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan () Kebersihan dil “(_) Perawatan payudara () cara memandikan bayi(_) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat 4, Bagaimana Kondisi bu nifas (Bufas) saat ini: ( ) Sehat () Sakit 5, Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa kelunannya/diagnosis medisnya E, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI: ( ) Ya (Tidak 2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan () perawatan payudara ()manfaat AS! (_) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah member Kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan (Ya () Tidak Foxmat Pengkajian PRMD4, Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusit: (_ ) <4 bulan ( )4bulan (6 bulan 5. Sampal usia berapa anak diberi AS! ()6 bulan () 6-12 bulan (12-48 bulan (18-24 bulan 6. Keluhan ibulDiagnosis meais terkait dengan masalah menyusui (jka ada) F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan N=normal T=Tidak Normal —H. Garis Hijau M= Garis Merah = Garis Kuning (O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau) t Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita: ( )Ya ( ) Tidak 2. Bila tidak, apa alasannya :( ) Jauh ( )Malas ( ) repot (_ ) tidak tahu 3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanen selingan di antara waktu makan (Ya (_ ) kadang-kadang ( ) Tidak 4. Bagaimana kondisi Bata saat ini: ( )Sehat —(_) Sekit 6. Bila ballta sakit, apa yang dikeluhkan/ciagnosis medianya 6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap koncisi Balita yang sakit Umur | BB Jenis Imunisasi Ket, T[2[3]4]s/6|7[s [9] 10) i) 2 | cm | BL I ts 1.806 2 DPT’ «3. OPT2.» 4 OPTS 5 POLIO & POLIO? 7. POs. POLIO 8 caMPak ‘0. HEPATITIS 1 1i, HEPATINS 2-12, HEPATIMS 3 ( JTL=Tidaklengkap ——(_)BL= Belum lengkap (usta belum mencukupi) ( )L= Lengkap G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (8-12 TAHUN) 1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari (1 kali (2 kali ()3 kali 2, Bagaimana kondisi gigi anak saat ini (_ ) Berlubang dan hitem (_.) Gusi bengkak dan berdarah (_ ) Sariawan ( ) Bersin dan sehat 3, Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan: ( ) Ya () Tidak 4, Apakah anak terbiasa memakal alas kaki saat bermain :( ) Ya ( ) Tidak 5. Bagaimana kondisi ank saat ini: () Sehat () Saki 6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya, 7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan, H, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) F 4. Apakeh anak remaja sekolah 2. () Ya () Tidak 2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah 3 Format Pengkajian PKMD3, Apa yang ditakukan remaja jka ada masalah 4, Bagaimana kondisi remaja saat ini: ( ) Sehat () Sakit 5, Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya |. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah 2, Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini: ( ) Sehat () Sakit 3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya. J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1. Berapa jumish lansia dalam rumah saat ini: ()4 ( )>2 2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( )jantung (_) Hipertensi ( )Asma —_(_) Diabetes 2. Perahkan melskukan pemersean gua drah dalam Sbulan eek: (Wipemah (ek 4, Bila pemah sebutkan Mberapa hasil pemeriksaannya 221 GOS , euasa gy , UbAle Gob 5. Bagaimana kondisi lansia saat ini : ( ) Sehat (6aKit 6. Bila sakit, apa yang cikeluhkan lansialtiagnosis medisnya_twlea pada (cai dy pwr (Ny-0) 7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia (Ake pelayanan kesehaten ( ) didiamken soja ( )Minum obat warung —(_) Alternatf 8.Apakah kegiatan lansia seharihari_berkerrak Sow berdog arg a.Apakah pers cbentklansia eta posyanduny sudah ae, jlskan _Sudbah odin 4 y ae (Aya, alasannya_eble pelaywan wasyaratat perfana yang, aes debt () Tidak, alasannya K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 4. Apakah dalam keluarga aca yang mengalami gangguan jiwa: ( )Ya (M Tidak 2. Bila ya, kondisinya saat ini 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamken soja () Ateratit |. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAS KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: ( Yipotong baru dicuci__(_) dicuci baru dipoting 2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak: (fertutup ()terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakak: ( Ya (.) Tidak 4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) (Sfdibaker ()diambil petugas ( )ditimbun (_) dibuang sembarangan —_(_) dibuang ke sungai Bagaimana keluarga membuang imbah WC (4 Septik tank ( ) Got () Sungai (_ ) lain-lain, sebutkan_ 6. Dari mana keluarga mengapatkan sumber air bersin (SAMI=sumber air minum) ()PAM-—Ledeng (\fSumur (Sungai (_) pompa air listrik 7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: ( ¥Ya () Tidak 4 Formet Pengkajian PKMD8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :(_)< 5 meter (_) 5-7 meter (¥j 7-<10 meter ( ) 210 meter 9, Bagaimana keadaan air rumah ()Berasa_() Berwarna (_ )Berbau ( ) Ada endapan ( V/tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwama (_)lain-lainjelaskan 10. Kebiasaan keluarga mandl : (+ )<2 kal 22 kali 11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : (u/Sendi-sendi (_ bersama-sama 12. Kebiasaan keluarga menguras bak: mandiftempat penampungan ait () seminggu 13, Bagaimana kondisi lantai WC : (_) Licin (4) Tidak licin 14, Apokahtompot penampungen ar untuk keperuan memasek dittup: (fa, ctutup (Tidak 15, Apakahsinarmalaharimasukke dalam rumah: (fa (Teak 16, Bagaimana pencahayaan di dalam rumah : (V) Terang (_) Kurang terang () Gelap 17. Bagalmana kondisi penataan rumah: (of Rapi () Berantakan 18. Bagaimana kebersihan rumah: (vf bersih ( ) Tidak bersih 19. Bagaimana kondisi lantai rumah: (_ ) licin (tidak licin, 20. Tipe mah: (-Yeemenen ( )semipemanen (Papen (grb 21. Lantei rumah :(“4semen (tana —_(_) lain-lain, sebutkan 22. Ataprumah:( )Seng ( ¥Genting ( )multioof (_) lain-lain sebutkan 23, Adakah sumber pencemaran lingkungan (Ya ( \FTidak, (- ) bila ada sebutkan 24, Adaksh pemanfaatan pekarangan rumah Wa (. ) Tidak (_ ) bil ada sebutkan, bercelob teram dygx don heal 25. Keikutsertaankeluarga dalam Asuransikesehaten: (Ya (__) Tidak 26, dika ya, apakah seluruhnya kul? (YVYa—(_) Tidok Keterangan: Jika dalam 1 rumah tanga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada: 1, Jumlah kasus penyakit 2. Sarana umun 3. Keluhan masyarakat ... 4, Masalah-masalah lain 5 Format Penghajian PRMDSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/0/2009 JI. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738 Tulungagung 66224 ‘Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id RUN, FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS, s- A.DATA DEMOGRAHL ste 1, Nama Kepala Keluarga eG : : Umur 2agama/Kepercayaan - (of Islam (_) Prolestan/Katoik ( )Hindu (_) Budha ( ) Kepercayaan 3 Pendidikan terakhir {_ ) Tidak sekolah () SDM (vf SLTP () SLTA () PT 4. Pekerjaan KK () Tan (.) PNSITNIKaryawan (Wf Wiraswastal dagang —() Buruh 5. Penghasilan rata ~ rata (bulan) KK: () 2.000.000 — Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000 DATA ANGGOTA KELUARGA. Hubungan | Umur “Status Status Kesh No | Nama | Benger | Sex | 49 | porkawinan | Penddkn ba—Toe] ar [a Le reay Svert 6A (Ga | Euin | smo & [pyle Git 46 [slam] baer [sure Keterangan Status Kesehatan® 1 Keluhanseatin ( ) Lining (/) Lumpun ( )Pushg ( )Bauk ( )Alegi (v{Capekcapek ( ) Laindaintas 2". Keluhan satu tahun erakni (/Y ering kencing —( JBatuk (_)Linusinu—(_)Nyerkepala —() Nyeriperat (CyAlegi (-) Nyor'senai (Lansing 3°. Penyakit saat ini () Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Svoke —( ) Hipertensi { )Alergi (WDMKencing manis ( ) tein-taintn 4 Penyabit satu tahun terakhir (f Hipertensi (_) Arthriis Rheumtod () DM (_) Kefang ( ) ISPA (Aer Liver (_) Nyed uly hati ( ) Laindaintaa 5. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini (}$20tahun (}.2925tahun ( )25-30tahun —( ) 30-35tahun ( } 35-40 tahun (440-45 tahun ( M/>45 tahun 2, Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi Cyya (4 Tidak 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ( )1UD () Pi (/) Suntik (_) Implant (susuk) ( )lain-lain, sebutkan 4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi ( )tidak tahu (tidak nyaman = (mahal ( ) dilarang oleh agama 5) opine PUS mendapatkan informasi tentang KB (Spetugas kesehatan ( )oranglain ( )Mediaelektronik () media cetak (_) Internet 6. _Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini seat ( ) Sakit 1 Format Pengkajian PMD7. Bila sakit, tndakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan jersebut (‘Ke pelayanan Kesehatan) eidiaman saja (4 Oba yenne/ ( ) Atematt 8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya c. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 1, berapa usia kehamilan ibu saat ini: (_) 1-3 bulan ()36 bulan () 6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester Il) ()<9k9 (912 Kg Cy? 12 Kg 3, Berapa kali ibu makan setiap hari ()3 kali makanan pokok + selingan ( ) <3kalidantanpa selingan (_ ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4, Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini: () Ya () Tidak 5. Bila Ya, cimana Ibu memeriksakan kehamilan, ()Bidan —() Dokter(_) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( }dukun terfatih (_ ) lain-lain, sebutkan 6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan (1 kali ()2 kali ()Skall ( )4kali ( )>4 kali 7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan ()jauh (/)Takut —( )tidaktahu = ()malas (_) mahal 8, Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan ()Ya ( ) Tidak 9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT (1 kal (2 kali 110.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT ()dauh (-) Takut ( )itidak tan (malas () mahal 14.Bagaimana Kondisi bu hamil saat ini () Sehat () Sekit 12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _ D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS 1, Dibantu oleh siapa ibu saat metahirkan ( )Bican ( ) Dokter (_ ) Dokter spesialis /DSOG ( )Dukunterlatih —() Lain-lain, sebutkan 2. Apakah bu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas- ( ) Ya () Tidak 3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan () Kebersihan dir () Perawatan payudara (_) cara memandikan bayi (_) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tal pusat 4, Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini: ( ) Sehat ( )Sakit 5. Bila Ibu nfas dalam kondisi sakit, apa keluhannyaldiagnosis medisnya E, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 1, Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan ( ) perawatan payudara ()manfaat AS! (_) Teknik menyusui 8, Apekah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan ()Ya ( ) Tidak 2 Format Penghajlon PRMD4, Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif: (_)<4 bulan ()4bulan ()6 bulan 5, Sampai usia berapa anak diberi ASI () 6 bulan (6-12 bulan (1248 bulan —(_) 18-24 bulan 6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkeit dengan masalah menyusui jika ada) F, BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan N=nomal T=Tkdak Normal —H, Garis Hijau © M= Garis Merah = Garis Kuning (0 = Overweight (garis kuning diatas garis hijau) 4. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila tidak, apa alasannya:( }Jauh (Malas () repot (_) tidak tanu 3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu maken ()Ya (-) kadang-kadang () Tidak 4, Bagaimana kondisi Balita saat ini: ( )Sehat — (_) Sakit 6. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya 6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit Imunisasi Balita: No. Nama Anak Umur | BB Jenis imunisasi | Ket fs ni 772]3]4]5][6|7|8|9] tot i2| | TL | BL l | L Keterangan: 1.806 2.DPT1 «3. DTZ» 4, DPT 5.POLIOt 6 POLIOZ 7. POLIOS 8 POLIOS 8. CAMPAK 0, HEPATINS 1.11. HEPATINS 2 12, HEPATITIS 3 ( )TL=Tidaklengkap —(_)BL = Belum lengkap (usia belum mencukup!) (k= Lengkap G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) 4, Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam seheri () kali ()2 kali () 3 kali 2, Bagaimana kondisi gigi anak saat ini ()Berlubang dan hitam (_.) Gusi bengkak dan berdarah () Sariawan (| ) Bersih dan sehat 3, Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya () Tidak 4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :() Ya () Tidak 5. Bagaimana kondisi anak saat ini: ( ) Sehat () Sakit 6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya, 7. Tethadap anak yang sakit dibawa berobat kemanaiciberi perawatan apa?, sebutkan, H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1, Apakah anak remaja sekolan 2 ( ) Ya ( ) Tidak 2. Kegiatan yang diakukan remaja di luar jam sekolah 3 Format Penghajian PAMD3, Apa yang dilekukan remaja jika ada masalah 4, Bagaimana kondisi remaja saat ini: ( ) Sehat ()Sakit 5. Bila sakit, apa yang dikelunkanidiagnosis medisnya |. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolan 2, Bagaimana kondisi usie dewasa saat ini: (+) Sehat () Sakit 3, Bila s2kit, apa yang dikeluhkan usia dewasaldiagnosis medisnya J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1, Berapa jumiah lansia dalam rumah saatini: ( )1 (2 (>a 2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( )jantung (_) Hipertensi ()Asma —(_-) Diabetes 3, Pemahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir: ( )pemah _(_) tidak 4, Bila pernah sebutkan berapa hasil pemeriksaannya, 5. Bagaimana kondisi lansia saat ini: ( ) Sehat () Sakit 6. Bila sakit, apa yang dkeluhkan lansia/diagnosis medisnya ae 7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia (Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( )Minum obat warung (_) Alternatif 8 Apakan kegiatan lansia sehari-hari @.Apakah perlu dlbentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ( ) ya, alasannya ( ) Tidak, alasannya , PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1 Apakah dalam keluarga ada yang mengatami gangguan wa: ( ) Ya ( Tidak 2, Bila ya, Kondisinya saat ini 3. Apa yang telah cilakukan untuk mengatasinya :( ) Ke pelayanan kesehatan (_) didiamkan saja ( ) Altematif L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuren sebelum dimasak: ( ) dipotong baru dicuci _(wfcicuci baru cipoting 2. Cara keluarga menyajkan makanan yang telah dimasak: (ftertutup ()terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakalan setelah dipaka: ( ) Ya (Tidak 4, Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tanga) (Vidibakar ( )diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan _(_) dibuang ke sungai 5. BaGaimana keluarga membuang limbah WC. (Y) Sept tank (Got (/) Sungai (_) lain-lain, sebutkan, 6. _ Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAljt=sumber air minum) ()PAM—Ledeng (+)Sumur —(_) Sungai ( 4 pompa air listrik 7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: ( ) Ya () Tidak 4 Format Pengkajtan PRMD8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank: ( }< meter ( 5-7 meter ( )7-<10 meter ( )210 meter 9. Bagaimana keadaan air rumah rasa ( ) Berwama ( )Berbau ( ) Ada endapan 3k berase, tidak berbau, dan tidak berwarna (_) lain-lain jelaskan 10, Kebiesaan kelvarga mandi: ( ) <2 kali (422 kal 11. Keiasaankalvarga menggunatanhanduk: (Vf Sendié-sendi ( bersama-sama 12, Kebiasaan keluarga menguras bak manditempat penampungan air Cys Seminggu ft minggu sekal (> seminggu 13, Bagaimana kondsi lant WC : ( ) Licin ak cin 14, Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memnasak dtutup (vf Ya, atutup () Tidak 46. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah: (4 Terang ( ) Kurang terang () Gelap 17. Bagaimana kondisi penataan rumah: (/) Rapi () Berantakan 18, Bagsimanakebrsnan mah: ¢/)bersh (Takers 419, Bagaimana kondis! lata rumah : (fen (-¥fdak fcin 20. Tipe rumah : (/Permanen (_) semi permanen (Papa (_) gribik rl Ceeiearen(]smie® ymin) Satan seommen eran gonelio 22. Atap rumah :() Seng (4Genting ( ) multioof (_) lain-lain sebutkan 23. Adakah sumber pencemaran lingkungan (Ya (A Tidak, (- ) bila ada sebutkan 24. akan pemartastanpearangan oman ee eee re ee ie stouten, maeranom fnromer dion fncdirg tong [ternat borers 25. Keikutsertaankeluarga dalam Asuransi kesehatan: (Ya (Tidak 26. Jika ya, apakah seluruhnya ikut? ( Mya ( ) Tidak Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebin dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada 1. Jumlah kasus penyakit 2. Sarana umun 3. Keluhan masyarakat 4, Masalah-masalah lain .. | Format Penghajion PAMD