Case Report Session

Stroke Non Hemoragik

Rahmi Mauliza Ayu
Pembimbing: dr. Hendra Irawan, Sp. S
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 48 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Ma. Tembesi
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 MRS : 12 Agustus 2018
DATA SUBYEKTIF (Allonamnesis 12 Agustus 2018)

 Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak bagian kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kiri
sejak ± 2 hari SMRS, keluhan dirasakan mendadak saat bangun tidur
tiba-tiba pasien merasa anggota geraknya pada bagian sebelah kiri
terasa lemah dan sulit digerakkan. Bicara pelo (+), mulut mencong (+),
sakit kepala (-), Mual (-), muntah (-), Riwayat trauma kepala (-), kejang
(-). Saat kejadian pasien dalam kondisi sadar.
 Cont..

 Gejala penyerta :-
 Faktor memperberat: -
 Faktor memperingan : -
 Cont..
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat mengalami keluhan yang sama (+)
 Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama, keluhan berupa
kelemahan anggota gerak sebelah kiri, keluhan dirasakan tidak
seberat keluhan saat ini. Pasien rutin kontrol ke dokter dan
diberikan obat rutin (pasien lupa nama obat).
 Riwayat Hipertensi (+) terkontrol
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Cont..
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

 Pasien bekerja sebagai IRT.
 OBYEKTIF
Status Present
 Kesadaran : compos mentis
 GCS :
Eye:4, Verbal: 5, Motorik: 6
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 140/ 80 mmHg
 Nadi : 80 x/i, reguler, kuat angkat
 Suhu : 36,7 oC
 Respirasi : 20x/i
 Cont..
Status Internus
Kepala :
 Mata : Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya
(+)/(+)
 Visus : ka: 6/6, ki: 6/6
 THT : Dalam batas normal
 Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-)
 Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
 Dada : Simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
benjolan (-)
 Cont..
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS V, 2 jari medial LMC sinistra
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, 2 jari medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas kiri atas ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra
 Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Cont..
 Paru
 Inspeksi : simetris, retraksi (-/-), ketinggalan
gerak (-/-)
 Palpasi : fokal fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Paru kanan sonor = paru kiri
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan whezzing (-/-), Ronkhi (-/-)
 Cont..
 Abdomen
 Inspeksi : datar, luka operasi (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa tidak
teraba, hepar lien tidak teraba
 Perkusi : tymphani di seluruh lapang
abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) N
 Alat kelamin : tidak diperiksa
 Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
 Genitalia : tidak diperiksa
 Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
 Cont..
Status Psikitus
 Cara berpikir : sulit dinilai
 Perasaan hati : sulit dinilai
 Tingkah laku: sulit dinilai
 Ingatan : sulit dinilai
 Kecerdasan : sulit dinilai
 Cont..
Status neurologikus Tanda Rangsang Meningeal: (-)
 Kepala Kaku kuduk :-
Brudzinsky 1 :-
 Nyeri tekan : (-)
Brudzinsky 2 : -|-
 Simetri : (+) Brudzinsky 3 : -|-
 Pulsasi : (-) Brudzinsky 4 :-
Laseque : >700 / >700
 Leher Kernig : >1350 / >1350
 Sikap : Normal
 Pergerakan : Normal
 Kaku kuduk : (-)
Nervus Kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Normal Normal
N II (Optikus)
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N III (Okulomotorius)
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
bentuk Bulat, isokor,  3 Bulat, isokor,  3 mm
mm
reflex cahaya +
langsung +
+
reflex cahaya tidak +
langsung
Diplopia - -
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata Normal Normal
ke bawah-dalam

Diplopia - -
 N V (Trigeminus)
Motorik
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Sensorik
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
Refleks kornea + +

N VI (Abdusen)
Pergerakan bola Normal Normal
mata (lateral)
Diplopia - -
 N VII (Fasialis)
Mengerutkan Normal Normal
dahi

Menutup mata Normal Normal

Tersenyum Sudut mulut kiri tertinggal
Bersiul
- -
Tinggi alis Simetris Simetris
Lipatan Normal Plica Nasolabial sinistra
nasolabial mendatar

Sensasi lidah Normal Normal

2/3 depan
 N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal

Detik arloji Normal Normal

Rinne test Normal Normal
Weber test Normal
Swabach test Normal Normal

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 Normal Normal
blkg
Refleks muntah - -
 N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Normal
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak ada
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Memalingkan kepala Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah Deviasi ke kanan
ketika dijulurkan
Atropi papil -
Tremor -
Disatria -
 Badan dan Anggota Gerak
Badan dan Anggota Gerak Kanan Kiri
Badan
Motorik
Respirasi Simetris Simetris
Duduk normal Normal
Bentuk kolumna vertebralis normal Normal
Pergerakan kolumna
normal Normal
vertebralis
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Reflek kulit perut atas Normal Normal
Reflek kulit perut tengah Normal Normal
Reflek kulit perut bawah Normal Normal
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan Normal Menurun
Kekuatan 5 3
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Reflek
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Hoffman-Tromner - -
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan Normal Menurun

Kekuatan 5 3
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Reflek
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinsky - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus Paha - -
Klonus Kaki - -
Tes Laseque - -
Tes Kernig - -
 F. Gerakan-gerakan Abnormal
Hasil
Gerakan-gerakan Abnormal
Pemeriksaan
Tremor -
Athetosis -
Miokloni -
Khorea -
E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Hasil Pemeriksaan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Test Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokinesis Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Rebound Phomenon Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan
G. Alat Vegetatif
Hasil
Alat Vegetatif
Pemeriksaan
Miksi Normal
Defekasi Normal
Darah Rutin
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 9,4 (4-10,0 103/mm3)
RBC 3,96 (3.5-5.5 1012/L)
HGB 12,8 (11,0-16,0 g/dl)
HCT 36,6 (35,0-50,0 %)
PLT 225 (150-300 109/L)

Elektrolit

Parameter Hasil Harga Normal

Natrium (NA) 139,16 135 – 148 mmol / L

Kalium (K) 4.11 3,5 – 5,3 mmol / L

Chorida (Cl) 100,42 98 – 110 mmol /L

Calcium (Ca) 1.20 1,19 – 1,23mmol /L

 S: Seorang Perempuan, berusia 48 tahun, dibawa oleh keluarga ke
IGD RSUD Raden Mattaher. ± 2 hari SMRS, keluhan dirasakan
mendadak saat bangun tidur tiba-tiba pasien merasa anggota
geraknya pada bagian sebelah kiri terasa lemah dan sulit digerakkan.
Bicara pelo (+), mulut mencong (+), sakit kepala (-), Mual (-),
muntah (-), Riwayat trauma kepala (-), kejang (-). Saat kejadian
pasien dalam kondisi sadar.
 O:
Kesadaran : Composmentis,
GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah: 140/ 80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20x/i
 Pemeriksaan Nervi Kranialis:
 Parese N.VII: -/+
 Parese N.XII:-/+
 Pemeriksaan darah rutin: dalam batas normal
 Pemeriksaan Kimia Darah: dalam batas normal
 Pemeriksaan Elektrolit : dalam batas normal
 Lanjutan...

 (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (10% x 100) – (3x0) – 12 = -2 (Stroke Non Hemoragik)

 Interpretasi : Skor SSS > 1 = Stroke Hemoragik
 Skor SSS < - 1 = Stroke Non Hemoragik
 A : Diagnosis Klinis :
 Hemiparesis Sinistra
 Paresis N. VII Sinistra sentral
 Paresis N.XII Sinistra
 Hipertensi grade II

 Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri Dextra

 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi grade I
P:
IVFD RL 20 gtt/I
Ranitidine inj 2 x 1 amp
Citicholin inj 2 x 500 mg
Aspilet 1x 80 gr

Mx : Pantau tanda-tanda vital dan GCS

Ex : Beri penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien,
mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat
yang cukup.
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Anatomi
 Otak  sistem karotis
(arteri karotis interna
kanan dan kiri) dan sistem
vertebral
 Sirkulus Willisi, tersusun
oleh arteri serebri media
kanan dan kiri, arteri
komunikans anterior,
arteri serebri media
posterior dan arteri
komunikans posterior
Stroke