PENJELASAN PENGISIAN FORMAT PEMANTAUAN PHBS DI SEKOLAH

1 : No. Urut
2 : Nama Puskesmas tempat pemantauan dilaksanakan
3 : Jumlah Sekolah
4 : Jumlah sekolah yang dipantau
5 : Jumlah sekolah yang siswanya selalu mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir
dan menggunakan sabun

6 : Prosentase sekolah yang siswanya selalu mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir
dan menggunakan sabun
7 : Jumlah sekolah yang siswanya mengkonsum jajanan sehat di kantin sekolah
8 : Prosentase sekolah yang siswanya mengkonsum jajanan sehat di kantin sekolah
9 : Jumlah sekolah yang memiliki jamban yang bersih dan sehat
10 : Prosentase sekolah yang memiliki jamban yang bersih dan sehat
11 : Jumlah sekolah yang melakukan kegiatan olah raga secara teratur dan terukur
12 : Prosentase sekolah yang melakukan kegiatan olah raga secara teratur dan terukur
13 : Jumlah sekolah yg melaksanakan pemberantasan jentik nyamuk secara rutin
14 : Prosentase sekolah yg melaksanakan pemberantasan jentik nyamuk secara rutin
15 : Jumlah sekolah yang bebas rokok (tidak ada yang merokok di sekolah)
16 : Prosentase sekolah yang bebas rokok (tidak ada yang merokok di sekolah)
17 : Jumlah sekolah yang melakukan penimbangan berat badan dan mengukur tinggi badan
terhadap siswanya secara rutin setiap bulan
Prosentase sekolah yang melakukan penimbangan berat badan dan mengukur tinggi
18 : badan
terhadap siswanya secara rutin setiap bulan
19 : Jumlah sekolah yang menyediakan tempat pembuangan sampah
20 : Prosentase sekolah yang menyediakan tempat pembuangan sampah
21 : Jumlah Sekolah yang sehat
22 : Prosentase Sekolah yang sehat
23 : Jumlah Sekolah yang tidak sehat
24 : Prosentase Sekolah yang tidak sehat
 PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) SEK
PUSKESMAS :
BULAN :
NO NAMA CUCI TANGANJAJANAN SEHATJAMBAN SEHAT OLAH RAGABERANTAS JENTIKTDKMEROKOK
SEKOLAH JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.SD......
HAT ( PHBS ) SEKOLAH

MENIMBANG BBBUANG SAMPAH SEHAT TDK.SEHAT

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
17 18 19 20 21 22 23 24

PUSKESMAS.......
...............
PETUGAS
PROMKES
 PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) SEKOLAH
DI KABUPATEN BUNGO
TAHUN :
NO PUSKESMAS JML. JML.SEKOLAH CUCI TANGAN JAJANAN SEHAT JAMBAN SEHAT OLAH RAGA BERANTAS JENTIK TDKMEROKOK MENIMBANG BB BUANG SAMPAH SEHAT TDK.SEHAT
SEKOLAH YG.DIPANTAU JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota .........................

......................................................
NIP