FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BA

Kabupaten : Aceh Singkil

Bulan : Januari
Tahun : 2017

Sasaran anak balita Cakupan Buku KIA Cakupan Balita sak

No Desa
Jml anak % anak
Jml Kunj anak
L P Jumlah balita punya balita punya
balita sakit
buku KIA buku KIA

1 2 3 4 4 5 6 7
1 Pulau Banyak 0 0 0 0 #DIV/0! 0
2 Singkil 0 0 0 0 #DIV/0! 0
3 Singkil Utara 0 0 0 0 #DIV/0! 0
4 Gunung Meriah 0 0 0 0 #DIV/0! 0
5 Simpang Kanan 0 0 0 0 #DIV/0! 0
6 Suro Baru 0 0 0 0 #DIV/0! 0
7 Danau Paris 0 0 0 0 #DIV/0! 0
8 Kuta Baharu 0 0 0 0 #DIV/0! 0
9 Singkohor 0 0 0 0 #DIV/0! 0
10 Kuala Baru 0 0 0 0 #DIV/0! 0
11 Pulau Banyak Barat 0 0 0 0 #DIV/0! 0
Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! 0

Cara Pengisian :

Kolom 1-2 Jelas

Kolom 3-4 Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin
Kolom 5 Diisi jumlah anak balita yang punya buku KIA. Jika tidak ada diisi tanda -
Kolom 6 Diisi persentase anak balita yang punya buku KIA yaitu :

Kolom 7 Diisi jumlah anak balita sakit yang datang ke posyandu,pustu,puskesling,polindes dan bidan
Kolom 8 Diisi jumlah anak balita sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 9 Diisi persentase anak balita sakit yang ditangani pakai MTBS yaitu :

Kolom 10 Diisi jumlah anak balita sakit yang di MTBS lalu rujuk
Kolom 11 Diisi persentase anak balita sakit yang di tangani pakai MTBS lalu rujuk yaitu :

Kolom 12 Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali
Kolom 13 Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali yaitu :

Kolom 14 Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK 2 kali/tahun
Kolom 15 Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK 2 kali/tahun yaitu :

Kolom 16 Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali lalu dirujuk
Kolom 17 Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali lalu dirujuk yaitu :

Kolom 18 - 20 Diisi jumlah anak balita yang meninggal sesuaipenyebabnya

Kolom 21 Kolomketerangan diisi dengan hal-hal penting yang tidak tercatat/tertulis pada kolom 1-20
APORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Cakupan Balita sakit di MTBS Jumlah cakupan DDTK anak balita dan prasekolah

Jml anak % anak Jml anak % anak Jml anak

Jml balita di balita dan balita dan balita dan balita dan balita dan
Jml balita sakit % Anak balita % Anak balita di
MTBS yg prasekolah prasekolah prasekolah prasekolah prasekolah
di MTBS sakit di MTBS MTBS dirujuk
dirujuk DDTK DDTK DDTK 2 DDTK 2 DDTK
kontak 1 kontak 1 kali/th kali/th dirujuk

8 9 10 11 12
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 14 15 16
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

da diisi tanda -
Kolom 5 x 100 %
Kolom 3+4

ustu,puskesling,polindes dan bidan desa.

kolom 8 x 100 %
kolom 7

TBS lalu rujuk yaitu : kolom 10 x 100 %

kolom 8
pertama kali yaitu : kolom 12 x 100 %
kolom 3 + 4

2 kali/tahun yaitu : kolom 14 x 100 %

kolom 3 + 4

tama kali lalu dirujuk

pertama kali lalu dirujuk yaitu : kolom 16 x 100 %
kolom 12

tercatat/tertulis pada kolom 1-20

an prasekolah Meninggal

% anak Keterangan
balita dan
prasekolah ISPA Diare Laki2
DDTK
dirujuk

17 18 19 20 21
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Sasaran anak balita Jumlah cakupan MTBS

Jml anak
No Desa balita punya
buku KIA Jml Kunj Jml kunj
Jml kunj
L P Jumlah anak balita MTBS
MTBS
sakit dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pulau Balai 0
2 Pulau Baguk 0
3 Teluk Nibung 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
PRASEKOLAH

Jumlah cakupan DDTK anak balita dan

Jumlah Kematian
prasekolah

Keterangan
Kunj. Jmlh Kunj Jml Kunj
Kontak 1 di DDTK 2 DDTK ISPA Diare Laki2
DDTK kali/th dirujuk

10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0