KOP SURAT

Jakarta, Mei 2018

Nomor :B/ / V / 2018
Klasifikasi : Biasa

Kepada
Yth. Kakesdam Jaya
di
Jakarta

SURAT PENGANTAR

N
ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN
O
1 2 3 4

Laporan Penderita Hepatitis “B” Satu lembar Dengan hormat

dengan Hasil HbsAg Positif disampaikan laporan
untuk mohon
dimaklumi

Jakarta, Mei 2018

Kapolkes ….

Nama Jelas
Pangkat/Golongan/NRP/NIP
Tembusan :

1. Kasi Kesprev Kesdam Jaya

2. Kasi Kes Kureh Kesdam Jaya
 Lampiran Surat Kapolkes …..
KOMANDO DAERAH MILITER JAYA/JAYAKARTA Nomor :B/ / V /2018
KESEHATAN Tanggal : Mei 2018

LAPORAN PENDERITA HEPATITIS “B” POSITIF TAHUN 2018

HASIL
NAMA PANGKAT/GOL KESATUA USIA JENIS
NO PEMERIKSAA KETERANGAN RUJUKAN KET
ANGGOTA NRP/NIP N KERJA (TAHUN) KELAMIN
N HbsAg
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CONTOH

1. Tn. Budi Praka Kodim … 40 L POSITIF Di rujuk ke Poli Peny.

Ny. Budi NRP 35 P NEGATIF Dalam RS MRM Kesdam
Anak Budi 1 3120000000000 17 L NEGATIF Jaya
Anak Budi 2 12 P NEGATIF
Anak Budi 3 7 P NEGATIF

2. Dst.

Jakarta, Mei 2018

Kapolkes …

Nama Jelas
Pangkat/Gol/NRP/NIP