SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nindes Ayu Nurfitri

Nim : 24.20.1401
Prodi : Profesi Ners

Selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”

Dengan ini menerangkan bahwa saya menitipkan pengambilan Ijazah, Serkom dan Naskah
Sumpah Kepada :

Nama : Choirin Naimah

Nim : 04.16.4300
Prodi : Keperawatan

Selanjutnya disebut ”Pihak Kedua”

Untuk memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk pengambilan Ijazah dan Naskah Sumpah
Prodi Profesi Ners serta menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilan
tersebut, dikarenakan pihak pertama sedang berada di kampung halaman, mohon kebijaksanaan
Bapak/Ibu untuk mengizinkan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau
sejenisnya, maka akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Oktober 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Choirin Naimah Nindes Ayu Nurfitri

Surat Keterangan
Saya yg bertanda tangan dibawah ini,
Nama: Nindes Ayu Nurfitri
Nim : 24.20.1401
Prodi : Profesi Ners

Menyatakan apabila terjadi kehilangan / kerusakan ijazah, transkrip nilai, dan lain-lainnya bukan
tanggung jawab STIKES Surya Global Yogyakarta.

Yogyakarta, Oktober 2021

Nindes Ayu Nurfitri

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nindes Ayu Nurfitri

Nim : 24.20.1401
Prodi : Profesi Ners

Selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”

Dengan ini menerangkan bahwa saya menitipkan pengambilan Ijazah, Serkom dan Naskah
Sumpah Kepada :

Nama : Choirin Naimah

Nim : 04.16.4300
Prodi : Keperawatan

Selanjutnya disebut ”Pihak Kedua”

Untuk memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk pengambilan Serkom Prodi Profesi Ners
serta menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilan tersebut, dikarenakan
pihak pertama sedang berada di kampung halaman, mohon kebijaksanaan Bapak/Ibu untuk
mengizinkan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya, maka akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Oktober 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Choirin Naimah Nindes Ayu Nurfitri