SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIM
Program Studi
Alamat

: dr. Vera Muharrami, M.Ked (An), Sp.An

: 097114001
: Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
: Jl. Aluminium Raya No.12 Tj. Mulia Medan

Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama

Nama
NIM
Program Studi
Alamat

: M. Alfarisyi Zamzami
: 110100145
: Pendidikan dokter FK USU Medan
: Jl. Aluminium Raya No.12 Tj. Mulia Medan

Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua

Dengan ini Pihak Pertama tanpa ada paksaan dari pihak mana pun memberi kuasa kepada
Pihak Kedua untuk melakukan pengambilan ijazah, transkrip nilai, legalisir ijazah, dan
legalisir transkrip nilai atas nama Pihak Pertama yang berada di TKP PPDS FK USU Medan.
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas kerja
sama pihak-pihak yang terkait kami sampaikan terima kasih.
Medan, 26 Februari 2014
Yang diberi kuasa

Pemberi Kuasa

M. Alfarisyi Zamzami

dr. Vera Muharrami, M.Ked(An), Sp.An

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIM
Program Studi
Alamat

: dr. Vera Muharrami, M.Ked (An), Sp.An

: 097114001
: Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
: Jl. Aluminium Raya No.12 Tj. Mulia Medan

Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama

Nama

: M. Alfarisyi Zamzami

NIM
Program Studi
Alamat

: 110100145
: Pendidikan dokter FK USU Medan
: Jl. Aluminium Raya No.12 Tj. Mulia Medan

Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua

Dengan ini Pihak Pertama tanpa ada paksaan dari pihak mana pun memberi kuasa kepada
Pihak Kedua untuk melakukan pengambilan Surat Pengembalian Tugas Belajar dan Surat
Keterangan Tanda Lulus ( SKTL ) atas nama Pihak Pertama yang berada di TKP PPDS FK
USU Medan.
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas kerja
sama pihak-pihak yang terkait kami sampaikan terima kasih.
Medan, 26 Februari 2014
Yang diberi kuasa

M. Alfarisyi Zamzami

Pemberi Kuasa

dr. Vera Muharrami, M.Ked(An), Sp.An