Lampiran: No.

012/PAN-WISUDA-V/II/2024

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

(UNU) CIREBON
Ijin Dikti Nomor : 200/E/2021, Tanggl 16 September 2011
Alamat Kampus I : Jl. Sisingamangaraja No.33 Cirebon (0231) 235900, Fax. 0231-235900

SURAT KUASA
PENGAMBILAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No Handphone :
Alamat :
Selanjutnya memberi memberikan kuasa
kepada: Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No Handphon :
Alamat :
Untuk mengurus pengambilan toga, atas nama pihak pertama di Universitas Nahdlatul
Ulama Cirebon Jl. Sisingamangaraja No. 33 – Cirebon.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon. Maret 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

…………………………… ………………………………..