PANITIA PKKMB FAKULTAS TEKNIK

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
Sekertariat : Jalan Pemuda No. 32 Cirebon 45132

Lampiran :
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Telepon/Wa :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua dari anak :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas/Prodi :
Nomor Telepon/Wa :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti kegiatan Pengenalan
Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) Fakultas Teknik UGJ Cirebon.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Cirebon,
Hormat kami

(Materai 10000)

(Nama Orang Tua/Wali)

Tembusan :
1. Arsip