LANGKAH-LANGKAH PENGAJUAN SURAT PENGGANTI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI

D3, S1, PROFESI, S2, SPESIALIS DAN S3

SESUAI DENGAN SURAT UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR : 6049/UN3.6/KU/2015 PERIHAL TEKNIS PEMBAYARAN, PENERBITAN PENGGANTI IJASAH, TRANSKRIP DAN SEWA

DOWNLOAD FORM PENGAJUAN SURAT PENGGANTI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI :

 Form di isi sesuai dengan keperluan
 Lampirkan :
1. surat keterangan kehilangan ijasah/transkrip nilai dari kantor polisi
2. Foto copy ijasah atau/dan transkrip nilai
3. Foto copy KTP

PEMBAYARAN :
 IJASAH Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)
 Transkrip Nilai Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah)
Pembayaran ditujukan ke rekening Bank BNI No : 0046215414 atas nama Rektor
Universitas Airlangga

Berkas yang berisi :

 FORM PENGAJUAN SURAT PENGGANTI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI

(Berserta lampiran)
 BUKTI TRANSFER PEMBAYARAN

DIKIRIM KE :
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Airlangga
Jl. Dharmawangsa Dalam Surabaya , 60286
Telp : 031-5034015, 031-5011744
Perihal : Permohonan Pengganti Ijasah

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. Telpon :

Mengajukan surat permohonan pengganti ijasah kepada Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Airlangga untuk dibuatkan surat keterangan pengganti ijasah atau transkrip nilai karena ijasah
atau transkrip saya telah hilang atau rusak.

Bersama ini pula saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto copy Ijasah dan/atau Transkrip Nilai
3. Foto copy KTP

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, _______________________

Hormat kami
Pemohon,

(_______________________)
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031)5914042, 5914043, 5912546,591256 Fax (031)5981841
Website : http.//www.unair.ac.id; e-mail : rektor@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah kehilanggan/rusak ijazah asli dengan data
sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Nomor Ijazah :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan atuaran yang berlaku.

Surabaya, ..................................

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6000

..................................................