SURAT PERNYATAAN

PENGURUSAN PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ansiana Rhiti
NIK : 5308034410920001
Tempat Tanggal Lahir : Bhato Bhisa, 04 Oktober 1992
Alamat Tinggal : Jln. Gatot Subroto, Kel.Mautapaga, Kec. Ende Timur
Tempat Bekerja Saat ini : Puskesmas Kota Ratu Ende
No. STR Lama : 16 10 5 2 1 16-1158066
Masa Berlaku STR Lama : 04 Oktober 2021
Alasan Terlambat Perpanjang STR : Terlambat Dalam Mengumpulkan SKP

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menerima sanksi jika terlambat dalam pengurusan STR.
2. Bersedia tidak akan mengulangi lagi keterlambatan dalam pengurusan perpanjangan STR.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 12/01/2023

Ansiana Rhiti