FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

A. INPUT

I KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN

KERJA (UKK)
a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 3
- Tidak Ada 0

b. Struktur Organisasi Pos UKK - Ada 3

- Tidak Ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

1. Ruangan
a. Pos UKK - tersendiri 3
- jadi satu dengan lain 1
- Tidak Ada 0

b. Fasilitas sanitasi - Ada 4 3

- Air Bersih - Ada 2 - 3 2
- Jamban - Ada 1 1
- Tempat sampah - Tidak Ada 0
- SPAL

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 4 Orang 3
- 3 - 4 Orang 2
- 1 - 2 Orang 1

b. Jumlah Kader Terlatih - > 3 Orang 2

- 1 - 2 Orang 1
- Tidak Ada 0

3. Peralatan
a. P3K - Kit - 1 kit untuk < 10 orang 3
( Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ) - 1 kit untuk 10 - 30 orang 2
- 1 kit untuk 30 - 50 orang 1
- Tidak Ada 0

b. Contoh APD ( Alat Pelindung Diri ) Pekerja : - Ada 2

Helmet, masker, sarung tangan, tutup kepala, dll - Tidak Ada 0

c. Buku Panduan - Ada 1

- Tidak Ada 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
d. Timbangan badan - Ada 1
- Tidak Ada 0

e. Mebelair (minimal meja kursi) - Ada 1

- Tidak Ada 0

f. Media Penyuluhan - Ada 2

- Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
a. Biaya Operasional Pos UKK - Swadaya 3
- Swadaya + Anggaran 2
Desa/ Pemerintah
- Anggaran Desa/Pemerintah 1
- Tidak ada 0

b. Biaya Kesehatan - BPJS 2

- Dana sehat 1
- Tidak Ada 0

B PROSES
1. Hari Buka Pos UKK - 6 - 7 hari / minggu 3
- 4 - 5 hari / minggu 2
- 1 - 3 hari / minggu 1
- 2 minggu sekali 0
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif - 10 - 12 kl / thn 4
- Penyuluhan kesehatan - 7 - 9 kl / thn 3
( Penyuluhan APD, Gizi, dll ) - 4 - 6 kl / thn 2
- < 4 kl / thn 1
- Tidak ada 0

b. Preventif
- Pemeriksaan kesehatan berkala - 2 kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota - 1 kegiatan 2
kelompok - Tidak ada 0

c. Pelayanan dasar kesehatan kerja - 3 kegiatan 3

- P3K ( Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) - 2 kegiatan 2
- P3P ( Pertolongan Pertama Pada Penyakit : - 1 kegiatan 1
hanya keluhan sakit ) - Tidak ada 0
- Rujukan

3. Kemitraan - Ada 2
- Tidak ada 0

4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Ada, rutin 3
- Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan - Ada, rutin 3

Pemilik Usaha - Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan dan sarana - 4 - 6 macam 3
b. Buku kasus gangguan kesehatan pekerja - 2 - 3 macam 2
c. Buku rujukan - 1 - 3 macam 1
d. Kegiatan - Tidak ada 0
e. Notulen rapat
f. Arsip

6. Diskusi rencana pemecahan masalah - 3 - 4x / tahun 3

- 2x / tahun 2
- 1x / tahun 1
- Tidak pernah 0

7. Pembinaan oleh Puskesmas & Lintas Sektor - 3 - 4x / tahun 4

- 2x / tahun 3
- 1x / tahun 2
- Tidak pernah 0

C OUTPUT
1. Persentase pekerja yang mendapat penyuluhan - 90 - 100 % pekerja 5
- 70 - 89 % pekerja 4
- 60 - 69 % pekerja 3
- 50 - 59 % pekerja 2
- 10 - 50 % pekerja 1
- < 10 % pekerja 0

2. Persentase pekerja yang diperiksa kesehatan - 90 - 100 % pekerja 5

berkala - 70 - 89 % pekerja 4
- 60 - 69 % pekerja 3
- 50 - 59 % pekerja 2
- 1 - 50 % pekerja 1
- Tidak ada 0

3. Penggunaan alat pelindung diri - 90 - 100 % pekerja 5

- 70 - 89 % pekerja 4
- 60 - 69 % pekerja 3
- 50 - 59 % pekerja 2
- 10 - 50 % pekerja 1
- < 10 % pekerja 0
4. Persentase Kunjungan Pos UKK :
a.Kunjungan sakit - 0 - 20 % pekerja 5
- 19 - 40 % pekerja 4
- 39 - 60 % pekerja 3
- 59 - 80% pekerja 2
- 81 - 90 % pekerja 1
- > 90 % pekerja 0

b. Kunjungan Konsultasi - 76 - 100% pekerja 5

- 51 - 75 % pekerja 4
- 26 - 50 % pekerja 3
- 10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1
- Tidak ada 0

5. Kesepakatan hasil rapat & tindak lanjut - Ada, lengkap 5

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
- Ada tidak lengkap 3
- Tidak ada 0

6. Cakupan sebagai peserta BPJS - 76-100% pekerja 5

- 51 - 75 % pekerja 4
- 26 - 50 % pekerja 3
- 10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1
- Tidak ada 0

7. Visualisasi data - Ada 2

- Tidak Ada 0

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
ORMAT PENGUKURAN
ANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN