EVALUASI INFORMED CONSENT, HASIL

EVALUASI, TINDAK LANJUT

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

UPT PUSKESMAS EKO HARIYANTO

DADAPKUNING NIP. 196806111992031008

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: tentang Hak dan Kewajiban pasien
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur/ langkah- 1. Tim mutu dan Koordinator pelayanan klinis menentukan informed
langkah consent jenis tindakan yang akan dilakukan evaluasi, yakni berupa
Tindakan heacting,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent,
3. Koordinator pelayanan klinis mengisi cek list kelengkapan informed
consent setiap hari,
4. Koordinator pelayanan klinis melaporkan hasil cek list kelengkapan
informed consent ke tim mutu tiap bulan,
5. Tim mutu mencatat hasil penilaian kelengkapan informed consent
6. Tim mutu melakukan analisa kelengkapan informed consent,
7. Tim mutu membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas dan tim mutu membuat rencana tindak lanjut,
9. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas melaksanakan tindak
lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil evaluasi dari tindak lanjut
yang dilakukan.
6. Diagram Alir
Tim mutu dan Koordinator pelayanan
klinis menentukan informed consent jenis
tindakan yang akan dilakukan evaluasi

Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform

consent sesuai standart yang telah ditentukan

Koordinator pelayanan klinis mengisi cek list kelengkapan informed

consent setiap hari,
Koordinator pelayanan klinis melaporkan hasil cek list kelengkapan
informed consent ke tim mutu tiap bulan,
Tim mutu mencatat hasil penilaian kelengkapan informed consent

Tim mutu melakukan analisa kelengkapan informed consent, dan

membuat laporan ke kepala puskesmas
 Kepala Puskesmas dan tim mutu membuat rencana tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis beserta petugas melaksanakan tindak

7. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
2. Rekaman Historis
Perubahan
lanjut
Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan
1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruan Pemeriksaan KIA-KB
3. Ruang Pemeriksaan TB-KUSTA
4. Ruang Pemeriksaan Gigi
5. Ruang Pemeriksaan Anak-MTBS
6. Ruang Pelayanan Imunisasi
7. Laboratorium
8. Ruang Pelayanan 24 Jam
9. Pustu
10. Ponkesdes
1. Cek list kelengkapan informed consent
2. lembar evaluasi kelengkapan informed consent
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

DAFAR TILIK

Unit :……………………………..............................................................................

Nama Petugas :……………………………...............................................................................

Tanggal Pelaksanaan :……………………………...............................................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

Apakah Tim mutu dan Koordinator pelayanan klinis
1
menentukan informed consent jenis tindakan yang akan
dilakukan evaluasi, yakni berupa Tindakan heacting,
Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
2
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan,
Apakah Koordinator pelayanan klinis mengisi cek list
3
kelengkapan informed consent setiap hari,
Apakah Koordinator pelayanan klinis melaporkan hasil cek list
4
kelengkapan informed consent ke tim mutu tiap bulan,
Apakah Tim mutu mencatat hasil penilaian kelengkapan
5
informed consent
Apakah Tim mutu melakukan analisa kelengkapan informed
6
consent,
Apakah Tim mutu membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
7
Apakah Kepala Puskesmas dan tim mutu membuat rencana
8
tindak lanjut,
 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
9
melaksanakan tindak lanjut,
Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil evaluasi
10
dari tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance Rate ( CR )

Compliance Rate : ................................%

Ket Skoring :
Ya :
Tidak :
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak
Compliance rate (CR) = x 100%

Auditor Audite

( ) ( )