Form Penyelidikan KLB Campak

Provinsi : Kalimantan Barat Kab/Kota : Sambas

Kecamatan : Pemangkat Puskesmas : Pemangkat
Desa : Penjajap Dusun/RT : 01/01

I. IDENTITAS
Nama : An. Rafa Alfariski Umur : 4 tahun Sex : Laki-Laki
Alamat : Jl. Cemara RT 01/01 Ds Penjajap Kec. Pemangkat

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1) Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam b. Batuk c. Pilek d.
Rash
2) Tanggal mulai demam : 12 Juni 2019
3) Tanggal mulai timbul rash./ruam kulit : 13 Juni 2019
4) Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya/Tidak
Jika ya, sebutkan :
a.Diare b. Sesak Nafas c. Tidak sadarkan diri d. Kejang

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1) Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : 12 Juni 2019
2) Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : Pustu Ds. Penjajap
3) Obat yang sudah diberikan : Amoxcilin dan Paracetamol

IV. RIWAYAT KONTAK

1) Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya/Tidak
Kapan tanggal kasus lain mulai mengalami demam
2) Apakah di sekolah anak ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya/Tidak
Kapan tanggal kasus lain mulai mengalami demam
3) Apakah penderita menunjukkan keadaan kekurangan gizi ? Ya/Tidak (BB/U)
Menurut WHO pada Balita atau yang mengalami kwashiorkor menggunakan LLA:
- > 13,5 cm : tidak malnutrisi
- 11,5-13,5 cm : malnutrisi sedang
- < 11,5 cm : malnutrisi berat
4) Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita ? Ya/Tidak
Berapa kali anak mendapatkan imunisasi campak/MR dan pada usia berapa imunisasi
campak terakhir diberikan : anak mendapatkan 1 kali imunisasi campak pada saat anak
berusia 9 bulan.
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
Sediaan yang diambil : Tanggal diambil serum: -
Tanggal diambil urine: -

Tanggal penyelidikan : 17 Juni 2019

Pelaksana ; Ayu Mallyya