PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Pahlawan Nomor KOP
1 Telepon : (0355) 321924, 326888
PUSKESMAS
TULUNGAGUNG

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 900/ /____.103/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUYATI DWI ASTUTI,SKM
NIP : 19700629 199102 2 001
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Besuki

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat koreksi utang tahun anggaran 2016 dengan rincian
sebagai berikut:
Jumlah Utang
No Uraian Utang Realisasi (Rp) Selisih(Rp)
(Rp)
Belanja Jasa Perawatan Pasien
1.
(Maskin)
Belanja Jasa Perawatan Pasien
2. 915.000 225.000 690.000
(JKN Non Kapitasi)
3. Belanja Makanan dan Minuman
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
4.
Daerah
Belanja Perjalanan Dinas Luar
5.
Daerah
Belanja Bahan Bakar Minyak/ Gas/
6.
Pelumas
Belanja Honorarium Pelaksana
7.
Kegiatan
8. Belanja Listrik
9. Belanja Telepon
10. Belanja Air
Jumlah Utang Belanja

Adapun selisih senilai Rp. 690.000 disebabkan karena:

1. Kesalahan pencatatan dari Rp. ....... seharusnya Rp. ...............

2. Jumlah klaim yang turun dan BPJS tidak sesuai dengan klaim yang diajukan.
Klaim yang diajukan sebesar Rp ...............
Klaim yang turun dari BPJS sebesar Rp. ................
3. Terdapat perbedaan tarif makan dan minum dalam pengakuan utang dan penyerapan.
Tarif dalam utang sebesar Rp. ..............
Tarif saat penyerapan sebesar Rp. .................
4. Kelengkapan untuk penyerapan berupa ........... tidak dapat dipenuhi sehingga tidak
diserap.
5. Lainnya: Penyerapan BBM lewat dana JKN Kapitasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI

KABUPATEN TULUNGAGUNG

MUYATI DWI ASTUTI,SKM

PENATA TK I /IIID
NIP. 19700629 199102 2 001