SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anit
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Parenggean
Tempat/Tgl Lahir : Parenggean, 01-12-2000
Selanjutnya disebut PIHAK 1 (PERTAMA)
Nama Suami : Zul Herman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Baamang Hulu 1
Tempat/Tgl Lahir : Samuda, 09-12-1983
Nama Istri : Fitriana
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Baamang Hulu 1
Tempat/Tgl Lahir : Pemalian, 25-10-1985
Selanjutnya disebut PIHAK 2 (KEDUA)

Saya PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak saya yang baru lahir dengan
jenis kelamin perempuan yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga
kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Saya PIHAK PERTAMA berjanji tidak akan mengambil kembali dan menghubungi anak itu di
kemudian hari serta tidak akan menuntut apa pun di kemudian hari.
Surat pernyataan ini saya buat dengan kondisi yang sangat sadar dan tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi 1 Sampit, 11-08-2018

Saya yang membuat pernyataan,

Materai 6000
(............)
Saksi 2 ( Anit )

(............)
Saksi 3

(............)