29/10/22 13.

33 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARJAN

Nomor Telepon : 082340716100

Tempat, Tanggal Lahir : Kalodu, 13 Maret 1977

NIK : 5204085303770004

NPK : 2771130223056

Satminkal : RA AMAR

Alamat Satminkal : JLN. LINTAS RABERAS PPN BUKIT INDAH SUMBAWA BESAR

Kota / Kabupaten : Kab. Sumbawa

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka
saya bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Sumbawa, 29 Oktober 2022  

Materai
   
Rp 10.000,-

     
     
 
MARJAN

https://padamu.siap.web.id/50221989177001#!/gbpns/status 1/1