03/11/22 08.

00 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sumat

Nomor Telepon : 085204885699

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 11 Juni 1988

NIK : 3513220106880002

NPK : 1881810046097

Satminkal : MTS.S. DARUS SHOLIHIN

Alamat Satminkal : Jl. Lumbang Dusun Pelan Kerep RT 01 RW 01

Kota / Kabupaten : Kab. Probolinggo

Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka
saya bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Probolinggo, 3 November 2022  

Materai
   
Rp 10.000,-

     
     
 
Sumat

https://padamu.siap.web.id/20571351188001#!/gbpns/status 1/1