1/9/23, 10:32 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981
http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : NURUL QOMARIYAH

Nomor Telepon : 087772617051

Tempat, Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 18 April 1983

NIK : 3528065804830004

NPK : 283118134015

Satminkal : MI HIDAYATUL MUBTADIIN II

Alamat Satminkal : Dsn. Moccol Kertagena Daya

Kota / Kabupaten : Kab. Pamekasan

Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka
saya bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Pamekasan, 9 Januari 2023

Materai
Rp 10.000,-

NURUL QOMARIYAH

https://padamu.siap.web.id/91000085103692#!/gbpns/status 1/1