KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021- DITJEN PENDIS KEMENAG RI
3812344
http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : NISA KURNIAWATI

Nomor Telepon : 089644366237

Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 22 November 1988

NIK : 3204086211880001

NPK : 0886020051011

Satminkal : MI Ash Shidiq

Alamat Satminkal : Kp. Ciganitri Rt/Rw 03/08 Ds. Lengkong Bojongsoang

Kota / Kabupaten : Kab. Bandung

Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP
maka saya bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP
tersebut kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening
tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa
pernyataan ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
dibebaskan dari segala risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan
ketidakbenaran pernyataan ini. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di
proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Bandung, 21 Oktober 2022  

Materai
   
Rp 10.000,-

     
     
 
NISA KURNIAWATI