KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini merupakan dokumen resmi yang

diterbitkan oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Direktorat Jenderal Pendidikan Kementerian
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Pendidikan
Fax. 021-34833981
http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : SHOLICHA

Nomor telepon : 0895702458223

Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON, 30 Juni 1968

NICK : 6111037006680004

NPK : 8683600156022

Satminkal : BU BABUL MU`MININ

Alamat Satminkal : JL.A.YANI TELUK BATANG

Kota/Kabupaten : Kab. Kayong Utara

Propinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka saya
sudah siap apabila sudah memiliki NPWP maka copy NPWP tersebut akan saya serahkan secepatnya kepada PT
Bank Mandiri (Persero) Tbk sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Kayong Utara, 29 Oktober 2022  

Materai
   
Rp 10.000,-

     
     
 
SHOLICHA