LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN MASALAH
FRAKTUR DISTAL FIBULA DEXTRA, COMPLETE DISPLACED FRAKTUR
DEXTRA INCOMPLETE
Di Ruang : Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 28/ Maret / 2021

No. Registrasi : 219736

Tanggal Pengkajian : 31/Maret/2021

Diagnosa Medis : Fraktur distal fibula dextra, complete displaced fraktur dextra incomplete

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin :P
Umur : 59 Tahun
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Bantul

B. KELUHAN UTAMA
1. Pasien mengatakan nyeri di ankle kaki kanan dan sendi pergelangan tangan kanan.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan terpeleset dirumah dan mengakibatkan
nyeri pada pergelangan kaki dan tangan kanannya
 2. Quantity/quality : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan mengatakan rasanya
seperti menusuk-nusuk
3. Region : lokasi nyeri berada di pergelangan kaki sebelah kanan, dan pergelangan
tangan sebelah kanan.
4. Severrity : Pasien mengeluh nyeri dengan derajat 2
5. Time : pasien mengatakan nyeri terasa apabila kakinya tersentu oleh benda yang
keras maupun tajam

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan rutin mengikuti posyandu lansia dan mendapatkan obat
hipertensi yaitu amlodipine 1x1 perhari dalam 5 mg.
3. Riwayat Operasi : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Imunisasi: Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bapaknya mempunyai riwayat hipertensi dan suaminya
mengalami stroke.

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan : Nasi, ikan, ayam, tahu dan sayur-sayuran
Frekuensi : 3 kali sehari
Habis berapa porsi : Porsi penuh
Makanan kesukaan : Ayam
BB: 59 TB: 163 IMT: 22,2

Nausea/Vomitus : Tidak ada

Minum : Pasien mengatakan setiap hari minum ± 3 liter air

 Jenis Minum : Air putih dan teh
Jumlah : ± 3 liter air

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah √ alat
Ambulasi √ 4 : tergantung total

Keterangan : Aktivitas sebagian menggunakan alat bantu tongkat kruk

3. Istirahat dan Tidur

 Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan jika merasa lelah selalu istirahat
seperti menonton TV atau hanya sekedar tiduran.
 Kebutuhan Tidur : Pasien mengatakan dalam semalam tidur ± 8 jam,
kualitas tidur nyenyak, jika siang biasanya tidur pada jam 13.00

4. Eliminasi
BAB
 Pola BAB : Pasien mengatakan biasanya dalam sehari BAB 1 kali di pagi hari
 Karakter feses : Pasien mengatakan BAB nya berwarna coklat kekuningan,
berbau dan sedikit lebih padat.
 Riwayat Perdarahan : tidak ada
 BAB terakhir: Pasien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 29/03/21 jam
09.00
 Diare : pasien tidak mengalami diare
 BAK
 Pola BAK : Pasien mengatakan dalam sehari BAK ± 5 kali
(700cc).
 Karakter Urine : Urin jernih
 Nyeri/Kesulitan : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
 Penggunaan Diuretik: tidak ada

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

 Kebersihan Tubuh : Pasien mengatakan mandi 2kali sehari pada pagi dan sore
hari.
 Kebersihan Gigi dan mulut : Pasien mengatakan rutin menggosok gigi saat
mandi dan sebelum tidur.
 Kebersihan kuku : Pasien mengatakan rutin memotong kuku 1 atau 2
minggu sekali.

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
 Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu
penting. Karena jika sakit, pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah.
 Harapan terhadap penyakit : Pasien mengatakan bahwa ia ingin segera bisa
sembuh.
 Sikap terhadap pengobatan/perawatan : pasien mengatakan mengikuti dan
patuh aturan perawat dan dokter.
2. Konsep Diri
 Harga diri : pasien mengatakan mensyukuri apa yang ada pada dirinya
 Ideal diri : pasien mengatakan dirinya biasa dan sama seperti orang-orang
pada umumnya
 Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai ibu dan istri
 Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya merupakan seorang wanita tua sama
seperti orang tua pada umumnya
  Identitas diri : pasien mengatakan dirinya merupakan perempuan yang sudah
menikah dan memiliki 4 orang anak.
3. Peran dan Hubungan Sosial
 Tinggal bersama : pasien mengatakan tinggal bersama suami dan 2 orang
anaknya
 Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik-baik saja.
 Hubungan dengan tetangga/masyarakat : pasien mengatakan hubungan dengan
tetangga dan masyarakat baik-baik saja.
 Orang yang membantu perawatan di RS : pasien mengatakan hubungannya
dengan orang yang membantu perawatan di RS baik-baik saja
 Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : pasien mengatakan
hubungan antar tetangga selama di RS baik-baik saja
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : pasien mengatakan hubungan
dengan teman sekamar baik-baik saja.
 Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien mengatakan
hubungannya dengan tenaga medis baik-baik saja.

4. Spiritual
 Jenis ibadah : Sholat
 Frekuensi beribadah : 5 kali
 Cara beribadah : sholat menghadap kiblat dengan gerakan sesuai syariat
 Hambatan dalam beribadah : pasien mengatakan saat berdiri dan sujud kaki
sebelah kanan terasa sakit
 Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : tidak ada

H. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada
nyeri tekan.

Rambut Rambut pasien bersih tidak Tidak ada

 ada ketombe

Wajah Tidak ada luka maupun Tidak ada

memar diwajah pasien

Mata Pasien tidak memiliki Tidak ada

masalah dalam penglihatan

Telinga Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada

nyeri

Hidung Simetris, tidak kotor Tidak ada

Mulut Simetris dan tidak ada luka Tidak ada

Gigi Terpasang gigi palsu Tidak ada

permanen
Lidah Tampak bersih dan tidak ada Tidak ada
edema pada lidah
Tenggorokan Tidak ada gangguan Tidak ada
menelan

Leher Tidak ada pembesaran tiroid Tidak ada

Dada Dada tampak simetris, tidak Tidak ada

ada pembengkakan pada
bagian dada, tidak terdapat
luka
Respirasi Tidak terpasang O2, tidak Tidak ada
tampak sesak napas

Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat, Tidak ada

P : iktus kordis tidak kuat
angkat pada ICS IV linea
medio Clavikula sinistra,
tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan atas
: ICS II Linea Para Sternalis
A : Bunyi jantung I : Lup,
bunyi jantung II : Dup, tidak
ada bunyi jantung tambahan
Abdomen I : Tampak Simetris, tidak Tidak ada
terdapat pembesaran pada
Abdomen,
A : Bising usus 10x /menit
P : Teraba tidak adanya
 pembekngkakan, tidak
terdapat nyeri tekan pada
daerah Abdomen
P : Timpani
- Punggung
Tidak tampak adanya
kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba
adanya pembengkakan,
dan tidak ada perlukaan.

- Pinggang
Tidak terdapat luka pada
pinggang,

Genetalia Inspeksi : Genetalia pasien Tidak bisa BAK di toilet,

bersih, tidak tedapat pasien terpasang kateter
kelainan pada genetalia
pasien, dan pasien terpasang
kateter
Anus & rectum Tidak ada masalah Tidak ada

Integumen Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada

tampak kemerahan

Ekstremitas Kekuatan otot atas: kanan 4, Terdapat hambatan pada

kiri 5. Bawah: kanan 3, kiri ekstremitas bawah dextra
5.
4 5
3 5

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi

pemeriksaan hasil
28/03/2 1 Hemoglobin 12.0 g/dL 12.0-16,0 Normal
1 Leukosit 8,830 mcL 3.600-11.000 Normal
Hematokrit 36 % 35.0-47.0 Normal
Eritrosit 3.93 juta/mcL 3.8-5.2 Normal
Trombosit 354.000 mcL 150.000- Normal
400.000

MCV 92 fL 80-100 Normal

MCH 31 pg 26.0-34.0 Normal
 MCHC 33 g/dL 32.0-36.0 Normal
Laju endap 19 mm/jam < 20 Normal
darah

Eosinofil 0% 2-4 Rendah

Basofil 0% 0-1 Normal
Neutrofil 1% 3-5 Rendah
Batang
Neutrofil 68% 50-70 Normal
segmen
Limfosit 27% 25-40 Normal
Monosit 4% 2-8 Normal

Natrium 145.14 mmol/L 135.0-147.0 Normal

Kalium 4.22 mmol/L 3.5-5.5 Normal
Klorida 103.85 mmol/L 95.0-105.0 Normal
GDS 107 Mg/dL < 200 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 01/04/21 Foto ankle joint dextra AP Hasil:
dan Lateral view - Dalam balutan gips
semisirkulair/backslap
- Trabekulasi tulang sedikit
menurun
- Tampak diskontinuitas pada
meleolus medialis os tibias
dextra. Diskontiunitas pada
moleolus lateralis tiba os fibula
dextra dalam fiksasi interna
berupa plate dan screw
- Spur pada calcaneal

Kesan:
- Fraktur meleolus lateralis os
fibula dextra dalam fiksasi
interna
- Fraktur meleolus medialis os
tibia dextra
3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
28/03/21 1 Cefazoline 2gr 2x1 dalam IV Infeksi bakteri Gram
500mg positif dan negative
29/03/21 dengan dosis dibagi
menjadi dosis
30/03/21 dewasa dan anak
2 Ketorolac 3x1 dalam IV Untuk mengatasi
31/03/21 30mg rasa sakit atau nyeri
sedang hingga berat
01/04/21 serta peradangan
3 Ranitidin 2x1 dalam IV Untuk infeksi H.
50mg Pylori, tukak
lambung dan
duodenal, dyspepsia.
4 Hypobhac 2x1 dalam IV Infeksi kulit dan
200mg struktur kulit
(larutan
NACL 0,9%
dalam
100cc)
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 31/03/21  Pasien mengatakan nyeri di ankle  Pasien terlihat menahan nyeri
07.00 kaki kanan dan sendi pergelanagn  Skala nyeri 2
tangan kanan.  KU sedang
p : Pasien mengatakan terpeleset  TTV :
dirumah dan mengakibatkan nyeri TD : 144/85 mmHg
pada pergelangan kaki dan tangan N : 67 x/ menit
kanannya S : 36oc
Q : Pasien mengatakan nyeri hilang RR : 21 x/menit
timbul dan mengatakan rasanya
seperti menusuk-nusuk
R : lokasi nyeri berada di
pergelangan kaki sebelah kanan, dan
pergelangan tangan sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri dengan
derajat 2
T : pasien mengatakan nyeri terasa
apabila kakinya tersentu oleh benda
yang keras maupun tajam

2 31/03/21  Pasien mengatakan adanya  Pasien tampak menggunakan

keterbatasan saat melakukan tongkat kruk
sesuatu
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 31/03/21 DS: Nyeri akut Agen cedera
07.00  Pasien mengatakan nyeri di fisik
ankle kaki kanan dan sendi
pergelanagn tangan kanan.
p : Pasien mengatakan terpeleset
dirumah dan mengakibatkan nyeri
pada pergelangan kaki dan tangan
kanannya
Q : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul dan mengatakan rasanya
seperti menusuk-nusuk
R : lokasi nyeri berada di
pergelangan kaki sebelah kanan, dan
pergelangan tangan sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri dengan
derajat 2
T : pasien mengatakan nyeri terasa
apabila kakinya tersentu oleh benda
yang keras maupun tajam

DO:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 144/85 mmHg
N : 67 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 31/03/21 DS:
07.00  Pasien mengatakan adanya Hambatan
keterbatasan saat melakukan mobilitas fisik Nyeri
sesuatu

DO:
 Pasien tampak menggunakan
tongkat kruk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 31/03/21 Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
07.00 ditandai dengan
DS:
 Pasien mengatakan nyeri di ankle kaki kanan
dan sendi pergelanagn tangan kanan. 1
p : Pasien mengatakan terpeleset dirumah dan
mengakibatkan nyeri pada pergelangan kaki dan
tangan kanannya
Q : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan
mengatakan rasanya seperti menusuk-nusuk
R : lokasi nyeri berada di pergelangan kaki sebelah
kanan, dan pergelangan tangan sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri dengan derajat 2
T : pasien mengatakan nyeri terasa apabila kakinya
tersentu oleh benda yang keras maupun tajam

DO:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 144/85 mmHg
N : 67 x/ menit 2
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 31/03/21 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

07.00 nyeri ditandai dengan
DS:
 Pasien mengatakan adanya keterbatasan saat
melakukan sesuatu

DO:
Pasien tampak menggunakan tongkat kruk
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 31/03/21 Nyeri akut berhubungan Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
07.00 dengan Agen cedera fisik
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan O :Lakukan pengkajian nyeri
DS: selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat komprehensif yang meliputi lokasi,
 Pasien mengatakan berkurang dengan criteria hasil : karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
nyeri di ankle kaki - 160502 mengenali kapan nyeri terjadi (4 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
kanan dan sendi ke-1) dan factor pencetus.
pergelanagn tangan - 160504 menggunakan tindakan N : Berikan klien penurun nyeri yang
kanan. pengurangan nyeri tanpa analgesic (4 optimal dengan peresepan analgesic
p : Pasien mengatakan ke1) E : Ajarkan penggunaan teknik non
terpeleset dirumah dan - 160505 menggunakan analgesic yang farmakologi
mengakibatkan nyeri pada direkomendasikan (4 ke1) C : Beritahu dokter jika tindakan tidak
pergelangan kaki dan - 160511 melaporkan nyeri yang terkontrol berhasil atau jika keluhan pasien saat
tangan kanannya ini berubah signifikan dari pengalaman
Q : Pasien mengatakan nyeri sebelumnya.
nyeri hilang timbul dan
mengatakan rasanya
seperti menusuk-nusuk
R : lokasi nyeri berada di
pergelangan kaki sebelah
kanan, dan pergelangan
tangan sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri
dengan derajat 2
T : pasien mengatakan
nyeri terasa apabila
kakinya tersentu oleh
benda yang keras maupun
 tajam

DO:
 Pasien terlihat
menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 144/85 mmHg
N : 67 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 31/03/21 Hambatan mobilitas fisik Tingkat nyeri (2102) Terapi Aktivitas (4310)
berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan O : Instruksikan pasien dan keluarga untuk
DS: selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri melaksanakan aktivitas yang diinginkan
 Pasien mengatakan dapat berkurang dengan criteria hasil : maupun yang telah diresepkan
adanya keterbatasan - 210201 nyeri yang dilaporkan (3 ke-5) N : Bantu dengan aktivitas fisik secara
saat melakukan - 2102204 panjangnya episot nyeri (3 ke- teratur, sesuai dengan kebutuhan
sesuatu 5) E : Sarankan merode- metode untuk
- 210206 ekspresi nyeri wajah (3 ke-5) meningkatkan aktivitas fisik yang tepat
DO: (ROM)
Pasien tampak C : berkolaborasi dengan ahli terapi fisik
menggunakan tongkat dalam perencanaan dan pemantauan
program aktivitas, jika memang
diperlukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Nyeri akut 31/03/21 Evaluasi, jam 13.00

berhubungan 07.00  Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
dengan Agen meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
cedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus.
 Memberikan klien penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic ketorolac 30mg
10.00  Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
11.15 (rileksasi, terapi musik)
 Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
S:
 pasien mengatakan masih
merasakan nyeri
 pasien mengatakan skala nyeri 2
p : Pasien mengatakan terpeleset dirumah
dan mengakibatkan nyeri pada pergelangan
kaki dan tangan kanannya
Q : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
dan mengatakan rasanya seperti menusuk-
nusuk
R : lokasi nyeri berada di pergelangan kaki
sebelah kanan, dan pergelangan tangan
sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri dengan derajat 2
T : pasien mengatakan nyeri terasa apabila
kakinya tersentu oleh benda yang keras
maupun tajam

O:
 TTV: (TD: 100/81, N: 78, S: 36,
RR: 20, SPO2: 98)
 Pasien terlihat masih menahan
nyeri
 Pasien tampak menggeser kakinya
jika ingin disentuh
A : Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi

2 Hambatan 31/03/21  Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk S:

mobilitas fisik 08.00 melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun  Pasien mengatakan masih
berhubungan yang telah diresepkan menggunakan alat bantu tongkat
dengan nyeri  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur, kruk atau dibantu oleh orang lain
sesuai dengan kebutuhan untuk melakukan aktivitas
09.45  Menyarankan merode- metode untuk O:
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat (ROM)  TTV: (TD: 138/89, N: 73 , S: 36,
11.40  Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik RR: 20, SPO2: 98)
dalam perencanaan dan pemantauan program  Pasien terlihat masih dibantu oleh
aktivitas, jika memang diperlukan keluarga
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Nyeri akut 01/04/21 Evaluasi, jam 15.00

berhubungan 12.15  Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
dengan Agen meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
cedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus.
 Memberikan klien penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic ketorolac 30mg
13.00  Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(rileksasi, terapi musik)
15.15  Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
S:
 pasien mengatakan masih
merasakan nyeri
 pasien mengatakan skala nyeri 2
p : Pasien mengatakan terpeleset dirumah
dan mengakibatkan nyeri pada pergelangan
kaki dan tangan kanannya
Q : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
dan mengatakan rasanya seperti menusuk-
nusuk
R : lokasi nyeri berada di pergelangan kaki
sebelah kanan, dan pergelangan tangan
sebelah kanan.
S : Pasien mengeluh nyeri dengan derajat 2
T : pasien mengatakan nyeri terasa apabila
kakinya tersentu oleh benda yang keras
maupun tajam

O:
 TTV: (TD: 113/78, N: 78, S: 36,
RR: 20, SPO2: 97)
 Pasien terlihat masih menahan
nyeri
 Pasien tampak menggeser kakinya
jika ingin disentuh
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor nyeri
  Skala nyeri
 Edukasi pasien untuk
meminimalisir rasa nyeri

2 Hambatan 01/04/21  Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk S:

mobilitas fisik 13.00 melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun  Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan yang telah diresepkan menggerakkan kakinya sedikit
dengan nyeri  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur, demi sedikit namun tetap masih
sesuai dengan kebutuhan menggunakan alat bantu tongkat
14.45  Menyarankan merode- metode untuk kruk atau dibantu oleh orang lain
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat (ROM) untuk melakukan aktivitas lebih
15.40  Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik O:
dalam perencanaan dan pemantauan program  TTV: (TD: 129/83, N: 64 , S: 36,
aktivitas, jika memang diperlukan RR: 20, SPO2: 98)
 Pasien terlihat masih dibantu oleh
keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Edukasi pasien untuk melakukan
ROM
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Nyeri akut 02/04/21 Evaluasi, jam 16.00

berhubungan 14.00  Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
dengan Agen meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
cedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus.
 Memberikan klien penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic ketorolac 30mg
13.00  Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(rileksasi, terapi musik)
15.15  Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
S:
 pasien mengatakan sudah tidak
merasakan nyeri
p : Pasien mengatakan terpeleset dirumah
dan mengakibatkan nyeri pada pergelangan
kaki dan tangan kanannya
Q : Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan nyeri
R : lokasi nyeri berada di pergelangan kaki
sebelah kanan, dan pergelangan tangan
sebelah kanan sudah tidak terasa
S : skala nyeri 0
T : pasien mengatakan nyeri sudah tidak
merasakan nyeri

O:
 TTV: (TD: 118/80, N: 80, S: 36,
RR: 20, SPO2: 98)
 Pasien sudah tidak menunjukkan
adanya nyeri
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 Hambatan 02/04/21  Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk S:
mobilitas fisik 12.40 melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun  Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan yang telah diresepkan berjalan sendiri walau masih pelan-
dengan nyeri  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur, pelan
sesuai dengan kebutuhan O:
15.00  Menyarankan merode- metode untuk  TTV: (TD: 120/76, N: 80 , S: 36,
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat (ROM) RR: 21, SPO2: 98)
15.30  Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik  Pasien sudah tidak terlihat
dalam perencanaan dan pemantauan program menggunakan alat bantu saat
aktivitas, jika memang diperlukan berjalan
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan