LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

OLEH
I GEDE EKA ADIPTA
15.901.1082
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA PPNI BALI
2015

A Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan
lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir.
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan membrane keluar
dari uterus dan melalui jalan lahir. Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya
bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan
lahir. Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
a. Kala I (kala pembukaan) :
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat
(frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I
persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif :
1). Fase laten
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
2). Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga
pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-
rata 1 cm/jam (nuipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara). Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
b. Kala II :
 Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II
juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam
pada primi dan 1 jam pada multi.
c. Kala III :
Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta dan selaput ketuban, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d. Kala IV :
Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam setelah postpartum.

2. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain :
a. Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga timbul his.
b. Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Hal tersebut menimbulkan kontraksi
otot-otot rahim.
c. Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh
karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian
pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-
otot rahim makin rentan.
d. Teori prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua atau placenta, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2
dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar
prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu
hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
3. Tanda-tanda persalinan
a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
b. Perineum menonjol (perjol)
c. Vulva vagina membuka (vulka)
d. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)
e. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
f. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
g. Kepala telah turun didasar panggul
h. Ibu kemungkinan ingin buang air besar

4. Faktor-faktor esensial dalam persalinan

Ada lima faktor yang mempengaruhi proses persalinan (5P) : passenger, passegeway
(jalan lahir), power, posisi ibu, dan respon psikologis.
a. Passenger
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat dari beberapa faktor yang
saling berhubungan, yaitu : ukuran kepala janin, presentasi janin, perbandingan panjang
axis antara ibu dengan janin, postur janin, dan posisi janin.
b. Passageway
Jalan lahir terdiri atas tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis, dan intoritu.
Otot-otot pada lantai pelvis memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan janin,
sedangkan pelvis ibu berperan penting saat proses persalinan.
c. Power
Kontraksi volunteer dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk mendorong janin
dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus disebut tenaga primer, sebagai
tanda bahwa persalinan dimulai. Pada saat terjadi kontraksi involunter yang perlu
diperhatikan adalah frekuensi kontraksi, lamanya kontraksi, dan intensitas kontraksi
tersebut.
d. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan. Posisi
tersebut adalah : berdiri, berjalan, duduk, dan berjongkok. Posisi-posisi tersebut dapat
mempercepat turunnya janin, menurunkan tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan
tekanan pada pembuluh darah (vena cava ascending dan vena cava descending) di tulang
belakang.
e. Psikology
Kondisi ibu dan prilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe dukungan yang
dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji antara lain : Interaksi verbal, bahasa tubuh,
kemampuan persepsi, dan tingkat ketidaknyamanan.
 5. Pathway
Usia kehamilan 37 – 42 minggu

Progesteron Oxytocin Pertumbuhan Placenta, ketuban, darah perifer

janin

Relaksasi otot rahim Produksi prostaglandin

Janin membesar

Dinding rahim meregang Kontraksi myometrium

Elastisitas otot dinding rahim

Kontraksi otot rahim (HIS)

Tanda-tanda persalinan :
a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan
meneran/doran)

Kala I
b. Perineum menonjol (perjol) Kala II Kala III Kala IV
c. Vulva vagina membuka (vulka)
d. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)
Reflek Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
e. Meningkatnya pengeluaran darah dan Pelebaran vulva 2 jam setelah persalinan
mengedan f. lendir Tekanan fundus
g. Kepala telah turun didasar panggul
h.
Tekanan otot dasar panggul Ibu kemungkinan ingin buang air besar uteri
Episiotomi Luka robekan Energi terkuras
Pembukaan 1-10 Placenta lahir
Bayi lahir Resiko infeksi Keletihan
Merangsang saraf nyeri
Disertai darah > 500cc
Perubahan peran ibu
Nyeri perut bagian bawah Px cemas & gelisah
Resiko perdarahan
Gangguan proses keluarga
Nyeri akut Ansietas
Resiko kekurangan
volume cairan
6. Mekanisme persalinan
Pada posisi presentasi vertex (posisi normal) mekanisme persalinan terdiri dari tujuh
gerakan utama (the seven cardinal) yaitu :
a. Engagement : saat kepala janin masuk ke rongga pelvis
b. Descent : kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis.
c. Fleksi : pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks, dinding pelvis,
atau lantai pelvis, terjadilah fleksi secara normal dan dagu semakin mendekat/bersetuhan
dengan dada janin.
d. Rotasi internal : dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila bagian presentasi
mencapai rongga pelvis bagian bawah.
e. Ekstensi : saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior perineum. Bagian
occiput lewat di bawah simphisis pubis dulu, kemudian kepala terekstensi : pertama
occuput, kemudian wajah dan diakhirnya dagu.
f. Restitusi dan rotasi eksternal setelah melahirkan kepala, kemudian dilakukan rotasi
singkat untuk menyesuaikan dengan rotasi janin yang masih ada di dalam rongga pelvis.
Rotasi eksternal terjadi pada saat bahu turun dan dilakukan maneuver yang sama seperti
pada saat melahirkan kepala.
g. Ekspulasi : setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan tubuh bayi dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral searah simphisis pubis. Bayi
dilahirkan dengan sempurna. Ini adalah akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan
catat waktu yang diperlukan untuk proses ini.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data.
1) Biodata
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu dengan yang
lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak.
Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui
bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada persalinan fisiologis biodata
didapatkan; umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda
(kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his
yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air
kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
3) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 37 –42 minggu
disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya pengeluaran darah campur lendir. Kadang
ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin,
pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, keturunan hamil kembar pada
klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada
klien, sehingga memperberat persalinannya.
6) Riwayat Obstetri
a) Riwayat haid
Ditemukan amenorhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu.
b) Riwayat kebidanan
Adanya gerakan janin, rasa pusing, mual muntah, dan lain-lain. Pada primigravida
persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm /jam, sehingga pada
multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
7) Riwayat psikososial spiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi. Pada
trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, pasif dan
introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,
ketakutan akan kelahiran bayinya, distress keluarga karena adanya perasaan sekarat
selama persalinan berlangsung.
8) Pola Kebutuhan sehari-hari
a) Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun.
b) Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang, miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak, klien sulit tidur terutama kala I – IV.
c) Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan,
tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada
kala I apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam PAP serta ketuban pecah,
klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala
II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri .
d) Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
e) Personal hygiene
Kebersihan tubuh senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar
dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi.
f) Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sex
yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
9) Pemeriksaan
a) Pemeriksaan umum meliputi:
 Tinggi badan dan berat badan
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan
pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul
yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan
berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
  Tekanan darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
 Suhu badan nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan antara 36 0-370 C, bila suhu
lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan
suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi
biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah
pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin
/ bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena
membesarnya perut, pernafasan normal antara 80 – 100x/menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak
mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada
polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
2) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila
mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
3) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat
striae gravidarum.
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan, letak
kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
kuat.
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ, frekuensi antara 140 – 160 x/menit.
4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran
mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya
 kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
5) Ekstremitas
Pemeriksaan oedema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena pre eklamsia atau karena penyakit jantung / ginjal. Ada varises pada ekstremitas
bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena
abdomen.

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi hemoglobin, faktor Rh, jenis penentuan, waktu pembekuan,
hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

2. Diagnosa Keperawatan.
a. Kala I
1) Ansietas
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri
5) Gangguan eliminasi urine :
a) Penurunan asupan cairan
b) Tirah baring
c) Kurang privasi
6) Risiko cidera
7) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-pervusi

b. Kala II
1) Risiko cedera
2) Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan cutra tubuh
3) Ketidakefektifan koping berhubungan dengan gangguan dalam pola melepaskan
ketegangan
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
5) Ansietas
c. Kala III.
1) Ketidak efektifan koping berhubungan dengan gangguan dalam pola melepaskan
ketegangan
2) Ansietas
3) Risiko kekurangan volume cairan berubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif

d. Kala IV
1) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik
2) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3) Risiko cedera
4) Gangguan proses keluarga berhubungan dengan pergeseran peran keluarga
5) Ketidakefektifan pemberian ASI

3. Perencanaan Keperawatan
Kala I
Tujuan perencanaan pada kala I adalah sebagai berikut :
a. Kemajuan persalinan berlangsung dengan normal
b. Ekspresi ibu puas terhadap dukungan yang diberikan
c. Kooperatif selama persalinan
d. Status hidrasi adekuat
e. Tidak terjadi distensi kandung kemih
f. Menciptakan perasaan aman dan nyaman

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Perawatan umum.
a. Keamanan dan kenyamanan jaga tempat tidur agar tetap kering, perawatan mulut,
serta keluhan nyeri punggung dapat diredakan dengan mengurut secara perlahan tapi
kuat dari dasar tulang belakang.
b. Aktivitas: anjurkan ibu untuk berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin atau kamar tidur.
c. Cairan: anjurkan ibu minum sedikit tetapi sering.
d. Miksi keluaran urine harus dicatat.
e. Makanan: anjurkan ibu untuk makan.

2. Pencegahan dan peredaan nyeri serta keletihan

 a. Menentukan saat peredaan nyeri, intensitas nyeri biasanya dihubungkan dengan
tingkat dilatasi serviks.
b. Relaksasi diajarkan dan dianjurkan sejak awal persalinan.
c. Pemberian sedatif dan hipnotik.
d. Pemberian analgesik narkotik dan penenang.
e. Analgesik inflamasi.

3. Pengkajian kemajuan persalinan

a. Kontraksi
b. Palpasi abdomen
c. Pemeriksaan vagina
d. Pemeriksaan rektal
4. Mengamati kondisi janin
a. Denyut jantung janin(DJJ)
b. Cairan amnion
5. Mengamati kondisi ibu

Kala II
Tujuan dari perencanaan keperawatan pada kala II adalah sebagai berikut :
1. Partisipasi aktif ibu selama proses persalinan
2. Tidak ada cedera selama persalinan
3. Rasa aman dan nyaman terpenuhi

Intervensi keperawatan yang diberikan pada ibu kala II adalah sebagai berikut :
1. Bantu ibu dalam posisi yang menyenangkan
2. Kontrol TTV
3. Kontrol DJJ
4. Kontrol cairan
5. Kontrol miksi
6. Pengurangan rasa nyeri
7. Kemajuan persalinan
8. Relaksasi
9. Tindakan pertolongan persalinan dengan teknik aseptik

Kala III
Tujuan perencanaan yang dilakukan pada klien kala III adalah agar tercapai hal-hal berikut
ini:
1. Plasenta lahir normal
2. Perdarahan kurang dari 500 cc
3. Kontraksi kuat
4. Koping (penyesuaian) keluarga terhadap ibu efektif
Intervensi keperawatan yang dilakukan terhadap rencana di atas adalah sebagai berikut :
1. Kontrol TTV
2. Tanda pelepasan plasenta
3. Mengeluarkan plasenta dengan teknik yang benar
4. Pemeriksaan plasenta dan selaput amnion
5. Kontrol perdarahan
6. Perawatan perineum
7. Kebersihan personal
8. Pertahankan privasi ibu
9. Kebutuhan cairan dipenuhi
10. Bonding attachment

Kala IV
Tujuan perencanaan keperawatan pada kala IV adalah sebagai berikut :
1. Perdarahan lokia normal
2. Keseimbangan cairan dan nutrisi
3. Kebersihan personal
4. Eliminasi normal
5. Istirahat dan tidur terpenuhi
6. Bonding attachment terpenuhi
7. Mengungkapkan rasa nyaman

Intervensi keperawatan yang dilakukan terhadap rencana di atas adalah sebagai berikut :
1. Kontrol kontraksi uterus
2. Kontrol tanda-tanda vital
3. Berikan cairan dan nutrisi
4. Bantu higiene ibu
5. Istirahatkan ibu
6. Mencegah distensi kandung kemih
7. Pertahankan keamanan dan kenyamanan
8. Memenuhi kebutuhan bonding attachment
9. Informasikan tanda-tanda bahaya pada ibu

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang sudah direncanakan.

5. Evaluasi Keperawatan
Persalinan berjalan dengan baik tanpa komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.

Nugroho, T. (2011). Asuhan keperawatan maternitas, anak, bedah, dan penyakit dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika.

STIKes, W. (2015). Buku Panduan Keterampilan Klinik Program Studi Ners (Profesi).
Denpasar: STIKes Wira Medika PPNI Bali.

Supanik, & Santoso. (2002). Laporan hasil praktek klinik keperawatan maternitas di ruang
bersalin RSUD Tambak Rejo. Surabaya.