ANAMNESIS SISTEM
Keadaan umum : Lemah
Jantung dan Pembuluh Darah:
● Nyeri dada/sesak saat aktivitas/sesak
saat berbaring : tidak ada
● Luka pada kaki/tungkai : tidak ada
● Luka di punggung : tidak ada
● Bengkak pada kaki : tidak ada
Saluran Pernapasan :
● Sesak/batuk : ada
● Demam : ada
Saluran Pencernaan:
• Nafsu makan menurun : ada
• Mual : ada, Muntah : tidak ada
• Gangguan menelan/mengunyah : ada
• Sakit perut/perut kembung : ada
• Mencret/BAB seperti petis/ BAB darah : ada
Saluran Kemih
• Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin) →
tidak ada
• Nyeri waktu berkemih → tidak ada
• Pancaran air kemih berkurang → tidak ada
• Air kemih keruh → tidak ada
• Bangun malam untuk berkemih → tidak ada
 ANAMNESIS SISTEM (2)
Sistem Hematopoiesis
● Mudah timbul lebam di kulit/ bila luka,
perdarahan lambat berhenti/ kelenjar getah
bening bengkak : tidak ada
Sistem Muskuloskeletal
● Kekakuan sendi : tidak ada
● Bengkak sendi / nyeri daerah panggul : tidak
ada
Kesehatan jiwa
● Sering lupa/ kelakuan aneh/ mengembara :
tidak dapat dievaluasi
● Murung / sering menangis : tidak dapat
dievaluasi
Sistem Endokrin
• Benjolan di leher/gemetar/lebih suka udara
dingin/banyak keringat/ lekas Lelah/ BB turun/
operasi gondok/rasa haus bertambah/ mudah
mengantuk/tidak tahan dingin : tidak ada
• Sering lupa/sulit konsentrasi/lambat berpikir :
terkadang
• Mudah tersinggung dan marah : tidak ada
Sistem Saraf
• Penurunan kesadaran → ada
• Pusing/sakit kepala / gangguan penglihatan/
gangguan pendengaran/ rasa tebal anggota badan :
ada
• Kelemahan anggota tubuh/ kesulitan tidur/
lumpuh /kejang : ada
 Anamnesis

• Riwayat Nutrisi / Status Gizi

• Sebelum sakit, menurut keluarga pasien memiliki berat badan sekitar
65-70 kg (cenderung gemuk). kemudian setelah sakit pada bulan
Desember 2021, pasien mengalami penurunan berat badan menjadi
kurang lebih 50 kg (cenderung kurus). Pasien terkadang makan nasi,
sayur, buah dan lauk pauk.
• Pasien 1 bulan terakhir saat makan sering tersedak, kemudian
dipasang sonde oleh keluarga. Dan saat ini hanya makan bubur, susu
dan jus buah sekitar 200 ml sebanyak 3x/hari. Minum hanya sedikit-
sedikit. Pasien makan dibantu oleh anaknya di rumah
 Anamnesis

• Riwayat Status Mental

• Sebelum sakit pada Bulan Desember 2021, menurut keluarga pasien,
pasien tidak pernah ada keluhan kurang bersemangat, merasa sedih
ataupun putus asa
• 1 bulan terakhir pasien cenderung diam, sulit diajak berkomunikasi.
 Perjalanan Penyakit

2017 2018 Desember 2021

Pasien mengalami kelemahan
tungkai kiri, dibawa ke RSI
Darus Syifa didiagnosis stroke
serangan ketiga, dirawat
selama 6 hari. Saat pulang
dari RS pasien merasa pulih
dan dapat beraktivitas
mandiri
Pasien mengalami kelemahan
anggota tubuh sebelah kiri
kembali dan dibawa ke RSI
Darus Syifa didiagnosis stroke
serangan keempat, dirawat
selama sekitar 7 hari. Saat
pulang dari RS pasien merasa
belum pulih tetapi masih
dapat beraktivitas sehari-hari
Pasien mengalami kelemahan anggota
tubuh sebelah kiri kembali dan dibawa ke
RSI Darus Syifa didiagnosis stroke serangan
kelima, dirawat selama sekitar 8 hari. Saat
pulang dari RS pasien hanya berbaring dan
bertambah memberat

ADL ADL ADL

20 17 5

5 Juli 2022
Pasien mengeluh lemas (+),
BAB cair >10x/hari tanpa
mual muntah, kemudian
pasien dirawat di RSI Darus
syifa selama 5 hari
ADL
5 2
Perjalanan Penyakit
29 Juli 2022
Pasien sering tersedak saat
makan dan minum, sehingga
pasien mengalami sesak nafas
dan dirawat di RS BDH selama
4 hari, selanjutnya rawat jalan
dengan menggunakan sonde
ADL
8 Agustus 2022
Pasien tiba-tiba mengalami demam tinggi
membaik dengan obat penurun panas disertai
batuk berdahak susah keluar dan sesak nafas,
oleh anaknya pasien dibawa ke RSI Darus syifa
dan dirawat sejak 11/08/22-19/08/22.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDS karena tidak
ada perkembangan
ADL
0
 SEQUENCE OF EVENT

Advance Aging Hypertension CVA infark

Vascular dementia Immobilization

Geriatric conditions Malnutrition

Immunoscenescence Infection

Community Acquired Syok Sepsis

ISK GEA
Pneumonia
 Kesadaran GCS 456 Kekeringan Ada

Tanda Vital Tekanan darah 133/86 Turgor Menurun

Produksi urine 2900 ml/24 jam, Bercak kemerahan Tidak ada

kuning, pekat

Kulit
Perubahan lain

Nadi/menit 101x/menit, reguler a) Curiga keganasan a) Tidak

a) Dekubitus a) Tidak
Laju pernapasan 24x/menit
Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
Saturasi oksigen 99% dengan NRM 15

Pendengaran
lpm Dengar garpu tala 1024 HZ Tidak dapat dievaluasi
Suhu tubuh 36,5 C Pakai alat bantu dengar Tidak dapat dievaluasi

Berat badan 60 kg
Serumen impaksi Tidak dapat dievaluasi
Ambang frekuensi pada 40 dB Tidak dapat dievaluasi
Tinggi badan 168 cm

BMI 21.3 kg/m2

(normalweight)

LLA/lingkar betis 17 cm / 19 cm
Mata Konjungtiva anemis Ada
Sklera ikterik Tidak ada

Mulut Bibir sianosis Tidak ada

Dada Pergerakan Simetris

Paru Kanan Kiri

Auskultasi bunyi dasar Vesikuler Vesikuler
Auskultasi bunyi tambahan
Ronki + Ronki +
Wheezing - Wheezing -

Jantung Irama S1 S2 tunggal reguler

Bising Tidak ada
Gallop Tidak ada

Abdomen Bising Normal

Hepar Tak teraba
Limpa Tak teraba
Massa abdomen lain Tidak ada

Ekstremitas Akral Hangat

Kekeringan Ada
Pucat Ada
CRT <2”
PEMERIKSAAN
Tangan Tangan Kiri Tungkai Tungkai
Kanan Kanan Kiri

Akral , hangat, kering,merah Akral hangat, kering, merah

Edema (-) Edema (-) Krepitasi genu (-), luka (-) Krepitasi genu (-)

Phlebitis (-) Phlebitis (-) Edema tungkai (-) Edema tungkai (-)

Deformitas (-) Deformitas (-) Kontraktur (-) Kontraktur (-)

Ekstremitas

Hemiparese (-) Hemiparese (-) Hemiparese (-) Hemiparese (-)

Nyeri pergerakan tangan (-/-) Deformitas (-) Deformitas tungkai (-)

  Ulkus kruris (-) Ulkus kruris (-)

Nyeri pergerakan tungkai (-/-), warm (-/-)

 Status Neurologis
GCS 456
Meningeal sign Kaku kuduk (-)
N.Cranialis:
N.II/III Pupil bulat isokor 3mm/3mm, R.Cahaya +/+, R.Kornea +/+
N.III, IV, VI Sulit dievaluasi
N.VII Facial palsy (-)
N.XII Lingual palsy (-)

Motorik Kesan lateralisasi tidak ada

Sensorik Dalam batas normal
Reflex Fisiologis BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
Reflex Patologis Babinski -/-, Chadwick -/-, H/T -/-
ANS Kateter
 Pemeriksaan Fisik

• Rectal Toucher
• Inspeksi tampak iritasi kemerahan pada daerah sekitar anus, tak
tampak massa/benjolan
• Perabaan : Spincter ani baik, teraba dua massa bulat d 0.5 cm letak
berdekatan, teraba keras, permukaan licin arah jam 9, tampak feses
bercampur darah merah segar setelah selesai perabaan
INDEX ACTIVITY DAILY LIVING
 JENIS KEGIATAN Sebelum sakit Sebelum MRS Saat MRS
Mengendalikan rangsangan 2 1 0
pembuangan tinja
Mengendalikan rangsangan berkemih 2 1 0
Membersihkan diri 1 0 0
Menggunakan jamban 2 0 0
Makan 2 1 0
Berubah sikap dari berbaring ke 3 1 0
duduk
Berpindah / berjalan 3 1 0
Memakai baju 2 0 0
Naik turun tangga 2 0 0
Mandi 1 0 0
Total 20 5 0
 FUNGSI SKOR KETERANGAN
Mengendalikan rangsang pembuangan tinja 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x Seminggu)
2 Terkadang teratur

Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali untuk pakai kateter

INDEKS ACTIVITY DAILY LIVING
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat 0 Butuh pertolongan orang lain Keterangan :
gigi) 1 Mandiri
Penggunaan jamban, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
20 : mandiri
(melepaskan, memakai celana, membersihkan,
menyiram)
1
 
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
12-19 : ketergantungan ringan
2 Mandiri 9-11 : ketergantungan sedang
Makan 0 Tidak mampu 5-8 : ketergantungan berat
1
2
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri 0-4 : ketergantungan total
Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak Mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang )
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda ADL sebelum sakit : 20/20
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri ADL saat sakit : 0/20
Memakai baju 0 Tergantung orang lain (ketergantungan total baik
1
2
Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
Mandiri sebelum dan saat MRS)
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
TOTAL SKOR 0 Ketergantungan total
CONFUSSION ASSESSMENT METHOD

Pasien tidak dalam Acute Confusional State

 PENGKAJIAN STATUS MINI MENTAL
Nilai Maks Nilai  
ORIENTASI
5 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
5 Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Pewawancara penyebutkan nama 3 buah benda : satu detik untuk setiap benda. Kemudian pasien diminta
mengulang nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar.Ulangi lagi sampai
pasien menyebutkan dengan benar : (bola, kursi, buku)
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah: 3 kali
ATENSI DAN KALKULASI
5 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara
terbalik kata “ W A H Y U “ (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan : misal : UYAHW = .... nilai
MENGENAL KEMBALI
3 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

BAHASA
2 Apakah nama benda ini? Perlihatkan pinsil dan arloji
1 Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut: JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI
3 Pasien disuruh melakukan perintah:”Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

1 Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat: “pejamkan mata anda”
1 Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja)
1 Pasien disuruh menggambar bentuk
Skor total Sulit dievaluasi
24-30 : normal; 17-23 : probable gangguan kognitif; 0-16 : gangguan kognitif definitif
 Geriatric Depression Scale
Keadaan yang dirasakan selama 1 minggu terakhir Nilai Respons
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Ya Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu Ya Tidak
hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan Ya Tidak
kebanyakan orang?
11. Apakah anda merasa bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? Ya Tidak
Nilai Total -
Kesimpulan Sulit dievaluasi
0-5: normal 6-10: risiko depresi >10: depresi
GDS sulit dievaluasi karena pasien masih dalam kondisi lemah sulit diajak berkomunikasi
Mini Nutritional Assessment (MNA)

• Skor Penapisan : 1
• Nafsu makan sangat berkurang + : 0
• berbaring di tempat tidur : 0
• riwayat penyakit akut : 0
• dimensia ringan : 1
• IMT 18.7 : 0
• Skor Pengkajian : 3
• tidak minum obat lebih dari 3 macam obat : 1
• tidak terdapat ulkus dekubitus : 1
• konsumsi cairan 3-5 gelas : 0.5
• pasien tidak tahu status kesehatannya : 0.5
• Total Skor : 4 (malnutrisi)
 Pemeriksaan Status Nutrisi

Mini Nutritional Assessment (MNA) score

• Screening score = 1 (≤11 kemungkinan
malnutrisi -> lanjutkan pengkajian)
• Assessment score = 3
• Total = 4 (malnutrisi)
 Skor DVT Wells Score

• Immobilisasi Ext. bawah : 1

• Hanya berbaring di tempat tidur >3 hari : 1
• Total Score : 2 (moderate)
 Wells Score (Resiko DVT)

Kanker aktif (tx dalam 6 bulan, atau paliatif) 0

Paralisis, paresis atau imobilisasi ekstrimitas bawah 1
Tirah baring lebih dari 3 hari atau operasi besar (dalam 4 minggu) 1
Tendernes lokal sepanjang distribusi vena dalam 0
Bengkak di seluruh tungkai 0
Bengkak unilateral dibawah tuberositas tibialis lebih dari 3 cm 0

Pitting edema unilateral 0

Vena kolateral superfisial 0
Alternatif diagnosis selain mengarah pada DVT 0
Total poin 2

(Moderate risk
DVT)
CHADS2 – VASc
Score

Age 65-74 :1
Stroke :2
Total score :3
Risk of stroke : 5,3%
 SKOR NORTON (RISIKO ULKUS DEKUBITUS)

Kondisi fisik umum Baik 4

Sedang 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1

Kesadaran Alert 4
Apatis 3
Bingung 2 Keterangan :
Stupor 1 >14 : Risiko rendah
Tingkat aktivitas Ambulan 4 12-13 : Risiko sedang
Berjalan dengan bantuan 3 <12 : Risiko tinggi
Kursi roda 2
Tempat tidur 1

Mobilitas Penuh 4
Sedikit 3
Sangat terbatas 2
Imobilitas 1

Inkontinensia Tidak ada 4

Jarang 3
Biasanya urinari 2
Urinari dan fekal 1

Total Risiko tinggi 8

 Comprehensive geriatric assessment

1. Status medis: Acute confusional state (delirium) + Ketergantungan total (imobilisasi) + Malnutrisi +
Resiko ulkus dekubitus tinggi + Resiko DVT moderate + AF respon ventrikel moderate (CHADsVASC
score 7, HASBLED 2) + Gagal napas tipe I + CAP PSI score IV + Anemia normokromik normositer
(7,4) + Hipernatremia hipertonik hipovolemik (150) + Hipoalbumin (1,89) + HT st I + Post stroke
infark 5x
• Status kognitif: Tidak dapat dinilai
• Status afek/emosi: Tidak dapat dinilai
• Status psikososial: Pasien tinggal bersama anak yg keempat dan kedua cucunya
• Status nutrisi: Malnutrisi
 PENANGANAN UNTUK MEMUTUS RANTAI PERMASALAHAN

1. Penegakkan diagnosis dan komplikasi

- Merencanakan pemeriksaan kultur darah,urin,sputum
- Merencanakan pemeriksaan Gula darah per 8 jam, gas darah serial, procalcitonin
- Pemberian obat simptomatik, suportif
2. Mengatasi masalah infeksi dan kebutuhan cairan
- Pemberian antibiotik
- Pemberian cairan rumatan untuk memenuhi kebutuhan cairan harian dan mencegah gangguan
elektrolit lebih lanjut
3. Mengatasi malnutrisi
- Memberikan nutrisi adekuat, pemberian suplementasi vitamin dan mineral
- Pemberian diet enteral per sonde agar lebih optimal dengan diet sonde 6x100 cc naik bertahap jika
tidak ada retensi
- Infus Asering 500 ml : Aminofluid 500 ml : D51/2 NS 1000 ml / 24 jam
 PENANGANAN UNTUK MEMUTUS RANTAI PERMASALAHAN (2)

4. Mencegah komplikasi imobilisasi

 Proper positioning

 Head trunk up 45o

 Perubahan posisi secara teratur ( 1-2 jam sekali)

 Passive breathing exercise

 Latihan pasif di tempat tidur untuk pencegahan kelemahan/kontraktur otot serta kontraktur sendi (1-2 kali sehari selama 20 menit)

 Pencegahan ulkus dekubitus: perubahan posisi lateral 30 o , penggunaan kasur anti dekubitus, penggunaan bantal berongga. Melatih
pergerakan dengan memiringkan ke kiri dan ke kanan serta mencegah terjadinya gesekan. Pemberian minyak setelah seka atau
mengompol untuk mencegah maserasi.

 Pencegahan DVT: latihan kekuatan otot serta kontraksi abdomen dan otot kaki.

 Audiovisual tactile stimulation

 Footboard modifikasi dengan bantal

 Prognosis

Ad Vitam (hidup) : Dubia Ad Bonam

Ad Functionam (fungsi) : Dubia Ad malam
Ad Sanationam (penyembuhan) : Dubia

Perencanaan Pulang
1. Goal jangka pendek:
• Mengatasi sequele stroke
• Mengatasi Infeksi
• Mengatasi gangguan cairan dan elektrolit
• Memberikan dukungan nutrisi dan hidrasi yang adekuat, edukasi keluarga/caregiver untuk
memberikan makanan dan nutrisi yang adekuat
• Latihan mobilisasi dan pencegahan komplikasi imobilisasi
2. Goal jangka Menengah
• Dilakukan perencanaan pulang, agar keluarga lebih siap terkait perawatan di rumah.
• Memberi penjelasan agar keluarga lebih paham tentang masalah medis dan kegawatannya pada
pasien tersebut
• Membantu persiapan yang diperlukan oleh caregiver saat pasien di rumah (termasuk membantu
keluarga untuk menemukan solusi terkait penjagaan pasien sehari-hari).
• Memastikan pasien ditransfer dari RS ke rumah dengan aman

3. Goal jangka panjang:

• Keluarga/caregiver diharapkan mampu merawat pasien dengan optimal
• Pasien dapat mengalami perbaikan status fungsional sedekat mungkin dengan kondisi sebelum sakit
• Mampu mengendalikan komorbid dan penyakit kronis yang diderita pasien
• Memberi penjelasan keluarga mengenai prognosis pasien serta perlunya dukungan keluarga dalam
perawatan pasien
TERIMA KASIH