LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN KASUS DEFISIT

PERAWATAN DIRI PADA LANSIA DENGAN MASALAH DIMENSIA

Asuhan Keperawatan Gerontik ini Disusun Untuk

Memenuhi Tugas Praktik Lapangan Daring pada
Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Gerontik
Dosen Pembimbing : Purnomo, S.Kep.,Ners M.Kep

Di Susun Oleh Anggota :

1. Wakhidatun Nur Riani

( A2R17076 )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEMESTER VI-B

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Lanjut Usia

1. Pengertian Lanjut Usia

Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua bukanlah

suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan perubahan

kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari

dalam dan luar tubuh, seperti di dalam Undang-Undang No 13 tahun 1998 yang isinya

menyatakan bahwa pelaksanaan pembangunan nasional yang bertujuan mewujudkan masyarakat

adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945, telah menghasilkan

kondisi sosial masyarakat yang makin membaik dan usia harapan hidup makin meningkat,

sehingga jumlah lanjut usia makin bertambah. Banyak diantara lanjut usia yang masih produktif

dan mampu berperan aktif dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Upaya

peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia pada hakikatnya merupakan pelestarian nilai-nilai

keagamaan dan budaya bangsa (Nugroho, 2016).

Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia.

Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu,

tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti

seeorang telah melalui tiga tahapan kehidupan, yaitu anak, dewasa, dan tua. Proses menua pada

hakikatnya akan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan biologis pada lansia (Boedhi,

2009 dalam e-Jurnal Pustaka Kesehatan, vol.2 (no.2), Mei 2014)

2
2. Batasan Lanjut Usia

a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :

1) Usia pertengahan (middle age) antara usia 45-59 tahun

2) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,

3) Usia tua (old) antara usia 75-90 tahun,

4) Usia sangat tua (very old) adalah usia >90 tahun.

b. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi tiga kategori, yaitu

1) Usia lanjut presenilis atau pralansia yaitu antara usia 45-59 tahun,

2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,

3) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas dengan

masalah kesehatan,

4) Lansia potensial yaitu lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan kegiatan

yang dapat menghasilkan barang atau jasa,

5) Lansia tidak potensial yaitu lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga

hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.

3. Ciri-ciri Lanjut Usia sebagai berikut :

a. Lansia merupakan periode kemunduran pada lansia sebagian besar datang dari faktor fisik

dan psikologis. Motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran pada lansia.

Misalnya lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan kegiatan, maka

akan mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia yang memiliki

motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada lansia akan terjadi lebih lama

b. Lansia memiliki status kelompok minoritas

Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan terhadap lansia dan

diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya lansia yang lebih senang

mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat menjadi negatif, tatapi ada

juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain sehingga sikap sosial

masyarakat menjadi positif

c. Menua membutuhkan perubahan peran

3
 Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami kemunduran dalam

segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas dasar keinginan sendiri

bukan atas dasar tekanan dari lingkungan

d. Penyesuaian yang buruk pada lansia

Perlakuan yang buruk pada lansia membuat mereka cenderung mengembangkan konsep

diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk. Akibat dari

perlakuan yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk pula

4. Tipe-tipe Lanjut Usia

Pada umumnya lansia lebih dapat beradaptasi tinggal di rumah sendiri daripada tinggal

bersama anaknya. Tipe-tipe lansia antara lain :

a. Tipe arif bijaksana yaitu tipe lansia yang kaya akan pengalaman, dapat menyesuaikan diri

dengan perubahan zaman, ramah, rendah hati, dan dapat menjadi panutan

b. Tipe mandiri yaitu tipe bersifat selektif terhadap pekerjaan, mempunyai pekerjaan

c. Tipe tidak puas yaitu tipe lansia yang memiliki konflik lahir batin, menentang proses

penuaan yang menyebabkan hilangnya kecantikan, daya tarik jasmani, kehilangan

kekuasaan, jabatan, dan teman

d. Tipe pasrah yaitu tipe lansia yang menerima dan menunggu nasib baik

e. Tipe bingung yaitu tipe lansia yang kehilangan kepribadiannya, mengasingkan diri,

minder, pasif, dan kaget

5. Perkembangan Lanjut Usia

Usia lanjut merupakan usia yang mendekati akhir siklus kehidupan manusia di dunia. Tahap ini

dimulai dari 60 tahun sampai akhir kehidupan. Lansia merupakan istilah tahap akhir dari proses

penuaan. Semua orang akan mengalami proses menjadi tua (tahap penuaan). Masa tua

merupakan masa hidup manusia yang terakhir, dimana pada masa ini seseorang mengalami

kemunduran fisik, mental, dan sosial sedikit demi sedikit sehingga tidak dapat melakukan

tugasnya sehari-hari lagi (tahap penurunan). Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada

4
makhluk hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas

fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan perubahan degeneratif pada kulit,

tulang, jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan

kemampuan regeneratif yang terbatas, mereka

lebih rentan terhadap berbagai penyakit, sindroma, dan kesakitan dibandingkan dengan orang

dewasa lain.

6. Perubahan-perubahan yang terjadi pada Lanjut Usia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara degenratif yang akan

berdampak pada perubahan-perubahan pada diri manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi

juga kognitif, perasaan, sosial, dan sexual (Azizah dan Lilik M, 2011)

a. Perubahan Fisik

1) Sel

Jumlahnya lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, menurunnya proporsi protein di otak,

otot, ginjal, dan hati, berkurangnya cairan intra dan extra seluler

2) Sistem persyarafan

Respon menjadi lambat dan hubungan antara persyarafan menurun, berat otak menurun 10-

20%, mengecilnya syaraf panca indra sehingga mengakibatkan berkurangnya respon penglihatan

dan pendengaran, mengecilnya syaraf penciuman dan perasa, lebih sensitif terhadap suhu, kurang

sensitif terhadap sentuhan

3) Sistem penglihatan

Pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinaps, lensa keruh, menurunya lapang

pandang

4) Sistem pendengaran

a) Gangguan pendengaran. Hilangnya daya pendengaran pada telinga dalam, terutama

terhadap bunyi suara atau nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata-kata,

50% lebih terjadi pada usia di atas umur 65 tahun.

b) Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis

c) Terjadi pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya keratin

5
 d) Fungsi pendengaran semakin menurun pada lanjut usia yang mengalami ketegangan/stres

e) Tinitus (bising yang bersifat mendengung, dapat bernada tinggi atau rendah, dapat trus-

terusan atau intermiten)

f) Vertigo (perasaan tidak stabil yang terasa seperti bergoyang atau beputar-putar)

5) Sistem kardiovaskuler

Katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung untuk memompa darah menurun

1% setiap tahum setelah berumur 20 tahun, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah

meninggi

6) Sistem pengaturan suhu tubuh

Pengaturan suhu hipotalamus yang dianggap sebagai suatu thermostat (menetapkan suatu suhu

tertentu). Kemunduran terjadi karena beberapa faktor yang mempengaruhi yang sering

ditemukan adalah temperatur tubuh menurun, keterbatasan reflek menggigil dan tidak dapat

memproduksi panas yang banyak sehingga terjadi aktivitas otot rendah

7) Sistem respirasi

Otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga menyebabkan menurunnya aktivitas silia. Paru

kehilangan elastisitasnya sehingga kapasitas residu meningkat, nafas berat

8) Sistem integumen

Kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis, kering dan berkerut. Kulit akan kekurangan cairan

sehingga menjadi tipis dan berbecak

9) Sistem gastrointestinal

Banyak gigi yang tanggal, sensitifitas indra pengecap menurun, pelebaran esophagus, rasa lapar

menurun, asam lambung menurun, peristaltik lemah, dan sering timbul konstipasi, fungsi

absorbsi menurun

10) Sistem urinaria

Otot-otot pada vesika urinaria melemah dan kapasitasnya menurun sampai 200 mg,

frekuensi BAK meningkat, pada wanita terjadi atrofi vulva, selaput lendir mengering, elastisitas

jaringan menurun

11) Sistem reproduksi

6
 Wanita :

a) Vagina mengalami kontraktur dan mengecil

b) Ovari menciut, uterus mengalami atrofi

c) Atrofi payudara

d) Atrofi vulva

e) Selaput lendir vagina menurun, permukaan menjadi halus, sekresi berkurang, sifatnya

menjadi alkali dan terjadi perubahan warna

Pria :

a) Testis masih dapat memproduksi spematozoa, meskipun ada penurunan secara

berangsur-angsur

b) Dorongan seksual menetap sampai usia di atas 70 tahun, asal kondisi kesehatannya baik,

yaitu :

 Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa lanjut usia

 Hubungan seksual secara teratur membantu mempertahankan kemampuan seksual

 Tidak perlu cepat karena prosesnya alamiah

 Sebanyak ±75% pria usia di atas 65 tahun mengalami pembesaran prostat

12) Sistem muskuloskeletal

Tulang kehilangan cairan dan rapuh, kifosis, penipisan dan pemendekan tulang, persendian

membesar dan kaku, tendon mengkerut dan mengalami sclerosis, otot mudah kram dan tremor

13) Sistem endokrin

Produksi hampir semua hormon meenurun (ACTH, TSH, FSH, LH), penurunan sekresi

hormon kelamin misalnya estrogen, progesteron, dan testosteron

b. Perubahan mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental

Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa

1) Kesehatan umum

2) Keturunan

3) Tingkat pendidikan
7
4) Lingkungan

Kenangan (memori) ada 2 :

1) Kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu

2) Kenangan jangka pendek: 0-10 menit, kenangan buruk

Intelegentia Question :

1) Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal

2) Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor terjadi perubahan pada daya

membayangkan, karena tekanan- tekanan dari faktor tertentu

c. Perubahan kognitif

1) Memory (daya ingat, ingatan)

2) IQ (Intellegent Quotient)

3) Kemampuan belajar (Learning)

4) Kemampuan pemahaman (Comprehension)

5) Pemecahan masalah (problem solving)

6) Pengambilan keputusan

7) Kebijaksanaan (Wisdom)

8) Kinerja (perfomance)

9) Motivasi

d. Perubahan psiksosial

1) Kesepian

Terjadi pada saat pasanga hidup atau teman dekat meninggal terutama jika lansia mengalami

penurunan kesehatan, seperti menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan

sensorik terutama pendengaran.

2) Duka cita (bereavement)

Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan kesayangan dapat

meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh pada lansia. Hal tersebut dapat memicu

terjadinya gangguan fisik dan kesehatan

3) Depresi

8
 Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu diikuti dengan keinginan

utuk menangis yang berlanjut menjadi suatu episode depresi. Depresi juga dapat disebabkan

karena stress lingkungan dan menurunnya kemampuan adaptasi.

4) Gangguan cemas

Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panik, gangguan cemas umum, gangguan stress

setelah trauma dan gangguan obsesif kompulsif, gangguan-gangguan tersebut merupakan

kelanjutan dari dewasa muda dan berhubungan dengan sekunder akibat penyakit medis, depresi,

efek samping obat, atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat.

5) Sindroma Diogenes

Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku sangat mengganggu. Rumah

atau kamar kotor dan bau karena lansia bermain-main dengan feses dan urinnya, sering

menumpuk barang dengan tidak teratur. Walaupun telah dibersihkan, keadaan tersebut dapat

terulang kembali.

e. Perubahan spiritual

Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya. Lansia semakin matang

(mature) dalam kehidupan keagamaan, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak sehari-hari

7. Mitos Lanjut Usia dan Kenyataan

Menurut Muhith (2016), yaitu :

a. Mitos kedamaian dan ketenangan

Lanjut usia dapat santai menikmati hasil kerja dan jerih payahnya di masa muda dan

dewasanya. Badai dan berbagai goncangan kehidupan seakan-akan sudah berhasil

dilewati. Kenyataanya :

1) Sering ditemui stres karena kemiskinan dan berbagai keluhan serta penderitaan

karena penyakit

2) Depresi

3) Kekhawatiran

4) Paranoid

5) Masalah psikotik

9
 b. Mitos konservatisme dan kemunduran pandangan

Pandangan bahwa lanjut usia pada umumnya konservatif, tidak kreatif, menolak inovatif,

berorientasi ke masa silam, meirndukan masa lalu, kembali ke masa anak-anak, susah

berubah, keras kepala, dan cerewet. Kenyataan : tidak semua lanjut usia bersikap dan

berpikiran demikian.

c. Mitos berpenyakit

Lanjut usia dipandang sebagai masa degenerasi biologis yang disertai oleh berbagai

penderitaan akibat bermacam penyakit yang menyertai proses menua (lanjut usia

merupakan masa berpenyakit dan kemunduran). Kenyataan : memang proses penuaan

disertai dengan menurunnya daya tahan tubuh dan metabolisme sehingga rawan terhadap

penyakit, tetapi banyak penyakit yang masa sekarang dapat dikontrol dan diobati.

d. Mitos senilitas

Lanjut usia dipandang sebagai masa pikun yang disebabkan oleh kerusakan bagian otak.

Kenyataan : banyak lanjut usia yang tetap sehat dan segar, banyak cara untuk

menyesuaikan diri terhadap perubahan daya ingat

e. Mitos tidak jatuh cinta

Lanjut usia tidak lagi jatuh cinta, gairah kepada lawan jenis tidak ada. Kenyataan :

perasaan dan emosi setiap orang berubah sepanjang masa

f. Mitos ketidak produktifan

Lanjut usia dipandang sebagai usia yang tidak produktif. Kenyataan : banyak lansia yang

memiliki kematangan dan produktivitas mental dan material yang tinggi.

8. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Menua

Menurut Muhith (2016) penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Penuaan yang

terjadi sesuai dengan kronologis usia. Faktor yang mempengaruhi yaitu hereditas atau

genetik, nutrisi atau makanan, status kesehatan, pengalaman hidup, lingkungan, dan stress.

a. Hereditas atau genetik

Kematian sel merupakan seluruh program kehidupan yang dikaitkan denga peran DNA

yang penting dalam mekanisme pengendalian fungsi sel.secara geneik, perempuan

10
 ditentukan oleh sepasang kromosong X sedangkan laki-laki oleh satu kromosom X.

Kromosom X ini ternyata membawa umur kehidupan sehingga perempuan berumur lebih

panjang daripada laki-laki.

b. Nutrisi/Makanan

Berlebihan atau kekurangan mengganggu keseimbangan reaksi kekebalan

c. Status kesehatan

Penyakit yang selama ini selalu dikaitkan dengan proses penuaan, sebenarnya bukan

disebabkan oleh proses menuanya sendiri, tetapi lebih disebabkan oleh faktor luar yang

merugikan secara berlangsung tetap dan berkepanjangan.

d. Pengalaman hidup

1) Paparan sinar matahari : kulit yang tak terlindungi sinar matahari akan mudah ternoda

oleh flek, kerutan dan menjadi kusam

2) Kurang olahraga : olahraga membantu pembentukan otot dan menyebabkan lancarnya

sirkulasi darah

3) Mengkonsumsi alkohol : alkohol dapat memperbesar pembuluh darah kecil pada kulit

dan menyebabkan peningkatan aliran darah dekat permukaan kulit.

e. Lingkungan

Proses menua secara biologis berlangsung secara alami dan tidak dapat dihindari, tetapi

seharusnya dapat tetap dipertahankan dalam status sehat.

f. Stres

Tekanan kehidupan sehari-hari dalam lingkungan rumah, pekerjaan ataupun masyarakat

yang tercermin dalam bentuk gaya hidup akan berpengaruh terhadap proses penuaan.

11
12
Pathway Proses Menua

LANSIA

Perubahan fisik/ Perubahan Perubahan

biologis kejiwaan sosial

Penurunan daya Sumber keungan

Penurunan fungsi sistem respirasi ingat, tingkat menurun
↓ fungsi sistem ↓ fungsi sistem pendidikan rendah
pendengaran penglihatan
Elastisitas paru ↓ Fungsi social menurun
Kehilangan hubungan
Fungsi intelektual
↓ akomodasi, famili
Kapasitas residu ↑ ↓ fungsi Degenerasi kontriksi pupil
sensorineural tulang-tulang sinilis, ↑ Dimensia
secara lambat. pendengaran kekeruhan lensa. Depresi
Nafas berat/ bagian dalam
sesak
Penurunan sel-sel dan Mudah Perubahan
Hilangnya sel-sel rambut disfungsi sistem tubuh marah/ psikososial
MK: Pola napas basal pada basal kokhlea tersinggung
tidak efektif
Penurunan Menarik diri
Gangguan neuron- fungsi otot Perasaan
neuron kokhlea tak tenang
MK: Isolasi
Kelemahan Sosial
MK: Gangguan
Fungsi pendengaran ↓
pola tidur

MK : Defisit
MK : Gangguan Pendengaran terhadap MK:Gangguan
Perawatan diri
komunikasi kata-kata /rangsang suara persepsi sensori
verbal menurun
 Penurunan fungsi sistem neurologi Penurunan fungsi sistem Penurunan fungsi sistem
kardiovaskuler gastointestinal

Perubahan ↓ kecepatan Kerusakan Katup jantung

fisiologis system konduksi syaraf serebral menebal & kaku Kehilangan Indra
persyarafan akibat kalsifikasi & gigi pengecap ↓
fibrosis
Respon tertunda Mengganggu
Siklus tidur- untuk berbagai penerimaan & Sulit Hilang
bangun berubah stimulus pengungkapan mengunyah selera
Tekanan MK: makanan makan
informasi dan
darah ↑ Penurunan
Refleks lebih perasaaan
(hipertensi) curah
↑ fase laten tidur, lambat jantung
bangun pada dini
hari, ↑ jumlah Hambatan BB ↓ Pengosongan
waktu tidur berkomunikasi esophagus
dalam siang hari MK: MK: semakin ↓
Resiko Resiko MK: Defisit Sekresi asam
cedera jatuh MK: nutrisi lambung ↓
MK: Gangguan Gangguan Penurunan fungsi sistem endokrin Tonus otot
pola tidur komunikasi pada usus ↓
verbal
Semua hormone ↓
Missal: Hormon tiroid dan MK:
hormone insulin Konstipasi

↑ insiden MK: Ketidakstabilan

penyakit tiroid kadar gula darah

Penurunan fungsi sistem muskuloskeletal Penurunan

2 fungsi sistem integumen Penurunan fungsi sistem
genitourinaria
 ↓ kekuatan, Atrofi & ↓ Degenerasi Atrofi kelenjar Jaringan
rentang gerak, jumlah serabut system keringat lemak tidak Defisiensi Tekanan kandung
dan kelenturan otot (berangsur- ekstrapiramida ada tahanan uretra kemih ↑
angsur digantikan / cedera motor
jaringan fibrosa) Keringat ↓, kulit
< kebebasan kering, pruritus Ketebalan
gerak Tremor otot dermis & Tidak dapat mengontrol
epidermis keluaran urin
↓ masa otot, menghilang
↓ mobilitas kekuatan &
fisik Berkurangnya Nyeri MK: Inkontinensia
pergerakan fleksibilitas, sendi,
secara Kulit tipis dan urine
postur tubuh kontraktur rentan sobek
keseluruhan & mobilitas
< makan,
berdandan, fungsional
toileting, mandi MK:
Kelemahan MK: Resiko gangguan
Nyeri integritas kulit/ jaringan
MK: Defisit
perawatan diri MK: Resiko
MK: Gangguan jatuh
mobilitas fisik

3
B. Konsep Dasar Perawatan Diri

1. Pengertian Perawatan Diri

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya

guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi

kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan

perawatan diri.

Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri

(mandi, berhias, makan, dan toileting). Personal hygene merupakan suatu tindakan untuk

memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang

perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan

untuk dirinya (Herdman, 2012).

2. Jenis-Jenis Perawatan Diri

a. Kurang perawatan diri : mandi atau kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas

mandi atau kebersihan diri. Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan

badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi,

mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar

mandi.

b. Kurang perawatan diri : mengenakan pakaian atau berhias

Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai

pakaian dan aktivitas berdandan sendiri. Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan

atau mengambil potongan pakaian, mengenakan pakaian, serta memperoleh atau menukar

pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih

pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian,

menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan,

mengambil pakaian dan menggunakan sepatu.

c. Kurang perawatan diri : makan

 Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan atau

melakukan aktivitas makan. Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,

mempersiapkan alat makan, mengunyah makanan, mengambil makanan dari wadah lalu

memasukkannya dalam mulut, melengkapi makanan, mengambil cangkir atau gelas.

d. BAB atau BAK (toileting)

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar

kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting,

membersihkan diri setelah BAB atau BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar

mandi.

3. Etiologi

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan

fisik dan penurunan kesadaran. Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri

adalah :

a. Faktor predisposisi

1) Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif

terganggu

2) Biologis

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri

3) Kemampuan realitas menurun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan

ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri

4) Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi

lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri

b. Faktor presipitasi

2
 Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah kurang penurunan

motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah atau lemah yang dialami individu

sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene

Menurut Depkes (2000 et Kusumawati, Farida dkk, 2010), faktor-faktor yang memperngaruhi

personal hygiene adalah :

a. Body Image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya adalah

adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya

b. Praktik sosial

Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi

perubahan pola hygiene

c. Status sosial ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo,

alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya

d. Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat

meningatkan kesehatannya. Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus harus

menjaga kebersihan dirinya.

e. Budaya

Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan

f. Kebiasaan seseorang

Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti

penggunaan sabun, shampo, dan lain-lain

g. Kondisi fisik dan psikis

Pada keadaan tertentu atau sakit kemampuan untuk merawar diri berkurang dan perlu

bantuan untuk melakukannya

5. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene

3
 a. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya

kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan

intregitas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan

gangguan fisik pada kuku.

b. Dampak psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan defisit perawatan diri adalah gangguan

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, aktualisasi diri, dan gangguan

dalam interaksi sosial.

6. Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000) tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah :

a. Fisik : badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi

kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi

b. Psikologis : malas, tidak ada inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah

diri

c. Sosial : interaksi kurang, kegiatan berkurang, tidak mampu berperilaku sesuai norma, cara

makan tidak teratur, BAB dan BAK di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak

mampu mandiri.

C. Konsep Dasar Demensia

1. Pengertian Demensia

Demensia adalah sindrom klinis yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan memori yang

sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari-hari. Demensia adalah keadaan

ketika seseorang mengalami penurunan daya ingat dan daya pikir lain secara nyata menggangu

aktivitas kehidupan sehari-hari (Nugroho, 2016).

Demensia adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan

daya pikir, dan penurunan kemampuan tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi

kehidupan sehari-hari. Kumpulan gejaa yang ditandai dengan penurunan kogntif, perubahan

4
mood dan tingkah laku sehingga memepengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari penderita

(Azizah, 2011).

2. Etiologi Demensia

Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya gejala

demensia ada sejumlah tujuh puluh lima. Beberapa penyakit dapat disembuhkan sementara

sebagian besar tidak dapat disembuhkan (Mace, N.L & Rabins, P.V, 2006). Sebagian besar

peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab utama dari gejala demensia adalah penyakit

alzhaimer, penyakit vaskular (pembuluh darah), demensia lewy body, dan sepuluh persen

diantaranya disebabkan oleh penyakit lain. Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab

demensia adalah penyakit alzhaimer. Alzhaimer adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak mati

sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di transmisikan sebagaimana mestinya (Grayson,

C 2004). Penderita alzhaimer mengalami gangguan memori, kemampuan membuat keputusan

dan juga penurunan proses berfikir.

Untuk demensia tipe alzhaimer ada beberapa penyebab yang telah dihipotesa adalah

intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi udara atau industri, trauma,

neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament predisposisi heriditer. Dasar kelainan patologi

penyakit alzhaimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang

mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya

defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron.

Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan

kalsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi dari radikal bebas atau

terdapat produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit alzhaimer adalah penyakit

genetika tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika

(lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor

genetika.

Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian

selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh

5
adanya peningkatan kalsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal

bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik.

Beberapa faktor yang menyebabkan alzhaimer:

a) Faktor genetik

b) Faktor infeksi

c) Faktor lingkungan

d) Faktor imunologis

e) Faktor trauma

f) Faktor neurotransmitter

3. Klasifikasi Demensia

a. Demensia tipe Alzhaimer

Dari semua pasien dengan demensia, 50-60% memiliki tipe ini. Orang yang pertama kali

mendefinisikan penyakit ini adalah Alois Alzhaimer sekitar tahun 1910. Demensia itu

ditandai dengan gejala:

1) Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif

2) Daya ingat terganggu, ditemukan adanya: afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi

eksekutif

3) Tidak mampu mempelajari atau mengingat informasi baru

4) Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan)

5) Kehilangan inisiatif

Demensia pada penyakit alzhaimer belum diketahui secara pasti penyebabnya, walaupun

pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi post mortem telah ditemukan lose selective

neuron kolinergik yang strukturnya dan bentuk fungsinya juga terjadi perubahan

b. Demensia Vaskuler

Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama dengan Alzhaimer tetapi

terdapat gejala-gejala atau tanda-tanda neurologis fokal seperti:

1) Peningkatan reflek tendon dalam

2) Respontar eksensor

6
3) Palsi pseudobulbar

4) Kelainan gaya berjalan

5) Kelemahan anggota gerak

Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling sering pada lansia sehingga

perlu dibedakan dengan demensia alzhaimer. Pencegahan pada demensia ini dapat

dilakukan dengan menurunkan faktor resikonya misalnya: hipertensi, DM, merokok,

aritmia. Demensia dapat ditegakkan juga dengan MRI dan aliran darah sentral

Pedoman diagnostik penyakit demensia vaskuler:

a) Terdapat gejala demensia

b) Fungsi kognitif biasanya tidak merata

c) Onset mendadak dengan adanya gejala neurologis fokal

Klasifikasi demensia menurut umur:

1) Demensia senilis (>65 tahun)

2) Demensia prasenilis (<65 tahun)

Klasifikasi demensia menurut perjalanan penyakit:

1) Reversibel

2) Irreversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B defisiensi,

hipotiroidisma, intoxikasi Pb)

Klasifikasi demensia menurut kerusakan struktur otak:

1) Tipe Alzhaimer

2) Tipe non-Alzhaimer

3) Demensia vascular

4) Demensia Jisim Lewy (Lewy Body Dementia)

5) Demensia lobus frontal-temporal

6) Demensia terkait dengan SIDA (HIV AIDS)

7) Morbus parkinson

8) Morbus huntington

9) Morbus pick

7
4. Gejala Klinis Demensia

Secara umum tanda dan gejala demensia adalah sebagai berikut:

a) Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia “lupa” menjadi bagian

keseharian yang tidak bisa lepas

b) Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat

penderita demensia berada

c) Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang benar,

menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita yang

sama berkali-kali

d) Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuat drama

televisi, marah besar pada kesalaha kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup

yang tak beralasan. Penderita demensia kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan

tersebut muncul

e) Adanya perubahan perilaku, seperti acuh tak acuh, menarik diri dan gelisah

5. Patofisiologi Demensia

Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi yang dijumpai pada penyakit

alzhaimer, antara lain: serabut neuron yang kusut (masa kusut neuron yang tidak berfungsi) dan

plak seni atau neuritis (deposit protein beta-amiloid, bagian dari suatu protein besar, protein

prukesor amiloid (APP). Kerusakan neuron tersebut terjadi secara primer pada korteks serebri

dan mengakibatkan rusaknya ukuran otak.

Secara makroskopik, perubahan otak pada alzhaimer melibatkan kerusakan berat neuron

korteks dan hippocampus, serta penimbunan amiloid dalam pembuluh darah intracranial. Secara

mikroskopik terdapat perubahan morfologik (structural) dan biokimia pada neuron-neuron.

Perubahan morfologis terdiri dari dua ciri khas lesi yang pada akhirnya berkembang menjadi

degenerasi soma dan atau akson dan atau dendrit. Satu tanda lesi pada AD adalah kekusutan

neurofibrilaris yaitu struktur intraseluler yang berisi serat kusut dan sebagian besar terdiri dari

protein “tau”. Dalam SSP, protein tau sebagian besar sebagai penghambat pembentuk structural

yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan merupakan komponen penting dari sitokleton

8
sel neuron. Pada neuron AD terjadi fosforilasi abnormal dari protein tau secara kimia

menyebabkan perubahan pada tau sehingga tidak dapat terikat pada mikrotubulus secara

bersama-sama. Tau yang abnormal terpuntir masuk ke filament heliks ganda yang sekelilingnya

masing-masing terluka. Dengan kolapsnya system transport internal, hubungan interseluler

adalah yang pertama kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti kematian sel. Pembentukan neuron

yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak menyebabkan Alzheimer.

Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang terbentuk

dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen

protein prekusor amiloid (APP) yang pada keadaan normal melekat pada membrane neuronal

yang berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen-

fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket yang berkembang menjadi

gumpalan yang bisa larut. Gumpalan tersebut akhirnya bercampur dengan sel-sel glia yang

akhirnya membentuk fibril-fibril plak yang membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan

diyakini beracun bagi neuron yang utuh. Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal

bebas sehingga menggangu hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh darah

sehingga mengakibatkan makin rentannya neuron terhadap stressor. Selain karena lesi,

perubahan biokimia dalam SSP juga berpengaruh pada AD. Secara neurokimia kelainan pada

otak.

6. Penatalaksanaan Demensia

Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena jaringan otak yang disfungsional

dapat menahan kemampuan untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada waktunya.

Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan tes laboraturium, termasuk pencitraan otak

yang tepat, harus dilakukan segera setelah diagnosis dicurigai. Jika pasien menderita akibat suatu

penyebab demensia yang dapat diobati, terapi diarahkan untuk mengobati gangguan dasar.

Pendekatan pengobatan umum pada pasien demensia adalah untuk memberikan perawatan

medis suportif, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan farmakologis

untuk gejala spesifik, termasuk gejala perilaku yang mengganggu. Pemeliharaan kesehatan fisik

pasien, lingkungan yang mendukung, dan pengobatan farmakologis simptomatik diindikasikan

9
dalam pengobatan sebagian besar jenis demensia. Pengobatan simptomatik termasuk

pemeliharaan diet gizi, latihan yang tepat, terapi rekreasi dan aktivitas, perhatian terhadap

masalah visual dan audiotoris, dan pengobatan masalah medis yang menyertai, seperti infeksi

saluran kemih, ulkus dekubitus, dan disfungsi kardiopulmonal. Perhatian khusus diberikan pada

pengasuh atau anggota keluarga yang menghadapi frustasi, kesedihan, dan masalah psikologis

saat mereka merawat pasien selama periode waktu yang lama.

Jika diagnosis demensia vaskular dibuat, faktor risiko yang berperan pada penyakit

kardiovaskular harus diidentifikasi dan ditanggulangi secara terapeutik. Faktor-faktor tersebut

adalah hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, penyakit jantung, diabetes, dan ketergantungan

alkohol. Pasien dengan meroko harus diminta untuk berhenti, karena penghentian merokok

disertai dengan perbaikan perfusi serebral dan fungsi kognitif.

D. Konsep Asuhan Keperawatan Lansia dengan Demensia

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, status

perkawinan, golongan darah, dan hubungan pasien dengan penanggung jawab

b. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit dahulu yaitu penyakit apa saja yang diderita pasien,baik

penyakit yang dapat menjadi faktor pendukung terjadinya demensia, maupun yang

tidak. Riwayat penyakit sekarang yaitu penyakit yang diderita pasien saat ini. Riwayat

penyakit keluarga yaitu penyakit yang pernah diderita anggota keluarga yang lain, baik

yang dapat menjadi faktor pendukung terjadinya demensia maupun yang tidak.

c. Aktivitas istirahat

Gejala : merasa lelah

Tanda : siang/malam gelisah, tidak berdaya, gangguan pola tidur

Letargi: penurunan minat atau perhatian pada aktivitas yang biasa, hobi,

ketidakmampuan untuk menyebutkan kembali apa yang dibaca/mengikuti acara

10
 program televisi. Gangguan keterampilan motorik, ketidakmampuan untuk melakukan

hal yang telah biaasa yang dilakukannya, gerakan yang sangat bermanfaat.

d. Sirkulasi

Gejala : riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik. Hipertensi, episode emboli

(merupakan faktor predisposisi).

e. Pengkajian status fungsional

1) Indeks katz

Pengkajian menggunakan indeks kemandirian katz untuk aktivitas kehidupan sehari

hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien

dalam kegiatan makan, kontinen (BAB dan BAK), berpindah, kekamar

mandi,mandi dan berpakaian. Indeks katz adalah pemeriksaan yang disimpulkan

dengan sistem penilaian yang didasarkan pada tingkat kebutuhan bantuan dari

orang lain dalam melakukan aktivitas funsionalnya. Salah satu keuntungan dari alat

ini adalah kemampuan untuk mengukur perubahan fungsi aktivitas dan latihan

setiap waktu yang diakhiri dengan evaluasi dan aktivitas rehabilitasi.

2) Indeks barthel

Indeks barhel adalah alat yang cukup sederhana untuk menjalin perawatan diri, dan

mengukur harian seseorang berfungsi secara khusus aktivitas sehari hari dan

mibilitas. Indeks barthel terdiri dari 10 item yaitu transfer (tidur keduduk, bergerak

dari kursi roda ketempat tidur dan kembali), mobilisasi (berjalan), penggunaan

toilet (pergi ke/dari toilet), membersihkan diri, mengontrol BAB BAK,

mandi,berpakaian,makan, naik turun tangga. Penilaian ini dapat digunakan untuk

menentukan tingkat dasar tingkat dasar dari fungsi dan dapat digunakan untuk

memantau perbaikan dalam aktivitas sehari hari dari waktu ke waktu penilaian

indeks barthel pada tingkat bantuan orang lain dalam meningkatkan akivitas sehari

hari meliputi 10 aktivitas.

3) Sulvian indeks katz

11
 Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan

penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi yaitu:

mandi, berpakaian, toiletting, berpindah, kontinen dan makan, yang ahsilnya untuk

mendeteksi tingkah funsional klien (mandiri/ dilakuakan sendiri atau tergantung).

f. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) Short Portable Mental Status Questionner (SPMSQ)

Pengkajian ini digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi, riwayat pribadi,

memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan

kemampuan matematis. Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah nilai 1 jika

rusak/salah dan 0 tidak salah/benar.

2) Mini Mental State Exam (MMSE)

MMSE digunakan untuk menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi,

registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa. Pemeriksaan ini

bertujuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi tidak dapat digunakan untuk tujuan

diagnostik, namun berguna untuk mengkaji kemampuan klien.

3) Inventaris depresi beck (IDB)

Inventaris depresi beck (IDB) adalah alat pengukur status afektif yang digunakan

untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati. Instrumen ini

berisikan 21 karakteristik; alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan,rasa

bersalah,rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri

sendiri, keinginan untuk menangis, mudah tersinggung, menarik diri,

ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran tubuh, gangguan tidur,kelelahan,

gangguan selera makan, kehilangan berat badan. Selain itu, juga berisikan 13 hal

tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan depesi.

4) Skala depresi geriatrik yesavage

Skala depresi geriatrik yesavage atau biasa disebut dengan geriatric depression

scale (GDS) merupakan instrumen yang disusun secara khusus untuk memeriksa

12
 depresi. Instrumen ini terdiri atas 30 atau15 pertanyaan dengan jawaban YA atau

TIDAK, GDS ini telah diuji kesahihan dan keandalannya. Beberapa nomer jawaban

YA dicetak tebal. Jawaban yang dicetak tebal mempunyai nilai 1 apanbila dipilih.

Instrumen GDS dengan 30 item pertanyaan ini dikatakan juga dengan GDS long

version, sedangkan yang menggunakan 15 item pertanyaan biasa disebut GDS short

version.

2. Diagnosis Keperawatan

Menurut Kushariyadi (2010 dalam buku Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia)

diagnosa keperawatan (SDKI 2017) pada pasien demensia yang dapat muncul antara lain :

a. Defisit Perawatan Diri (D.0109) berhubungan dengan kelemahan.

b. Gangguan Memori (D.0062) berhubungan dengan proses penuaan.

c. Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan kurang kontrol tidur.

d. Konfusi Akut (D.0064) berhubungan dengan demensia

e. Inkontinensia Urin Fungsional (D.0044) berhubungan dengan faktor psikologis:

penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan beremih.

f. Resiko Jatuh (D.0143) berhubungan dengan perubahan fungsi kognitif.

3. Intervensi Keperawatan

Tabel. 2.1 Intervensi (Diagnosa SDKI, Kriteria Hasil SLKI, Tindakan SIKI)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Defisit Perawatan Diri SLKI: Perawatan Diri SIKI: Dukungan
Kode : D.0109 Kode: L.11103 Perawatan Diri: Mandi
Kategori : Perilaku Definisi: kemampuan Kode:I.11352
Subkategori: melakukan atau Definisi: memfasilitasi
Kebersihan Diri menyelesaikan aktivitas pemenuhan kebutuhan
Definisi: tidak mampu perawatan diri kebersihan diri.
melakukan atau Ekspetasi: Meningkat Tindakan:
menyelesaikan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi usia dan
aktivitas perawatan a. Kemampuan mandi budaya dalam
diri. dari skala 2 (cukup membantu kebersihan
Penyebab: menurun) menjadi diri
a. Gangguan skala 4 (cukup 2. Identifikasi jenis
muskuloskeletal meningkat) bantuan yang
b. Gangguan b. Kemampuan dibutuhkan
neuromuskuler mengenakan pakaian 3. Monitor kebersihan
c. Kelemahan dari skala 2 (cukup tubuh (misalnya
d. Gangguan menurun) menjadi rambut, mulut, kulit,

13
 psikologis dan/atau skala 4 (cukup kuku)
atau minat psikotik meningkat) 4. Sediakan peralatan
e. Penurunan c. Kemampuan makan mandi (misalnya sabun,
motivasi dari skala 2 (cukup sikat gigi, shampoo,
Gejala dan Tanda menurun) menjadi pelembab kulit)
Mayor skala 4 (cukup 5. Sediakan lingkungan
Subjektif: meningkat) yang aman dan nyaman
a. Menolak melakuan d. Kemampuan ke toilet 6. Fasilitasi mandi,
perawatan diri (BAB atau BAK) dari sesuai kebutuhan
Objektif : skala 2 (cukup 7. Pertahankan
a. Tidak mampu menurun) menjadi kebiasaan kebersihan
mandi atau skala 4 (cukup diri
mengenakan meningkat) 8. Berikan bantuan
pakaian atau e. Minat melakukan sesuai tingkat
makan atau ke perawatan diri dari kemandirian
toilet atau berhias skala 2 (cukup 9. Jelaskan manfaat
secara mandiri menurun) menjadi mandi dan dampak
b. Minat melakukan skala 4 (cukup tidak mandi terhadap
perawatan diri meningkat) kesehatan
kurang Keterangan :
Gejala dan tanda 1 = menurun
minor 2 = cukup menurun
Subjektif: - 3 = sedang
Objektif: - 4 = cukup meningkat
Kondisi klinis terkait: 5 = meningkat
a. Stroke
b. Cedera medula
spinalis
c. Depresi
d. Arthritis reumatoid
e. Retardasi mental
f. Delirium
g. Demensia
h. Gangguan
amnestik
i. Skizofrenia dan
gangguan psikotik
lain
j. Fungsi penilaian
terganggu
Keterangan:
Diagnosis ini
dispesifikkan menjadi
salah satu atau lebih
dari:
a. Mandi
b. Berpakaian
c. Makan
d. Toileting
e. Berhias

4. Implementasi Keperawatan

14
 Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai

setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah

realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam

implementasi juga meliputi mengumpulkan data berkelanjutan, mengobservasi respon

klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah dan

Wahid, 2014).

Penatalaksanaan atau implementasi adalah serangkaian tindakan keperawatan pada

pasien berdasarkan perencanaan. Tindakan keperawatan meliputi :

a. Menstimulasi kesadaran atau penerima pasien mengenai masalah atau kebutuhan

kesadaran, dengan cara :

1) Memberikan informasi

2) Mengidentifikasi kebutuhaan daan harapan tentang kesehatan

3) Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah

b. Menstimulus pasien untuk memutuskan cara perawatan yang tepat, dengan cara :

1) Mengidentifikasi konsekuensi jika tidak melakukan tindakan

2) Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki pasien

3) Mendiskusikan tentang konsekuensi sehat terhadap masalah

c. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat yang sakit :

1) Mendemonstrasikan cara perawatan

2) Menggunakan alat dan fasilitas yang tersedia di Panti Werdha Hargo Dedali

Surabaya

3) Mengawasi pasien melakukan tindakan keperawatan

d. Membantu pasien menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi :

1) Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan dalam membantu pasien

khususnya dalam memanfaatkan lingkungan

2) Melakukan perubahan lingkungan pasien seoptimal mungkin sesuai dengan sumber

daya perawat

e. Memotivasi pasien untuk memaanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada, dengan cara :

15
 1) Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di dalam lingkungan pasien

2) Membanti pasien menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

3) Metode yang dapat dilakukan untuk menerapkan implementasi dapat bervariasi

seperti pastisipasi aktif dalam hal kesehatan

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

dari hasil yang telaah diperoleh dan diamati, dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat

pada perencanaan untuk penilaian keberhasilan tindakan maka selanjutnya dilakukan

penilaian (Rohmah dan Walid, 2014).

Tindakan-tindakan keperawatan lansia mungkin saja tidak dapat dilakukan dengan

satu kali kunjungan, untuk itu dilakukan secara bertahap demikian halnya dengan

penelitian. Penilaian ini dilakukan dengan menggunakan metode SOAP (Subjektif,

Objektif, Analisa, dan Planning)

S : Hal-hal yang dikemukakan pasien, misalnya klien mengatakan bahwa kualitas tidurnya

menjadi lebih baik setelah dilakukan tindakan keperawatan

O : Hal-hal yang dapat ditemukan perawat dengan cara diukur, misalnya TTV klien

khususnya tekanan darah

A : Analisa hasil yang telah dicapai, mengacu pada tujuan dan diagnosa (misalnya masalah

teratasi sebagian, masalah teratasi, atau masalah belum teratasi).

P : Perencanaan selanjutnya, setelah perawat melakukan analisis pada klien

16
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA DASAR LANSIA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA : WAKHIDATUN NUR RIANI

NIM : A2R17076

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

17
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT : Pasien tinggal dirumah Nama Wisma : Pasien tinggal dirumah
Nama Klien : Ny. M No Reg. :-
Umur : 130 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Ds.Ngentrong RT.07/RW.02 Kec.Karangan Kab.Trenggalek
Tanggal waktu datang :- Lama tinggal di Panti : -
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Ny. Y (Anak Ny.M)
Alamat : Desa.Ngentrong RT.07/RW.02 Kec.Karangan Kab.Trenggalek
Telp.: 081 332 914 057

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini
: Pasien mengatakan malas mandi juga sering lupa tidak mengingat dengan baik
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan mudah lupa dengan peristiwa yang baru saja terjadi. Pasien juga tidak
mudah untuk mengingat orang baru. Pasien juga lupa untuk mandi jika tidak diajak atau
diingatkan
Riwayat penyakit yang lalu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Tekanan
darah terakhir saat diperiksa : 160/100 mmHg.
___________________________________________________________

Merokok:__ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari. Minum Kopi : __1 gls/hr __2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : _ Ya _Tidak. Suka makan manis : __Ya _ Tidak

18
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering __Kadang _____tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak : _ Sering ___Kadang _____Tidak pernah

Alkohol :___ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak __ Ya Macam :
Setelan obat saat penyakit keju linunya kambuh (kandungan meloxicam)
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : __ Tidak _____ Ya Macam : ________
Reaksi : __ Tidak
Harapan tinggal di panti :
Saat pengkajian pasien tinggal dirumah

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda

gejala, cara perawatan) :
Pasien mengetahui tentang penyakitnya itu adalah faktor usia penurunan daya ingat dan cara
berfikir,sehingga penyebabnya penurunan gangguan kognitif Pasien mudah lupa dengan
peristiwa yang baru saja terjadi karena rusaknya sel saraf dan hubungan antar saraf pada otak.
Pasien juga tidak mudah untuk mengingat orang baru. Pasien juga lupa untuk mandi jika
tidak diajak atau diingatkan untuk mandi. dan perawatan yaitu untuk menjaga kualitas hidup
penderita dimensia,memberikan dukungan saat membutuhkan bantuan berkomunikasi secara
singkat dan mudah di mengerti.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan)

:
Menerapkan pola makanan sehat dengan mengurangi konsumsi daging dan meningkatkan
konsumsi seperti ikan,sayuran dan makanan bergizi jenang dan bubur kacang hijau, menjaga
asupan vitamin B12,C,E dan Vit D agar tercukupi,menjaga fisik tetap aktif, dengan
melakukan seperti mengajak olahraga seperti jalan kaki rutin agar otot tetap sehat. mengajak
ngobrol setiap hari bisa merangsang mental dan melatih otak. Diajak olahraga berjalan agar
tetap aktif dan tetap sehat secara mental juga bisa mengurangi risiko demensia.dan istirahat
cukup

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Pasien menyadari bahwa dirinya sudah tua harus selalu dalam pengawasan saat akan
melakukan sesuatu. seperti berjalan.dan melakukan sholat 5 waktu setiap harinya

19
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 0 0
menyiram)
5 Mandi 0 0 0
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 0
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 5
Jumlah : 40
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
Kesimpulan: Ny. M memperoleh total skor 40 yang berarti Ny. M dalam kategori
memerlukan bantuan pada beberapa atau semua aktifitas atau bisa dikategorikan dalam
ketergantungan berat, terbukti bahwa Ny. M dibantu dalam semua kegiatan sehari harinya
Seperti,pakai baju dan mandi

ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain,
sebutkan___________________
Ket: ny. M mengatakan sudah tidak bisa mandi sendiri ataupun memakai baju sendiri, semua
aktifitas dan kebutuhan dibantu oleh anaknya, pispot disamping tempat tidur untuk
memudahkan anaknya membantu Ny. M untuk memenuhi kebutuhan perawatan dirinya

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen :Nasi disertai susu
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :___Tidak ___ Ya Macam :-
Program diit saat ini :_Tidak _Ya, macam : -_____
Jumlah porsi setiap kali makan:1 piring penuh Frekwensi dalam1 hari: 3x sehari
Nafsu makan:_Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa

20
 ____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 50 Kg Tinggi Badan : 145 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan
terakhir:
__tidak naik/turun,tetap 50 Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: _Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu: _Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak _Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah
__sebagian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri _ 1-2 ltr/hari __> 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih,susu
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada
ruam _Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : _Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): __ 3 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir:
13-07-2020
Pola BAB saat ini : __dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : Kuning kecoklatan
Colostomy : __ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: 3 kali/hari Jumlah : 1500 cc/hari :_Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin:_kuning jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
_____ngompol__ pispot
Kesimpulan : pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri,tidak mampu toileting,mandi
dibantu oleh anaknya

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: _6 jam/malam hari (tidur jam 21.00 bangun jam 4 pagi) :2 jam /tidur sulit
tidur siang hari Nyenyak tidur : Ya _tidak Masalah tidur :__ ada ___ Ya _
terbangun malam hari __Sulit tidur/
Insomnia ___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan:
sering terbangun pada malam hari ingin kencing

21
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: _stabil ___Afasia ___Sukar bercerita _Disorientasi ___Kacau
mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Saat diajak berbicara pasien terlihat bingung ketika diajak bicara, bicara agak tidak
nyambung, butuh waktu untuk memahami ucapan, bicara agak tidak jelas dan kesulitan, saat
berbincang bincang kadang juga ngeyel.

Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional _tidak ada masalah (Lihat
Lampiran Form 2) Berbicara: _Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara
inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:  Bahasa Indonesia Lain-
lain : Bahasa Jawa
___________________________________________________________________________
Kemampuan memahami:_Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
__Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan _Kerusakan intelektual
sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : _______ tidak ada
gangguan kognitif
__gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: _Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : _Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
_Tidak ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran:_DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
__Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: _DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya _Tidak
Nyeri:__Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :______ _____ Tdk Dapat

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan _Tidak ___ Ya

22
Adakah penurunan harga diri : Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : _ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : __Tidak : _ Ya
Adakah masalah keuangan : ____Tidak __ Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual :
__Konstruktif /efektif _Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) tidak ingat Masalah Menstruasi/Hormonal:
_Tidak _Ya Sudah menapouse Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya _Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : -
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Sebagai nenek dan ibu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : _Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) _Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga sistem pendukungnya adalah anaknya,anaknya
membantu memenuhikebutuhan merawat Ny.M
Interaksi dengan orang lain : _Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : _ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : _Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik
____ Disfungsi berat _ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: _Agama islam Pantangan agama:_Tidak ___Ya(sebutkan)__
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : sudah merasa tua dan pasrah dalam
keadaan
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya _Tidak

23
Distres Spiritual : _ Tidak _____ Ya, sebutkan :-

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : _Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : _CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma
Suhu: 36,7 C
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg
RR : 19 x/menit
14. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: _DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: _Tidak ___Ya Sputum : _Tidak ada ___Banyak
Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas __DBN Suara abnormal
_______________________________
Lobus Ki. Atas _DBN Suara abnormal
________________________________
Lobus Ka. Bawah _DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka. Bawah _DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : _ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : _Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak
____Ya Sebutkan :-__________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): _kuat ___lemah ____tak ada

15 . METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: _DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________

24
 Suhu kulit: _DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN
__Menurun
Edema: _tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: _Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) ____________________
Memar: _Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: _Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: _Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi)____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : _Tidak ____Ya _______________________
Mulut:
Gusi: _DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang _ompong
Abdomen
Bising usus: _Ada ___Tidak ada Ascites _tidak ___Ya
Nyeri tekan : _Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : _Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : _Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________
16. NEURO/SENSORI
Pupil: _Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: _Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: _Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan: skore _15 , kesimpulan : baik _______Kurang
Kecepatan berjalan : skore 5 , kesimpulan : _baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: _Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: _Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak : _Ya Sebutkan : Kanan dan kiri
Anastesia : _Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

17. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid …… ………..
…

25
 Hasil - - - - - - - -
Tgl - - - - - - - -
2. Foto Rontgen : Tidak ada
3. ECG : Tidak ada
4. USG :Tidak ada
5. Lain-lain :Tidak ada

18. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Meloxicam Meloxicam Meloxicam di konsumsi setelah makan
15mg untuk berbaring 10 menitan untuk diminum
mengtasi
radang sendi

NAMA PERAWAT: Perawat R TANDA TANGAN : -

JABATAN : Perawat Pelaksana TANGGAL : 13 juli 2020

1.Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 0
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 0
atau makan sendiri

26
 Total score 2

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥: High nutritional risk
Kesimpulan : Good (baik/tidak ada resiko)

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (Ya)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (Tidak)
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (Tidak)
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (Tidak)

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan (Tidak)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (Tidak)
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain (Tidak)
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter (Tidak)
(5) Cenderung mengurung diri (Tidak)

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : (Pada Ny.M tidak terdapat masalah emsional (Klien hanya merasa sulit dan
mudah terbangun pada malam hari)
(Depkes RI, 2004)

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ? tanggal 10 januari

 2 Hari apa sekarang ? senin

 3 Apa nama tempat ini ? ini rumah saya

 4 Dimana alamat anda ? saya dirumah

27
  5 Berapa umur anda ? 70 tahun

 6 Kapan anda lahir ? saya lupa

 7 Siapa presiden Indonesia ? pak Gus Dur

 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Pak Habibie

 9 Siapa nama ibu anda ? mbok Y.

 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
JUMLAH Total kesalahan 7

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil 3 benar dan 7 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny. M mengalami
kerusakan sedang.

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :2019
Hari :senin
Musim :penghujan
Bulan : januari
Tanggal : 13

2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesia
Panti : -
Propinsi: -
Kabupaten/kota : trenggalek
Dusun :cepek

3 Registrasi 3 0 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),

kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas

28
 4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1) . 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

Ny. M bisa menyebutkan 4 secara berurutan

5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

Ny. M tidak mampu mengulang obyek yang

disebutkan

6 Bahasa 9 0 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1).misal jam tangan
2).misal pensil
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Ny. M bingung dan tidak mengerti instruksi yang di

berikan.
Total nilai 30 7

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :Dari hasil Mini Mental State Exam ( MMSE ) di dapatkan total nilai 7 ini
menunjukkan bahwah Ny. M mengalami gangguan kognitif berat. Dilihat darites tersebut

29
aspek perhatian dan kalkulasi Ny. M masih baik tetapi untuk aspek orientasi, bahasa dan
mengingat mengalami gangguan.

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung 0
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? 0
3. Apakah Anda mengalami gangguan 2
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal 0
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti 1
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh 0
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut 0
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? 3
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap 3
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? 1
11. Apakah Anda mudah marah? 1
12. Apakah Anda mengalami kesulitan 2
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? 1
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam 0
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau 0
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti 3
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk 0
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu 1
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa 0
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, 0
tegang?

30
 21. Apakah Anda merasa lelah? 0
22. Apakah Anda merasa otot-otot
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit 2
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda 0
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang 0
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Kesimpulan: dari pengkajian dengan Geriatric Anxiety Scale, didapatkan total score 20 yang
berarti masuk dalam kategori kecemasan ringan

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

31
 .
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 4
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan: dari pengkajian yang sudah dilakukan, Ny, M masuk dalam kategori tidak ada
depresi dengan total score <5, yaitu 4
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kesimpulan: Berdasarkan penilaian Apgar Keluarga, Ny. M memperoleh skor 7 yang dapat
dikategorikan Fungsi baik
Lampiran Form 8:

32
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1

2. Berdiri dari kursi

a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2

3. Usaha untuk berdiri

a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2

4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)

a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2

5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
2
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian

pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2

7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)

a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1

8. 8.1 Berbalik 360°

a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1

8.2 Berbalik 360° 0

c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 1
d. Berdiri kokoh (stabil)

9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri 0
ke kursi) 1

33
 b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan

10. Melakukan perintah untuk berjalan

a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1

11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah

a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm
1
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1

11.2. Panjang langkah kaki:

a. Kaki kanan 0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 1
 Melewati kaki kiri 0
b. Kaki kiri 1
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan

12. Kesimetrisan langkah

a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1

13. Kontinuitas langkah kaki

a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1

14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor

a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2

15. Sikap tubuh saat berdiri:

a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2

16. Sikap berjalan

a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1

TOTAL SKOR 12

34
 SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
Kesimpulan: dari hasil pengkajian keseimbangan, didapatkan skore 28 yang berarti masuk
dalam kategori resiko jatuh tinggi.

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
13-07-2020
Perawat R Ds: Gangguan Memori
1
 Ny. M mengatakan tidak mampu
mengingat sering lupa

Do:

1. Pasien tampak keriput

bingung ketika diajak bicara

2. Diajak bicara agak tidak nyambung

3. Butuh waktu untuk memahami ucapan

4. Bicara agak tidak jelas dan kesulitan

5. Skor MMSE 7 (gangguan kognitif

berat)

6. Sudah tidak bisa beraktivitas secara

mandiri

7. TTV Td= 140/90 mmHg

N= 110 x/menit, Rr= 24 x/menit S=

36,8 c

Defisit perawatan diri

13-07-2020 Ds: (Mandi, Berpakaian, Makan,
Perawat R

35
 2  Ny. M mengatakan tidak bisa mandi eliminasi)
sendiri

 Pasien mengatakan pasrah dengan

keadaan

Do:

1. Keadan umum lemah, berbaring di TT

2. Tidak mampu mandi, toileting,

berhias, berpakaian secara mandiri

3. Minat melakukan perawatan diri

kurang

4. Terdapat aroma agak pesing

5. Terdapat pispot disamping tempat

tidur

6. Pakaian tidak rapi

7. Score Indeks Barthel: 40

(memerlukan bantuan pada beberapa

aktifitas / ketergantuangan berat)

14-07-2020 Ds:
Perawat R
 Ny. M mengatakan kesulitan tidur Gangguan pola tidur
3

Do:

1. Keadaan umum lemah

2. Mata rembes

3. Wajah tidak fresh

4. Terdapat kantung mata dibawah mata

36
 5. Sering terbangun pada malam hari

6. Sulit tidur pada jam tidur siang

7. insomnia

Tanggal/ Data Fokus Masalah

Nama Perawat
14-07-2020 Ds : -klien mengatakan tidak mengetahui Ketidak tahuan menemukan
Perawat R tentang sumber informasi Defisit
pengetahuan
4 -klien mengatakan khawatir tentang
penyakitnya yang di derita

DO :

-Klien tampak sedikit cemas

-saat dikaji klien tidak tahu tentang

penyakitnya yang diderita

-klien selalu menanyakan tentang

penyakitnya yang diderita

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan Memori (D.0062) berhubungan dengan proses penuaan, efek agen farmakologis,
ketidakadekuatan stimulasi intelektual ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang
konsentrsi.

2. Defisit Perawatan Diri (D.0109) berhubungan dengan demensia, kelemahan, gangguan

psikologis, penurunan motivasi atau minat ditandai dengan tidak mampu mandi atau
menggenakan pakaian/ makan/ ketoilet/ berhias secara mandiri, minat melakukan
perawatan diri kurang.

3. Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan perubahan lingkungan dan berfikir
abstrak ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga,
tidak mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.

37
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan menemukan sumber informasi d.d
menanyakan masalah yang dihadapi

38
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny M
Ruang : -
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Diagnosa
Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Gangguan Memori (D.0062) Setelah diberikan tindakan Observasi:
1) untuk melakukan tindakan a. Identifikasi masalah
keperawatan selama 4x6 jam
mengurangi faktor resiko memori yang dialami
diharapkan klien mampu Hasil : hanya informasi yang
2) Menerapkan program sangat sederhana yang dapat
mengingat beberapa informasi
perawatan diterima oleh klien
atau perilaku b. Identifikasi kesalahan
3) Aktivitas hidup sehari-hari terhadap orientasi
Hasil : susah menerima dan
efektif untuk memenuhi
memproses informasi yang
tujuan kesehatan sederhana tetapi terkadang
masih ada informasi yang
dapat diterima
Terapeutik:
a. Libatkan keluarga Stimulasi
memori dengan mengulang
pikiran yang terakhir kali
diucapkan, jika perlu
Hasil : Dapat menerima dan
memproses informasi yang
bersifat sederhana
b. Ajarkan keluarga cara
Koreksi kesalahan orientasi
Hasil : Dapat menyebutkan

39
 nama lengkap dan huruf
Edukasi:
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
Hasil : pasien mampu
menerima informasi sedikit
jelas biasanya kalau
kambuh dimensianya
sedikit lupa ,bisa menjawab
sedikit-sedikit
b. Ajarkan teknik memori
yang tept (mis. Imajinasi
visual
) hasil : Dapat menerima
dan memproses informasi
dengan baik
Observasi:
a. Monitor perubahan
orientasi
Hasil : lumayan baik dapat
merima informasi daripada
sebekumnya
b. Monitor perubahan kognitif
dan perilaku
Hasil : Dapat menerima
sedikit informasi yang
sederhana
Terapeutik:
a. Perkenalkan nama saat
memulai interksi, libatkan
keluarga
Hasil : pasien mampu

40
 menjawab menerima
informasi dengan baik
b. Orientasikan orang, tempat,
dan waktu
Hasil : Pasien mampu
menjawab dengan
baik,Interaksi baik
Edukasi:
a. Anjurkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
Hasil : Kolaborasi perawat
agar bisa mengingtakan
pada klien
1. Manajemen Dimensia
Tindakan
Observasi:
a. Identifikasi riwayat fisik,
sosial, psikologis dan
kebiasaan
Hasil : Dapat melakukan
kegiatan
b. Libatkan keluarga dalam
Identifikasi pola aktivitas
Tidur, minum obat,
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri) hasil :Tidur
sedikit cukup ,dengan
kegiatan sehari-hari dengan
bantuan orang lain atau alat
bantu
Terapeutik:
a. Anjurkan keluarga

41
 Sediakan ligkungan aman,
nyaman, konsisten dan
rendah stimulus (mis.
Musik tenang, dekorasi
sederhana, pencahayaan
memadai)
Hasil : pasien sudah
merasakan kenyamanan
setiap hari,dapat
pemenuhan sehari hari
secara maksimal.pasien
tamapk rileks
b. Libatkan keluarga dalam
merencanakan,
menyediakan, dan
mengevaluasi perawatan
Hasil : Mampu menerima
informasi dengan baik
Edukasi:
c. Anjurkan memperbanyak
istirahat
Hasil : Pasien istirahat
cukup
d. Anjurkan keluarga cara
perawatan demensia
Hasil : Pasien mampu
anjuran dari perawat apa
yang dilakukan setiap
harinya

42
Defisit Perawatan Diri Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4x6 jam
diharapkan klien mampu mampu
melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri.
43
1) Kemampuan mandi
2) Kemampuan mengenakan
pakaian
3) Kemampuan makan
4) Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK)
5) Verbalisasi keinginan
melakuakn perawatan diri
Minat melakukan perawatan diri
Observasi:
a. Libatkan keluarga dalam
Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawata diri
sesuai usia
Hasil : Pasien dibantu
dengan keluarga saat
melakukan mand seitap
harinya
b. Ajarai keluarga dalam
memonitor tingkat
kemandirian
Hasil : pasien hanya mampu
mengeringkan badan saat
mau mandi pada bagian
tangan dan kakinya saja
Terapeutik:
a. Anjurkan keluarga
Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana
hangat, rileks, privasi)
Hasil : Pasien aman nyaman
dan bersih
b. Anjurkan keluarga
membantu Siapkan
keperluan pribadi
Hasil : Masih dibantu
dengan kelurga seperti
memakai baju
c. Anjurkan keluarga
mendampingi dalam
 melakukan perawatan diri
sampai mandiri
Hasil : Tidak mampu
melakukan sendiri dan
masih dengan bantuan
d. Fasilitasi kemandirian,
anjurka keluarga bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
Hasil : Tidak mampu
melakukan sendiri dan
masih dengan bantuan

Edukasi:
a. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan, dibantu
keluarga
Hasil : Tidak mampu
melakukan sendiri
1. Dukungan perawatan Diri:
BAB/ BAK
Observasi:
a. Identifikasi kebiasaan BAB/
BAK sesuai usia
Hasil : masih dibantu ssat
melakukanya BAB/BAK
karena tidak bisa
melakukan sendiri
b. Ajarkan keluarga cara
Monitor integritas kulit

44
 pasien
Hasil : kulit pasien agak
sedikit kusut setiap harinya
diberikan hand body
Terapeutik:
a. Ajarkan keluarga cara Jaga
privasi selama eliminasi
Hasil : Pasien bisa
mengikuti instruksi yang
diberikan oleh peraway
b. Ajarkan keluarga cara Ganti
pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
Hasil : keluarga mampu
membantu setiap harinya
dan merawat pasienya
dengan baik
Edukasi:
a. Anjurkan BAK/BAB secara
rutin
Hasil : BAB/BAK rutin
setia harinya
2. Pengaturan Posisi
Tindakan
Treapeutik, libatkan keluarga
dalam:
a. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
Hasil : mampu
menggerakan saat diajarkan
ROM
Edukasi:

45

Gangguan Pola Tidur Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4x6 jam
diharapkan gangguan pola tidur
teratasi
46
a. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
Hasil : pasiem mampu
merubah posisi intruksi
yang diberikan pada
perawat
a. Identifikasi pola aktivitas
1) Keluhan sulit tidur dan tidur
Hasil : Tidur sudah
2) Keluhan sering terjaga tercukupi setiap harinya
b. Identifikasi pasien dan
3) Keluhan tidak puas tidur keluarga faktor penganggu
tidur (fisik dan/ atau
4) Keluhan pola tidur berubah psikologis)
Hasil : Untuk memberkan
Keluhan istirahat tidak cukup tehnik relaksasi paada saat
gangguan tidur
c. Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
Hasil : tidur siang sudah
mulai cukup setiap harinya
1. Edukasi Aktivitas/ Istirahat
Tindakan
a. Libatkan keluarga dalam
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Hasil : pasien mampu
melakukan tana disuruh
tidur pada keluarga
b. Libatkan keluarga dalam

Defisit pengetahuan
ketidaktahuan sumber informasi
d.d menanyakan masalah yang
dihadapi
Setelah dilakukan perawatan
selama 2 kali kunjungan klien
bisa mengetahui penyakityang
47
-pasien dan keluarga menyatakan
telah memahami tentang tentang
penyakit yang diderita pasien
-pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
-pasien dan keluarga mampu
menjelaskan
Ajarkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
Hasil : perawat
menjadwalkan pasiennya
tidur yang cukup
Observasi :
-Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Hasil : Bisa menerima infromasi
dengan baik
-identifikasi informasi bagi
keluarga tentang kemajuan
kondisi pasien
Hasil : biar bisa mengingat
sesuatu apa yang kita bicarakan
Terapeutik :
-Sediakan materi dan media
kesehatan khususnya tentang
masalah kesehatan defisit
pengetahuan tentang perawatan
diri
Hasil : mampu merawat setiap
harinya
-jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai dengan kesepakatan
-berikan kesempatan untuk
bertanya
Hasil : dijadwalkan setiap 2x
 sehari dan pasien bisa menyetujui
kesepakatan yang dibuat oleh
perawat

Edukasi :
-jelaskan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Hasil : pasie mampu menerima
informasi dengan baik

48

Nama Klien : Ny W
Ruang :-
Diagnosa
Gangguan Memori
(D.0062) berhubungan
dengan proses penuaan,
efek agen farmakologis,
ketidakadekuatan stimulasi
intelektual ditandai dengan
hilang ingatan atau
memori, hilang konsentrsi.
FORMAT TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl IMPLEMENTASI 13-07-2020 EVALUASI
13-07-2020 Observasi: Jam 07.00 S:
-Identifikasi riwayat fisik,
Jam 07.00 Ny. M mengatakan mudah
sosial, psikologis dan
kebiasaan lupa sesuatu, sudah
Hasil : Dapat melakukan
tidak ingat
kegiatan
-Libatkan keluarga dalam O: 1. Keadaan umum
Identifikasi pola aktivitas
lemah
Tidur, minum obat,
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri) hasil 2. Terlihat sudah tua
:Tidur sedikit cukup (usia 130 tahun)
,dengan kegiatan sehari-
hari dengan bantuan orang
lain atau alat bantu 3. Terlihat bingung
ketika diajak bicara
Terapeutik:
-Anjurkan keluarga
Sediakan ligkungan aman, 4. Diajak bicara agak
nyaman, konsisten dan tidak nyambung
rendah stimulus (mis.
Musik tenang, dekorasi
5. Butuh waktu untuk
sederhana, pencahayaan
memadai) memahami ucapan
Hasil : pasien sudah
merasakan kenyamanan 6. Bicara agak tidak
setiap hari,dapat
49

Defisit Perawatan Diri 13-07-2020
(D.0109) berhubungan Jam 07.00
dengan demensia,
kelemahan, gangguan
psikologis, penurunan
pemenuhan sehari hari
secara maksimal.pasien jelas dan kesulitan
tamapk rileks
-Libatkan keluarga dalam 7. Skor MMSE 7
merencanakan,
menyediakan, dan (gangguan kognitif
mengevaluasi perawatan berat)
Hasil : Mampu menerima
informasi dengan baik
Edukasi: 8. Sudah tidak bisa
-Anjurkan memperbanyak beraktivitas secara
istirahat
Hasil : Pasien istirahat mandiri
cukup
-Anjurkan keluarga cara 9. TTV Td= 160/90
perawatan demensia
mmHg, N= 110
Hasil : Pasien mampu
anjuran dari perawat apa x/menit, Rr= 24
yang dilakukan setiap
x/menit S= 36,8 c
harinya
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Latihan memori
Observasi: 13-07-2020 Jam 15.00 S: Ny. M mengatakan
-Identifikasi kebiasaan
sedikit lebih segar
BAB/ BAK sesuai usia
Hasil : masih dibantu ssat O: 1. Keadaan umum
melakukanya BAB/BAK
lemah
karena tidak bisa
melakukan sendiri 2. Aktivitas terbatas
50
motivasi atau minat -Ajarkan keluarga cara dan dibantu
Monitor integritas kulit
ditandai dengan tidak 3. Lingkungan bersih
pasien
mampu mandi atau Hasil : kulit pasien agak dan masih tercium
sedikit kusut setiap
menggenakan pakaian/ bau pesing
harinya diberikan hand
makan/ ketoilet/ berhias body 4. Pakaian rapi, posisi
Terapeutik:
secara mandiri, minat semifowler
-Ajarkan keluarga cara
melakukan perawatan diri Jaga privasi selama 5. Kulit kering keriput
eliminasi
kurang. 6. Indeks barthel
Hasil : Pasien bisa
mengikuti instruksi yang skore 40
diberikan oleh peraway
(Kemandirian
-Ajarkan keluarga cara
Ganti pakaian pasien dalam semua
setelah eliminasi, jika
aktivitas hidup
perlu
Hasil : keluarga mampu sehari-hari kecuali
membantu setiap harinya
mandi, berpakaian,
dan merawat pasienya
dengan baik kekemar mandi,
Edukasi:
berpindah, dan satu
-Anjurkan melakukan
perawatan diri secara fungsi tambahan).
konsisten sesuai
A: Masalah teratasi
kemampuan, dibantu
keluarga sebagian
Hasil : Tidak mampu
P: Intervensi di lanjutkan
melakukan sendiri

1. Dukungan

51
 perawatan diri
2. Dukungan
perawatan diri BAK/
BAB

Pengaturan posisi
Gangguan Pola Tidur 14-07-2020 Tindakan: 14-07-2020 S: Ny. M mengatakan
-Identifikasi pola aktivitas
(D.0055) berhubungan Jam 07.00 Jam 15.00 sudah bisa tidur tetapi
dan tidur
dengan perubahan Hasil : Tidur sudah masih sering terbangun
tercukupi setiap harinya
lingkungan dan berfikir
-Identifikasi pasien dan
abstrak ditandai dengan keluarga faktor penganggu O: 1. Keadaan umum lemah
tidur (fisik dan/ atau 2. Mata rembes
keluhan verbal tentang
psikologis) 3. Wajah tidak fresh
kesulitan tidur, terus- Hasil : Untuk memberkan 4. Terdapat kantung
tehnik relaksasi paada saat mata
menerus terjaga, tidak
gangguan tidur 5. Sering terbangun
mampu menentukan -Batasi waktu tidur siang,
jika perlu A : Masalah teratasi
kebutuhan/ waktu tidur.
Hasil : tidur siang sudah
sebagian
mulai cukup setiap harinya
Edukasi
Aktivitas/ Istirahat
P : Intervensi dilanjutkan
Tindakan
-Libatkan keluarga dalam
Identifikasi kesiapan dan 1. Dukungan tidur
kemampuan menerima
informasi Edukasi aktivitas/ istirahat
Hasil : pasien mampu

52
 melakukan tana disuruh
tidur pada keluarga
-Libatkan keluarga dalam
Ajarkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
Hasil : perawat
menjadwalkan pasiennya
tidur yang cukup

Defisit pengetahuan 14-07-2020 - Observasi : 14-07-2020 S: - pasien mengatakan

berhubungan dengan -Identifikasi kesiapan dan
Jam 07.00 Jam 14.00 kurang jelas
ketidaktahuan menemukan kemampuan menerima
sumber informasi d.d informasi informasinya dan masih
menanyakan masalah yang Hasil : Bisa menerima
bertanya kepada
dihadapi infromasi dengan baik
-identifikasi informasi bagi perawat
keluarga tentang kemajuan
O : pasien belum bisa
kondisi pasien
Hasil : biar bisa mengingat menjelaskan
sesuatu apa yang kita
- Pasien masih bingung
bicarakan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik :
-Sediakan materi dan
media kesehatan
khususnya tentang
masalah kesehatan defisit
pengetahuan tentang
perawatan diri
Hasil : mampu merawat
setiap harinya

53
 -jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
kesepakatan
-berikan kesempatan untuk
bertanya
Hasil : dijadwalkan setiap
2x sehari dan pasien bisa
menyetujui kesepakatan
yang dibuat oleh perawat

Edukasi :
-jelaskan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN SOAPIE

Nama Klien : Ny M
Ruang :-
Diagnosa Tgl IMPLEMENTASI 13-07-2020 EVALUASI
Gangguan Memori 13-07-2020 Observasi: Jam 07.00 S:
-Identifikasi riwayat fisik,
(D.0062) berhubungan Jam 07.00 Ny. M mengatakan mudah
sosial, psikologis dan
dengan proses penuaan, kebiasaan lupa sesuatu, sudah
Hasil : Dapat melakukan
efek agen farmakologis, tidak ingat
kegiatan
ketidakadekuatan stimulasi -Libatkan keluarga dalam O: 1. Keadaan umum
Identifikasi pola aktivitas

54
intelektual ditandai dengan
hilang ingatan atau
memori, hilang konsentrsi.
Tidur, minum obat, lemah
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri) hasil 10. Terlihat sudah tua
:Tidur sedikit cukup
,dengan kegiatan sehari- (usia 130 tahun)
hari dengan bantuan orang
lain atau alat bantu 11. Terlihat bingung
Terapeutik: ketika diajak bicara
-Anjurkan keluarga
Sediakan ligkungan aman, 12. Diajak bicara agak
nyaman, konsisten dan
rendah stimulus (mis. tidak nyambung
Musik tenang, dekorasi
sederhana, pencahayaan 13. Butuh waktu
memadai)
untuk memahami
Hasil : pasien sudah
merasakan kenyamanan ucapan
setiap hari,dapat
pemenuhan sehari hari 14. Bicara agak tidak
secara maksimal.pasien
tamapk rileks jelas dan kesulitan
-Libatkan keluarga dalam
merencanakan, 15. Skor MMSE 7
menyediakan, dan
mengevaluasi perawatan (gangguan kognitif
Hasil : Mampu menerima berat)
informasi dengan baik
Edukasi:
-Anjurkan memperbanyak 16. Sudah tidak bisa
istirahat beraktivitas secara
Hasil : Pasien istirahat
55
 cukup
-Anjurkan keluarga cara mandiri
perawatan demensia
Hasil : Pasien mampu 17. TTV Td= 160/90
anjuran dari perawat apa
yang dilakukan setiap mmHg, N= 110
harinya x/menit, Rr= 24
x/menit S= 36,8 c

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Latihan memori

2. Orientasi Realita

3. Manajemen
demensia

Defisit Perawatan Diri 13-07-2020 Observasi: 13-07-2020 Jam 15.00 S: Ny. M mengatakan
-Identifikasi kebiasaan posisinya lebih nyaman
(D.0109) berhubungan Jam 07.00
BAB/ BAK sesuai usia O: 1. Keadaan umum
dengan demensia, Hasil : masih dibantu ssat lemah
melakukanya BAB/BAK
kelemahan, gangguan 2. Aktivitas terbatas
karena tidak bisa

56
psikologis, penurunan melakukan sendiri
-Ajarkan keluarga cara 3. Tidak mampu
motivasi atau minat mandi, toileting,
Monitor integritas kulit
ditandai dengan tidak pasien berhias, berpakaian
Hasil : kulit pasien agak secara mandiri
mampu mandi atau
sedikit kusut setiap
menggenakan pakaian/ harinya diberikan hand 4. Minat melakukan
body perawatan diri
makan/ ketoilet/ berhias kurang
Terapeutik:
secara mandiri, minat -Ajarkan keluarga cara
Jaga privasi selama 5. Masih tercium
melakukan perawatan diri aroma agak pesing
eliminasi
kurang. Hasil : Pasien bisa
6. Pakaian sedikit
mengikuti instruksi yang
tidak rapi
diberikan oleh peraway
-Ajarkan keluarga cara 7. Posisi semifowler
Ganti pakaian pasien
setelah eliminasi, jika 8. Kulit kering keriput
perlu
Hasil : keluarga mampu 9. Indeks Barthel 40
membantu setiap harinya (Ketergantungan
dan merawat pasienya berat)
dengan baik
Edukasi: A: Masalah belum teratasi
-Anjurkan melakukan P: Intervensi di lanjutkan
perawatan diri secara
konsisten sesuai 1. Dukungan
kemampuan, dibantu perawatan diri
keluarga 2. Dukungan
Hasil : Tidak mampu perawatan diri BAK/
melakukan sendiri BAB
Pengaturan posisi

57

Gangguan Pola Tidur 14-07-2020 Tindakan:
-Identifikasi pola aktivitas
(D.0055) berhubungan Jam 07.00
dan tidur
dengan perubahan Hasil : Tidur sudah
tercukupi setiap harinya
lingkungan dan berfikir
-Identifikasi pasien dan
abstrak ditandai dengan keluarga faktor penganggu
58
S: Ny. M mengatakan
masih sulit tidur
O: 1. Keadaan umum lemah
2. Mata rembes
3. Wajah tidak fresh
4. Terdapat kantung
mata
5. Sering terbangun
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Dukungan tidur
Edukasi aktivitas/ istirahat
14-07-2020 S: Ny. M mengatakan
Jam 15.00 sudah bisa tidur tetapi
masih sering terbangun
O: 1. Keadaan umum lemah
keluhan verbal tentang tidur (fisik dan/ atau 6. Mata rembes
psikologis) 7. Wajah tidak fresh
kesulitan tidur, terus-
Hasil : Untuk memberkan 8. Terdapat kantung
menerus terjaga, tidak tehnik relaksasi paada saat mata
gangguan tidur 9. Sering terbangun
mampu menentukan
-Batasi waktu tidur siang,
kebutuhan/ waktu tidur. jika perlu A : Masalah teratasi
Hasil : tidur siang sudah
sebagian
mulai cukup setiap harinya
Edukasi
Aktivitas/ Istirahat
P:ntervensi dilanjutkan
Tindakan
-Libatkan keluarga dalam I :Dukungan tidur
Identifikasi kesiapan dan
Edukasi aktivitas/ istirahat
kemampuan menerima
informasi E : Sudah teratasi
Hasil : pasien mampu
melakukan tana disuruh
tidur pada keluarga
-Libatkan keluarga dalam
Ajarkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
Hasil : perawat
menjadwalkan pasiennya
tidur yang cukup

Defisit pengetahuan 14-07-2020 - Observasi : 14-07-2020 S: - pasien mengatakan

berhubungan dengan -Identifikasi kesiapan dan
Jam 07.00 Jam 14.00 kurang jelas
ketidaktahuan menemukan kemampuan menerima
sumber informasi d.d informasi informasinya dan masih
menanyakan masalah yang Hasil : Bisa menerima
bertanya kepada
dihadapi infromasi dengan baik

59
-identifikasi informasi bagi
keluarga tentang kemajuan
kondisi pasien
Hasil : biar bisa mengingat
sesuatu apa yang kita
bicarakan
Terapeutik :
-Sediakan materi dan
media kesehatan
khususnya tentang
masalah kesehatan defisit
pengetahuan tentang
perawatan diri
Hasil : mampu merawat
setiap harinya
-jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
kesepakatan
-berikan kesempatan untuk
bertanya
Hasil : dijadwalkan setiap
2x sehari dan pasien bisa
menyetujui kesepakatan
yang dibuat oleh perawat
Edukasi :
-jelaskan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
60
perawat
O : pasien belum bisa
menjelaskan
- Pasien masih bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Observasi:
-Identifikasi riwayat fisik,
sosial, psikologis dan
kebiasaan
Hasil : Dapat melakukan
kegiatan
-Libatkan keluarga dalam
Identifikasi pola aktivitas
Tidur, minum obat,
eliminasi, asupan oral,
perawatan diri) hasil
:Tidur sedikit cukup
,dengan kegiatan sehari-
hari dengan bantuan orang
lain atau alat bantu
Terapeutik:
-Anjurkan keluarga
Sediakan ligkungan aman,
nyaman, konsisten dan
rendah stimulus (mis.
Musik tenang, dekorasi
sederhana, pencahayaan
 memadai)
Hasil : pasien sudah
merasakan kenyamanan
setiap hari,dapat
pemenuhan sehari hari
secara maksimal.pasien
tamapk rileks
-Libatkan keluarga dalam
merencanakan,
menyediakan, dan
mengevaluasi perawatan
Hasil : Mampu menerima
informasi dengan baik
Edukasi:
-Anjurkan memperbanyak
istirahat
Hasil : Pasien istirahat
cukup
-Anjurkan keluarga cara
perawatan demensia
Hasil : Pasien mampu
anjuran dari perawat apa
yang dilakukan setiap
harinya
E : Evaluasi dilanjutkan
S: - pasien mengatakan
sudah jelas dan faham

O : pasien sudah
menjelaskan dengan

61
 baik dan benar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

62