SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Niken Puspasari

Tingkat/ NIM : 5/A3R21034

Alamat : Ds Talang Dsn Tenggong RT/RW 002/003 Kec. Sendang

Nama orang tua : Isti Utami

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ds Talang Dsn Tenggong RT/RW 002/003 Kec. Sendang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) “Hutama Abdi Husada” Tulungagung *Program Studi Sarjana Keperawatan/
Program Studi D III Keperawatan/ Program Studi DIIITeknologi Laboratorium Medis / Program
Studi Ners /Program Studi Sarjana TerapanTeknologi Laboratorium Medis* Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022 dan sanggup mentaati semua peraturan – peraturan yang berlaku serta bersedia
menerima sangsi yang diberikan oleh institusi pendidikan apabila melakukan pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tulungagung 23 Maret 2022

Mengetahui
Orang tua/Wali Saya tersebut diatas

( Isti Utami) ( Niken Puspasari)

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SENDANG
DESA TALANG
Jl.Raya Talang,Dsn.Tenggong Rt 02 Rw 01 Desa Talang Kec Sendang
Email : desatalang01@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KARTU BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NIKEN PUSPASARI

NIK : 3504076403990001

Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 24 MARET 1999

Pekerjaan : BELUM BEKERJA/ MAHASISWI

Alamat : Ds Talang Dsn Tenggong RT/RW 002/003 Kecamatan Sendang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya *BELUM MEMILIKI SURAT BPJS KESEHATAN*
Dan apabila *SAKIT* selama praktik di RSJ Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang maka biaya akan
ditanggung secara mandiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tulungagung ,23 Maret 2022

Mengetahui
Orang tua/Wali Saya tersebut diatas

( Isti Utami) ( Niken Puspasari)