PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayuk Yunia

Semester/Tingkat : 1/1
Tempat Praktek : Aster
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. I
2. Umur : 47 th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Ambartawang, Mungkid
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaam : Karyawan
7. Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tanggal masuk RS : 15 februari 2021 pukul 11.30 wib
10. Nomor Rekam Medis : 139-389
11. Diagmosa Medis : Diabetes Mellitus

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
1) Kesehatan Umum:
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan lemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan lemas sejak 2 hari sebelum masuk RS dan nyeri
pada tenggorokan, keringat dingin, jalan sempoyongan, klien tidak
batuk dan pilek.

c. Alasan masuk rumah sakit:

Lemas, keringat dingin, dan jalan sempoyongan

2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Respirasi : 20x/menit , Spo2: 98%
3) Riwayat masa lalu:
Klien mengatakan menderita DM sudah 10th yang lalu
Klien mengatakan terakhir di rawat di RS bulan November 2020

4) Riwayat pengobatan
No Nama Obat/Jamu Dosis Keterangan
1. Metformin 3x1 Meningkatkan kadar gula darah
2. Insulin 3x sehari

5) Kemampuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan bila sakit :
Berobat ke Rumah sakitt

- Pola hidup (konsumsi alkohol/olah raga, dll)

Klien tidak mengkonsumsi alkohol, klien tidak merokok, dan klien
sering jalan pagi (15-30menit).

6) Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Sumber penghasilan dari Tn. I sebagai karyawan, dan asuransi kesehatan
yang dimiliki Kis
7) Pengobatan sekarang:
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Infus nacl 0,9 % 30 tpm Natrium clorida Mengganti cairan tubuh
1000cc
2. Inj. pantoprazole 1A/24 Pantoprazole sodium Meredakan gejala dan
jam keluhan akibat
peningkatan asam
lambung (nyeri perut,
panas di dada, sulit
menelan)
3. Paracetamol 500 mg Paracetamol 500mg Analgesik, antipiretik
4. Ceftriaxone 2gr/24 Ceftriaxone 1 gram membantu mengobati
jam infeksi pada saluran nafas
bagian bawah, sistem
saluran kemih dan
saluran kelamin, infeksi
alat kelamin, infeksi
saluran cerna, infeksi
tulang dan sendi, infeksi
sistem syaraf, serta
infeksi sel darah.
5. novorapid 3x10 U Insulin Aspart 100 Menurunkan kadar
UI glukosa darah

2. NUTRITION
a. A (Antropometri)
1) BB biasanya: 69 Kg, dan BB sekarang: 47 Kg
2) Lingkar perut :-
3) Lingkar lengan atas :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkar kepala :-
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal
GDS : 450 mg/dl

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis nutrisi

Rambut klien berwarna hitam, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, dan frekuensi makanan yang diberikan

Nafsu makan baik, klien biasa mengkonsumsi nasi, sayur, lauk pauk
sesuai dengan diet.

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama sakit

Selama sakit aktivitas klien di bantu keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi

Klien tidak mengalami masalah nutrisi

g. Penilaian Status Gizi

Indeks Massa Tubuh (IMT)
= Berat badan (kg) /Tinggi Badan (m) x Tinggi badan (m)
= 47 kg / 1,6 x1,6 m
= 47 kg/ 2,56 m
= 18,36 (Kategori Normal)

h. Pola asupan cairan

Minum 10-12 x/ hari

i. Cairan Masuk
Makan dan minum = 2000 ml
AM= 5 cc/kgBB/hari= 5cc x 47kg = 235 ml
Infus nacl 0,9 %= 1000 ml
total CM= 3235 ml

j. Cairan Keluar
IWL = 15 cc/kgBB/hari= 15cc x 47 kg= 705 ml
BAB= 100 ml
BAK= 600 ml
Total CK= 1405ml

k. Penilaian Status Cairan (alance Cairan)

BC= CM-CK
=3235-1405ml
 = 1830 ml

l. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : tidak dilakukan pemerikasaan
2) Auskultasi : tidak dilakukan pemerikasaan
3) Palpasi : tidak dilakukan pemerikasaan
4) Perkusi : tidak dilakukan pemerikasaan

3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
BAK 10-12 x/hari, jumlah 600ml, tidak ada gangguan rasa nyaman
saat BAK

2) Riwayat Kelainan Kandung Kemih

Tidak ada

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah 600ml, warna kuning, tidak kental, tidak berbau

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada

c. Sistem integument (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

Terdapat bekas luka garukan warna kehitaman pada kedua kaki, turgor
kulit baik, waran sawo matang, suhu 36 C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : pukul 21.30 wib
2) Gangguan : tidak ada
3) Pertolongan untuk tidur : mematikan lampu
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : karyawan
2) Kebiasaan olah raga : jalan pagi 15-30 menit
3) ADL
a) Makan : mandiri
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan diri : dibantu
d) Berpakaian : dibantu
 4) Bantuan ADL : klien tidak menggunakan alat bantu
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit Jantung : tidak ada
2) Edema ekstremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Saat berbaring : 130/80 mmHg
b) Saat duduk :-
4) Tekanan Veana Jugularis :-
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak dilakukan pemerikasaan
b) Palpasi : tidak dilakukan pemerikasaan
c) Perkusi : tidak dilakukan pemerikasaan
d) Auskultasi : tidak dilakukan pemerikasaan
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak ada
3) Kemampuan bernafas : spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tidak dilakukan pemerikasaan
b) Palpasi : tidak dilakukan pemerikasaan
c) Perkusi : tidak dilakukan pemerikasaan
d) Auskultasi : tidak dilakukan pemerikasaan

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi dan kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMK
2) Kurang Pengetahuan : tidak
3) Pengetahuan penyakit : tidak
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : tidak ada
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat Penyakit Jantung : tidak ada
2) Pusing/ sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : klien tidak memiliki masalah penginderaan
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak
6. SELF PERCEPTION
 a. Self-Concept/Self Esteem :
1) Perasaan cemas/takut : tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan mencederai: tidak ada
4) Adanya luka/ cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status Hubungan : suami dan ayah 2 orang anak
2) Orang terdekat : istri
3) Perubahan peran : tidak dapat bekerja selama sakit
4) Perubahan Gaya Hidup: menjaga pola makan
5) Interaksi dengan orang lain : baik
8. SEXUALITY
a. Identitas Seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Siklus menstruasi :-
3) Metode KB :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan papsmear :-
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/ takut/ cemas : tidak ada
b. Perilaku kecemasan : tidak ada
c. Metode untuk mengatasi : tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Kegiatan keagamaan yang diikuti : yasinan
b. Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
c. Kegiatan kebudayaan : jarang mengikuti
d. Kemampuan memecahkan masalah : diskusi dengan keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit Autoimun : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan/resiko : tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes :-
2) Quality :-
3) Regio :-
4) Scala :-
5) Time :-
b. Rasa Tidak nyaman lainn : - klien mengatakan kaki kadang terasa tebal
dan kesemutan
 c. Tanda yang menyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada gangguan pertumbuhan dan
perkembangan

C. Data Laboratorium

Tanggal/ Jenis Hasil Harga

Satuan Implementasi
Jam pemeriksaan Pemeriksan Normal
15/2/2021 Leukosit 11,20 3,8-10,6 Ribu uL
Pukul Hematokrit 36,6 40-52 %
12.55 wib MPV 6,61 7,2-11,1 fL
RDW-CV 10,8 11,5-14,5 %
MCV 78,2 80-100 fL
MCHC 37,5 32-36 %
Neutrofil 76 50-70 %
Limfosit 15,5 25-40 %
Eosinofil 0,7 2-4 %
Basophil 1,3 0-1 %
Natrium 130,0 135-197 mmol/L
Kalium 3,10 3,5-5 mmol/L
Klorida 90,0 95-105 mmol/L
GDS 424 120-140 mg/dl
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien: Tn.I Diagnosa Medis: Diabetes Mellitus

No Rekam Medis: 139.389 Bangsal: Aster

Tanggal Data
No
dan Jam
DS DO
1. 16 - Klien mengatakan lemas - Mukosa bibir kering
februari - Klien mengatakan menderita DM sudah 10th - GDS : 450 mg/dl
2021 yang lalu - Tekanan darah : 130/80 mmHg
Pukul - Klien mengatakan minum 10-12 x/hari - Nadi : 80x/menit
13.00 - Klien mengatakan BAK > 6x/hari - Suhu : 36 C
wib - klien mengatakan kaki kadang terasa tebal dan - Respirasi : 20x/menit
kesemutan - Spo2: 98%
- Terdapat bekas luka garukan warna kehitaman pada
kedua kaki
- Klien tampak lemah
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
dan Jam
1. 16 DS: Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar 1
februari - Klien mengatakan lemas glukosa darah
2021 - Klien mengatakan menderita
pukul DM sudah 10th yang lalu
13.30 wib - Klien mengatakan minum 10-
12 x/hari
- Klien mengatakan BAK >
6x/hari
DO :
- Mukosa bibir kering
- GDS : 450 mg/dl
- Tekanan darah : 130/80
mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36 C
- Respirasi : 20x/menit
- Spo2: 98%
2. 16 DS: hiperglikemia Risiko perfusi perifer tidak 2
februari - klien mengatakan kaki kadang efektif
2021 terasa tebal dan kesemutan
pukul DO:
13.45 wib - Terdapat bekas luka garukan
warna kehitaman pada kedua
kaki
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
dan Jam
1. 16 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Hiperglikemi : - Mengetahui kadar
februari glukosa darah asuhan keperawatan selama - Monitor kadar glukosa glukosa darah
2021 berhubungan dengan 2x5 jam diharapkan masalah dalam darah - Mengetahui
pukul disfungsi pankreas ketidakstabilan kadar glukosa - Monitor tanda dan penyebab
14.00 darah dapat teratasi dengan gejala hipoglikemia peningkatan kadar
wib kriteria hasil : - Konsultasi dengan glukosa darah
1. Lelah/lesu menurun dari medis jika ada tanda
3 ke 5 dan gejala
2. Mulut kering menurun hiperglikemia tetap ada
daari 3 ke 5 atau memburuk
3. Kadar glukosa dalam - Anjurkan kepatuhan
darah membaik dari 3 ke terhadap diet dan
5 olahraga
- Kolaborasi pemberian
insulin
2. 16 Risiko perfusi perifer Setelah dilakukan Tindakan Perawatan sirkulasi - Mengetahui factor
februari tidsk efektif asuhan keperawatan selama - Identifikasi factor risiko risiko gangguan
2021 berhubungan dengan 2x5 jam diharapkan masalah gangguan sirkulasi perfusi perifer
pukul hiperglikemia risiko perfusi perifer tidak - Hindari pengukuran
14.30 efektif dapat teratasi dengan tekanan darah pada
wib kriteria hasil : ekstermitas dengan
1. Paratesia menurun dari keterbatasan perfusi
3 ke 5 - Anjurkan berolahraga
rutin
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan (nyeri
tidak berkurang, luka
tidak sembuh, hilang
rasa).
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

IMPLEMENTASI

Tanggal
No Diagnosa Implementasi Respon Paraf
dan Jam
1. 17 Ketidakstabilan kadar Manajemen Hiperglikemi : S:
februari glukosa darah - Memonitor kadar glukosa dalam - Klien mengatakan masih
2021 berhubungan dengan darah sedikit lemas
pukul disfungsi pankreas - Memonitor tanda dan gejala O:
09.00 hipoglikemia - Klien tampak lemah dan
wib - Melakukan konsultasi dengan medis terbaring ditempat tidur
jika ada tanda dan gejala - TD : 137/107 mmHg
hiperglikemia tetap ada atau - N: 88x/menit
memburuk - S: 36,4 C
- Menganjurkan kepatuhan terhadap - Spo2: 97 %
diet dan olahraga - GDS : 306 mg/dl
- Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
2. 17 Risiko perfusi perifer Perawatan sirkulasi S:
februari tidsk efektif - Mengidentifikasi factor risiko Klien mengatakan kehitaman
2021 berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada kaki muncul karena gatal
pukul hiperglikemia - Menghindari pengukuran tekanan digaruk
09.30 darah pada ekstermitas dengan Klien mengatakan kesemutan
wib keterbatasan perfusi berkurang
- Menganjurkan berolahraga rutin O:
- Menginformasikan tanda dan gejala Klien tampak memegang kedua
darurat yang harus dilaporkan (nyeri kaki
tidak berkurang, luka tidak sembuh, Kedua kaki klien tampak
hilang rasa). kehitaman bekas luka
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

EVALUASI

Tanggal
No Diagnosa Evaluasi Paraf
dan Jam
1. 18 Ketidakstabilan kadar glukosa S:
februari darah berhubungan dengan - Klien mengatakan masih sedikit lemas
2021 disfungsi pankreas - Klien mengatakan makan habis satu porsi
pukul - Klien mengatakan banyak minum
15.00 wib O:
- TD : 127/84 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 36,3 C
- Spo2: 100 %
- GDS : 284 mg/dl
- Klien tampak duduk rileks
A:
- Masalah teratasi Sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi :
1. Memonitor kadar glukosa dalam darah
2. Melakukan konsultasi dengan medis jika ada tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
3. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. Melakukan kolaborasi pemberian insulin