PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny.S
2. Umur : 69 tahun
3. Alamat : Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 09 Oktober 2021, jam 15.10 WIB
6. Nomor Rekam Medis : 05348
7. Bangsal : Edelweis
8. Diagnosa : Dipsnea

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. Health Promotion
a. Kesehatan umum
1. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan sesak napas, batuk , dan nafsu makan
menurun
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk sejak 2 bulan
terakhir, tenggorokan terasa gatal, ekstermitas kanan lemas,
kedua kaki kesemutan,nafsu makan menurun, dan badan
lemas. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, stroke,
dan gula.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan tanganya sulit digerakkan, nafsu makan
menurun, susah untuk menelan, sesak napas, kakinya sakit
jika buat gerak.
4. Tekanan darah : 185/101 mmHg
Suhu : 36º C
Nadi : 97x/menit
 Respirasi : 22x/menit
SpO2 : 92 %
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami stroke pada tahun 2013
c. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan lupa mengenai obat yang pernah diminum
d. Kemampuan mengontrol kesehatan

1) Yang dilakukan bila sakit

Pasien mengatakan bila sakit periksa ke puskesmas atau dokter

umum

2) Pola hidup

Pasien mengatakan setelah pensiun olahraga jalan kliling desa

bersama cucunya

e. Head to toe

1) Mata: konjungtiva anemis

2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, suara nafas tidak normal
vasikuler.
5) Pola pernafasan: pernafasan lambat (bracypnea),

f. Faktor sosial ekonomi

Setatus: pasien mengatakan sudah pensiun dan sekarang sudah menjadi

nenek
g. Pengobatan sekarang

No Nama Obat Dosis Manfaat

1. Infus Futrolit 20 tpm Sebagai pengganti cairan dan elektrolit yang hilang
2. Nasal Kanul O2 3 lt/m Untuk membantu memperlancar pernafasan
3. Esomeprazole 1 amp 1x/h Menurunkan produksi asam lambung
4. methylprednisolone 6,25 mg 2x6 Untuk meredakan peradangan pada sendi
5. Ceftriaxone 2x1/gr Untuk menghambat pertumbuhan bakteri
6. Condesartan 1x1 6mg Untuk menurunkan tekanan darah
7. Codein 3x1 Untuk meredakan nyeri
8. Amlodipin 5 mg 1-0-0 Untuk mengobati darah tinggi
9. Bronsoluan 2x1 Untuk mengobati asma bronkial
10. Novorapid 6 U/ml Untuk menurunkan gula darah

2. Nutrition
a. Antropometri

1) BB biasanya : 60 kg BB sekarang : 60 kg

2) Tinggi badan : 160 cm

3) IMT : 23,4 kg/m2

b. Biochemical (data laboratorium yang abnormal)

Trombosit high 456, GDP high 261,9, trigleserida high 161,7, asam
urat high 7,4
c. Clinical (meliputi tanda tanda klinis)
Rambut tampak bersih dan berwarna hitam keputihan
d. Diet (nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan di rumah
sakit)
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, makan 3x sehari, nasi
e. Energy (kemampuan klien beraktivitas)
 Pasien melakukan aktivitas dibantu jika ke kamar mandi
f. Factor (penyebab masalah nutrisi)
Berat badan kurang ideal dan asupan makanan kurang
g. Penilaian status gizi
IMT : 23,4 kg/m2
h. Pola asupan cairan
Pasien mengatakan minumnya banyak dan haus 4 gelas sehari 800 cc
i. Cairan masuk
Air putih : 800 cc
Infus : 1500 cc/24 jam
Metabolisme : 300 cc
j. Cairan keluar
Urine : 800 cc
IWL : (15xBB/24 jam) = 15x60/24 jam = 37,5
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
Cairan Masuk – Cairan Keluar
2500 – 825 cc = 1675 cc
l. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : tidak ada jejas

Auskultasi : Terdengar bising usus 14x/menit

Palpasi : tida ada nyeri tekan

Perkusi : Terdengar Thympany

3. Elimination

a. Sistem urinari

1) Pola pembuangan urin (frekuesi, jumlah, ketidaknyamanan)

Pasien mengatakan BAK sering 4x 800cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakita kelainan
kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Pasien BAK dengan jumlah kurang lebih 800 cc, warna
kuning, tidak kental dan bau khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b. Sistem gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Pasien BAB 2 x selama di Rumah Sakit

c. Sistem integument

1) Kulit (inegritas kulit/ hidrasi/ turgor/ warna/ suhu)

Kulit tampak baik, lembab, turgor kulit <2 detik, warna

kuning, dan hangat,

4. Activity/rest
a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari

2) Insomnia : pada saat dirumah sakit pasien mengatakan susah

tidur

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas

1) Pekerjaan : Pensiunan

2) Kebiasaan olah raga : Kadang-kadang

3) ADL
 - Makan : Dibantu keluarga

- Toileting : Dibantu keluarga

- Kebersihan : Dibantu keluarga

- Berpakaian : Dibantu keluarga

4) Bantuan ADL : Dibantu keluarga

5) Kekuatan otot 3 5 :
2 5

6) ROM : Aktif

7) Resiko cedera : resiko jatuh

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : tidak ada

2) Edema ekstremitas : Tidak ada

4) Tekanan vena jugularis : Teraba

5) Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : ictus cordis terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba pada line mid
clafikula intracosta 5, tidak ada pembesaran
- Perkusi : Terdengar redup, batas jantung
interkosta 2 kiri atas kiri bawah, interkosta 4 kanann
bawah, iterkosta 5 kiri bawah
- Auskultasi : S1 S2 Reguler

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem pernapasan : dypsnea

2) Penggunaan O2 : menggunakan O2
 3) Kemampuan bernapas : spontan

4) Gangguan pernafasan : sesak di dada

5) Pemeriksaan paru-paru

- Inspeksi : Terlihat ekspansi dada,

- Palpasi : Vocal premitus kanan kiri sama,

tidak ada benjolan dan terdapat nyeri tekan

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Vesikuler, terdengar bunyi ronchi

bagian basal

5. Percepception/cogintion

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SMA

2) Kurang pengetahuan : Cukup

3) Pengetahuan tentang penyakit : Cukup

4) Orientasi : Sesuai

b. Sensasi persepsi

- Riwayat penyakit jantung : tidak ada

- Sakit kepala : tidak ada

- Penggunaan alat bantu : tidak ada

- Pengindraan : Normal

c. Comunication

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan jawa

 Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan

6. Self Perception
Self-concept / self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas
karena kondisi terkini
2) Perasaan putus asa/ kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. Role relationship
Peranan hubungan
1) Status hubungan : kawin
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/peran : Tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup : Saat ini pasien tidak bisa
melakukan aktivitas jalan-jalan
5) Interaksi dengan orang lain : Sesuai
8. Sexuality
Identitas sosial
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji

9. Coping/Stress Tolerance
1) Rasa sedih/ takut/ cemas : Pasien mengatakan
cemas karena kondisi terkini
2) Kemampuan untuk mengatasi : Tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Banyak bertanya
terkait kondisi terkini
10. Life Principle
 Nilai kepercayaan :
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : solat berjamaah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Penuh
3) Kegiatan kebudayaan : sholawatan
4) Kemampuan memecahkan masalah : tidak terkaji

11. Safety/Protection
1) Alergi : Tidak ada
2) Penyakit autoimune : Tidak ada
3) Tanda infeksi : tidak ada
4) Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
5) Gangguan/resiko : Tidak ada

12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri (PQRST)

1) Provokes : Nyeri dada saat batuk

2) Quality : nyeri seperti ditekan-tekan

3) Regio : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan

4) Scala :5

5) Time : Terus menerus 2 menit

b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien mengatakan kaki dan

tangan kanan sulit bergerak
c. Gejala yang menyertai : ekspresi klien meringis dan
lemas
 13. Growth/development

1) Pertumbuhan dan perkembangan : tidak terkaji

2) DDST (form dilampirkan ) : tidak terkaji

3) Terapi bermain : tidak terka

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal Jenis Hasil Harga

Satuan Flag
Dan Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

2021-10-9, HEMATOLOGI
16.00 wib Hemogoblin 14,8 11,6 – 16,5 g/dl
Lekosit 4,64 3,5 – 10 ribu/mm3
Eritrosit 5,49 4 – 5,40 ribu/mm3
Trombosit 460 150 – 450 ribu/mm3 high
Hematokrit 40,7 35 – 55 %
MPV 7,9 6,5 – 12,00 fL
PDW# 10,6 0,1 – 30 fl
PCT 0,16 0,1 – 9,99 %
MCV 81,4 75,0 – 100,0 ll
MCH 29,6 25 – 35 pg
MCHC 36,4 31,0 – 38,0 g/dl
PDW% 40,7 0,1 – 99,9 %
P-LCR 15,3 0,1 – 99,9 %
P-LCC 32 1 – 1999
Limfosit% 10,4 15 – 50 %
Limfosit# 1,1 0,5 – 5 ribu/mm3
Gran% 66,6 35 – 80 %
MID% 3,0 2 – 15 %
Gran# 7,0 1,2 – 8,0 ribu/mm3
MID# 0,3 0,1 – 1,5 ribu/mm3
RDW-CV 11,7 11 – 15 %
RDWSD 56,8 30 - 15 n
Asam urat 12,7 3,4-7,0 mg/dl High
Natrium 143 135-155 mmol/l
Kalium 5,5 3,5-5,0 mmol/l
 Klorida 119 98-106 mmol/l
GDP 261,9 80-125 mg/dl High
Trigliserida 161,7 <150 mg/dl High
LAIN-LAIN
HbsAg negatif Negatif

D. ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Dipsnea
No. Rekam Medis : 05348 Bangsal : Edelweis
No Tanggal Symptom Etiologi Problem Prioritas
dan Jam
1. 2021- DS: Resistensi Ketidakstab 1
10-9, - Klien mengatakan insulin ilan kadar
16.00 haus glukosa
wib - Klien mengatakan darah
sering kencing D.0027
- Klien mengatakan
lemas
DO:
Td : 185/101 mmHg
Suhu : 36º C
Nadi : 97x/menit
R : 22x/menit
SpO2 : 92 %

- GDA 320
- Kencing 800cc
- Klien tampak lemas
2. 2021- DS : Penurunan Pola napas 2
10-9, energi tidak
- Pasien mengatakan
16.00 efektif
sesak napas
wib D.0005
- Pasein mengatakan
lemas
DO :
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
- Pola napas abnormal
lambat
- Pernapasan cuping
hidung
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Dipsnea

No. Rekam Medis : 05348 Bangsal : Edelweis
No Tangga Tujuan dan
Diagnosa
l dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional
Keperawatan
jam (SLKI)
1. 2021- Ketidakstabilan Setelah dilakukan
10-9, kadar glukosa tindakan
Manajemen - Untuk
16.00 darah berhubungan keperawatan 2x24
hiperglikemia mengetahui
wib dengan resistensi jam diharapkan
(1.03115) : penyebab
insulin ketidakstabilan
O (observasi) hiperglikemi
kadar glukosa
- Identifikasi
membaik dengan
penyebab - Untuk
kriteria hasil:
hiperglikemi mengetahui
- Ketidakstabilan
- Monitor kadar kadar
kadar glukosa
glukosa glukosa
membaik
T (Terapeutik)
- Satatus nutrisi
- Berikan asupan - Untuk
membaik
cairan oral menurunkan
- Tingkat
E (Edukasi) kadar
pengetahuan
- Ajarkan pengelolaan glukosa
meningkat
diabetes(penggunaa - Agar
n insulin,obat oral pengetahuan
dan monitor asupan meningkat
cairan)
K (kolaborasi) - Agar gula
- Kolaborasi darah cepat
pemberian insulin terkontrol

2. 12021- Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

10-9, efektif tindakan (I.01011) : - untuk
16.00 berhubungan keperawatan selama O (observasi) mengetahui pola
wib dengan penurunan 2x24 jam - monitor pola nafas nafas pasien
energi diharapkan pola - monitor nafas - untuk
nafas membaik tambahan mengetahui ada
dengan kriteria hasil T (Terapeutik) atau tidaknya
(L.01004) : - posisikan semi- nafas tambahan
- dispnea cukup fowler atau fowler pasien
menurun - berikan oksigen, jika - untuk
- penggunaan otot perlu memberikan
bantu napas - berikan terapi hand posisi yang
cukup menurun fun nyaman pada
- pernafasan E (Edukasi) pasien dan
 cuping hidung - anjurkan asupan mengurangi
- frekuensi nafas cairan 2000ml/hari sesak nafas
cukup membaik K (Kolaborasi) - memenuhi
- kolaborasi kebutuhan
pemberian oksigen pasien
bronkodiator, dan mengurangi
ekspetoran, sesak nafas
mukolitik, jika perlu pasien
- untuk memenuhi
kebutuhan
cairan pasien
dan mengurangi
sumbatan pada
jalan nafas
- untuk
memberikan
terapi pada
pasien

FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Dipsnea
 No. Rekam Medis : 05348 Bangsal : Edelweis
No. Tanggal Diagnosa
Implementasi Respon (DO & DS) Paraf
dan Jam Keperawatan
1. 2021- Ketidakstabilan - menidentifikasi Data subjektif:
10-10, kadar glukosa penyebab - Pasien
16.00 darah berhubungan hiperglikemi mengatakan
wib dengan resistensi badanya lemes
insulin belum bisa makan
- Data objektif
- Td:185/101mmHg
- Suhu: 36º C
- Nadi: 97x/menit
- R : 22x/menit
- SpO2: 92 %

16.20 - memonitor kadar - Pasien bersedia di

glukosa dengan cek cek GDA
GDA - Gula darah pasien
265
16.40
- memberikan asupan - Pasien bersedia
cairan oral makan

- mengajarkan - Pasien
17.00 pengelolaan mengatakan
diabetes(penggunaan banyak minum
insulin,obat oral dan
monitor asupan
cairan)

- Kolaborasi - Pasien bersedia di

17.00 pemberian insulin injeksi insulin 6
lu
16.00 Pola napas tidak - mememonitor pola Data subjektif :
efektif nafas - Pasien
berhubungan mengatakan sesak
dengan penurunan napas
energi Data Objektif :
SpO2 : 92 %
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
- Pola napas
abnormal lambat
- Pernapasan
 cuping hidung

Data subjektif :
- memposisikan semi- - Pasien
16.20 fowler atau fowler mengatakan lebih
nyaman dengan
posisi setengah
duduk dan sesak
nafas berkurang

- memberikan oksigen, Data objektif :

jika perlu - Pasien tampak
lebih nyaman
16.40 diberikan oksigen
3 liter
- Rr : 22x/menit

Data subjektif :
- Pasien
mengatakan terasa
nyaman saat
diberikan oksigen
dan sesak nafas
- kolaborasi pemberian berkurang
bronkodiator, Data objektif :
ekspetoran, - Terpasang nasal
17.00 mukolitik, jika perlu kanul O2 3 lt
- Rr : 22x/menit

2. 2021- Ketidakstabilan - menidentifikasi Data subjektif:

10-10, kadar glukosa penyebab - Pasien
16.00 darah berhubungan hiperglikemi mengatakan
wib dengan resistensi badanya lemes
insulin belum bisa makan
- Data objektif
- Td:152/89mmHg
- Suhu: 36º C
- Nadi: 97x/menit
- R : 24x/menit
- SpO2: 95 %

16.20 - memonitor kadar - Pasien bersedia di

glukosa dengan cek cek GDA
 GDA - Gula darah pasien
233
16.40
- memberikan asupan - Pasien bersedia
cairan oral makan

- mengajarkan - Pasien
17.00 pengelolaan mengatakan
diabetes(penggunaan banyak minum
insulin,obat oral dan
monitor asupan
cairan)

- Kolaborasi pemberian Pasien bersedia di

17.00 insulin injeksi insulin 6 lu
16.00 Pola napas tidak - mememonitor pola Data subjektif :
efektif nafas - Pasien
berhubungan mengatakan sesak
dengan penurunan napas
energi Data Objektif :
SpO2 : 95 %
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
berkurang

Data subjektif :
- memposisikan semi- - Pasien
16.20 fowler atau fowler mengatakan lebih
nyaman dengan
posisi setengah
duduk dan sesak
nafas berkurang

- memberikan oksigen, Data objektif :

jika perlu - Pasien tampak
lebih nyaman
16.40 diberikan oksigen
3 liter
- Rr : 24x/menit

Data subjektif :
- Pasien
mengatakan terasa
nyaman saat
diberikan oksigen
 dan sesak nafas
- kolaborasi pemberian berkurang
bronkodiator, Data objektif :
ekspetoran, - Terpasang nasal
17.00 mukolitik, jika perlu kanul O2 3 lt
- Rr : 22x/menit
 FORMAT EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : Dipsnea
No. Rekam Medis : 05348 Bangsal : Edelweis
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
& Jam Keperawatan (Subjective, Objective,
Assesment,Plan)
1. 2021-10- Ketidakstabilan S
10, kadar glukosa - Pasien mengatakan badanya
20.00 darah berhubungan lemes belum bisa makan
wib dengan resistensi - Minum banyak
insulin O
- Td:185/101mmHg
- Suhu: 36º C
- Nadi: 97x/menit
- R : 22x/menit
- SpO2: 92 %
- Gula darah pasien 265
A
- Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor penyebab
hiperglikemi
- Monitor GDA 3x hari
- Injeksi insulin 3x/hari

Pola napas tidak S (Subjektif)

efektif - pasien mengatakan masih
berhubungan sesak nafas akan tetapi
dengan nyeri pada sudah sedikit berkurang
saat bernafas O (objektif)
D.0005 RR : 28x/menit
SPO2 : 95%
- Penggunaan otot bantu nafas
- Pernafasan cuping hidung
berkurang
A (Assesment)
Masalah belum teratasi
P (Planning)
Lanjutkan Intervensi

2 2021-10- Ketidakstabilan S
10, kadar glukosa - Pasien mengatakan badanya
20.00 darah berhubungan lemes sudah bisa makan
wib dengan resistensi sedikit-sedikit
insulin - Minum banyak
O
- Td:152/83mmHg
- Suhu: 36º C
- Nadi: 97x/menit
- R : 24x/menit
- SpO2: 95 %
- Gula darah pasien 233
A
- Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
intervensi
- Monitor penyebab
hiperglikemi
- Monitor GDA 3x hari
- Injeksi insulin 3x/hari
1-10- Pola napas tidak S (Subjektif)
2021 efektif - Pasien mengatakan sesek
19.00 berhubungan nafas berkurang
dengan nyeri pada O (objektif)
saat bernafas SPO2 : 95%
D.0005 - Penggunaan otot bantu nafas
sedang
- Pernafasan cuping hidung
menurun
A (Assesment)
Masalah teratasi sebagian
P (Planning)
Pertahankan Intervensi