Kehamilan ektopik di luar (distal) tuba fallopi: etiologi, diagnosis,

dan pengobatan
Abstrak
Kehamilan ektopik adalah diagnosis yang sangat umum (2% dari kehamilan), dan lokasi
implantasinya bervariasi. Meskipun 97% dari ektopik berimplantasi di dalam tuba fallopi,
terkait dengan faktor risiko umum, implantasi ektopik dapat terjadi di panggul dan perut yang
mungkin tidak memiliki faktor risiko predisposisi. Setelah tinjauan ekstensif dari literatur,
dan pengalaman pribadi penulis, frekuensi implantasi, kemungkinan etiologi, dan pilihan
pengobatan untuk setiap lokasi kehamilan ektopik disampaikan. Ketika kehamilan ektopik
didiagnosis lebih awal, sebelum ruptur, terlepas dari lokasi, konservatif, pilihan pengobatan
fertility-sparing dapat sukses dalam mengakhiri kehamilan. Faktor risiko predisposisi dan
pilihan pengobatan dapat bervariasi dan dapat spesifik terhadap lokasi ektopik.
Kata kunci:
kehamilan abdominal, bekas luka caesar, kehamilan ektopik, methotrexate

Kehamilan ektopik, implantasi dari ovum yang telah dibuahi di luar cavum uteri, telah
meningkat jumlahnya dan mencapai 2% dari seluruh kehamilan di United States. Hampir
semua kehamilan ektopik (97%) berimplantasi di dalam tuba fallopi, dan faktor umum dalam
perkembangan ektopik adalah adanya tuba fallopi yang patologis. Penyebab patologi tersebut
termasuk infeksi saluran genital yang disebabkan oleh gonorrhea dan chlamydia, operasi tuba
termasuk sterilisasi tuba, kehamilan ektopik sebelumnya, dan terpaparnya dietilstilbestrol
dalam uterus. Faktor risiko lain termasuk konsepsi dengan intrauterine device (IUD) dan
konsepsi saat menggunakan metode kontrasepsi progesteron saja.
Kehamilan ektopik dalam ampula tuba, 70% dari semua ektopik, dan fimbrae, 11% dari
semua ektopik, ketika diterapi secara laparoskopi, dapat diterapi dengan salpingektomi, linear
salpingostomi, atau ekspresi fimbrial dengan hanya risiko kecil residual jaringan trofoblastik
yang tertinggal (kehamilan ektopik persisten) dan kebutuhan terapi keselamatan. Dengan
adanya rekomendasi yang dipublikasikan untuk terapi medikal kehamilam ektopik, banyak
kehamilan yang diterapi non surgikal. Setiap ektopik dengan pretreatmant massa dengan
diameter lebih dari 3.5 cm, HCG di atas 5000 mlU/ mL, dengan atau ada embrio, lebih sering
gagal terapi medikal, dan mungkin lebih berhasil dengan surgikal. Ada pertimbangan khusus
untuk kehamilan dengan risiko gagal single dose methotrexate mungkin berhasil diterapi
dengan protokol multi dose methotrexate.

GAMBAR 1
Kehamilan ektopik di ampula tuba fallopi kiri
A, Tampilan laparoskopik kehamilan ektopik di ampula tuba fallopi yang tidak ruptur. B,
Salpingostomi linear dengan enukleasi kehamilan ektopik dari tuba fallopi.
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.
Implantasi ektopik dapat pula terjadi di luar tuba fallopi, di dalam serviks, ovarium,
abdomen, cornu uteri, bekas sesar. Implantasi ekstratuba ini mungkin tidak berhubungan
dengan patologi tuba atau faktor risiko kehamilan ektopik tuba, dan tidak ada studi prospektif
tentang panduan tatalaksananya. Terlepas dari lokasinya, ketika didiagnosis awal, sebelum
timbul gejala ruptur, banyak kehamilan ektopik yang berhasil diterapi secara konservatif.

Kehamilan Servikal
Kurang dari 1%, dan paling jarang, ektopik yang berimplantasi di dalam kanal servikal di
bawah os cervical internal. Penyebabnya tidak diketahui tetapi faktor predisposisinya
termasuk riwayat kuretase sebelumnya, aborsi induksi, Sindrom Asherman, leiomiomata,
IUD, pembuahan in vitro, dan paparan dietilstilbestrol in vitro sebelumnya.
Raskin menyarankan bahwa diagnosis berdasarkan pemeriksaan USG kehamilan servikal
dibutuhkan dengan 4 kriteria : pembesaran serviks, pembesaran uteri, diffuse amorphous
intrauterine echoes, dan ketiadaan kehamilan intrauterine. Timor-Tritsch et al,
memperbaharui kriteria untuk memasukkan plasenta dan kantung korion yang mengandung
kehamilan yang di bawah os cervical uteri dan kanal servikal harus dilatasi dan berbentuk
barrel. Jika perlu untuk mengeluarkan diagnosis progres aborsi spontan, aktivitas kardiak
embrionik, dengan atau Doppler ultrasound indikasi penempelan vascular yang menyatakan
kehamilan hidup.
Sebelum penggunaan umum transvaginal ultrasound kehamilan awal, kehamilan servikal
paling sering didiagnosa saat aborsi spontan atau mencapai trimester kedua, keduanya
berhubungan dengan perdarahan yang mengancam nyawa paling sering membutuhkan
histerektomi sebagai terapi. Biasanya keluhan pertama adalah perdarahan vagina dan
pemeriksaan spekulum mungkin didapatkan os cervical externa terbuka dengan massa
endoservikal. Dengan transvaginal ultrasound awal, implantasi ini mudah diidentifikasi dan
dapat diterapi dengan fertility-sparing konservatif.

GAMBAR 2
Kehamilan ektopik servikal
A, Tampilan USG transvaginal midline sagittal kehamilan ektopik
(panah). B, Tampilan USG transvaginal tiga-dimensi kehamilan servikal (panah).

servikal

Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.
Pemberian methotrexate sistemik saja telah berhasil. Namun, sebelum terapi tingkat human
chorionic gonadotropin (HCG) lebih besar dari 5000 mIU / mL, dan atau adanya aktivitas
jantung embrio, sangat umum ditemukan dengan kehamilan serviks, yang merupakan
kontraindikasi relatif terhadap penggunaan metotreksat sistemik untuk pengobatan setiap
kehamilan ektopik. Administrasi methotrexate, diikuti oleh kuretase telah terbukti efektif.
Embolisasi arteri uterus sendiri, dan embolisasi arteri uterina yang diikuti oleh kuretase telah
menghentikan kehamilan servikal tanpa perdarahan yang signifikan.
Infiltrasi serviks di sekitar kehamilan serviks dengan agen vasoconstricting hemostatik,
diikuti dengan penempatan jahitan serviks untuk menutup jalan sementara cabang servikal
yang turun dari arteri uterina, termasuk cerclage, diikuti oleh suction curettage dan post
kuretase servikal balon kanal tamponade telah terbukti sangat sukses dalam mengobati awal
trimester pertama kehamilan servikal. Sebuah titik kunci dengan teknik ini adalah untuk tidak
mencoba dilatasi serviks sebelum memulai bagian dari suction canula. Dilatasi dapat
mengganggu implantasi dan segera menyebabkan pendarahan vagina yang berat. Ini adalah
pendapat penulis bahwa ini adalah pengobatan yang paling sederhana, dengan 100% berhasil,
dan sebagai pengobatan pilihan untuk trimester pertama kehamilan serviks. Mengingat
kelangkaan implantasi serviks, tingkat keberhasilan untuk berbagai terapi dilaporkan tidak
dapat dinyatakan.
Kehamilan ektopik servikal yang heterotopik telah berhasil diterminasi dengan kuretase yang
dipandu USG, dan kehamilan intrauterin tidak terganggu.
Ketika mengobati semua kehamilan ektopik serviks, mengantisipasi perdarahan yang
signifikan dan rencana manajemen untuk mencegah dan / atau kontrol perdarahan dapat
menghindari histerektomi. Ini mungkin membutuhkan intervensi tenaga radiologi yang
berpengalaman dalam arteriografi dan embolisasi pembuluh pelvis.

Kehamilan ovarium
Satu setengah dari 1% menjadi hampir 3% dari ektopik berimplantasi di dalam ovarium.
Kehamilan ovarium, seperti kehamilan ektopik nontubal lainnya, dapat terjadi tanpa faktor
risiko yang biasa diharapkan untuk kehamilan ektopik. Tanda dan gejalanya mirip dengan
kehamilan ektopik lainnya: tes kehamilan positif, nyeri abdominal, dan pendarahan vagina.
Sebelum operasi sulit untuk menentukan diagnosis kehamilan ovarium. Temuan USG
menunjukkan implantasi ovarium adalah massa kistik berdinding di dalam atau berdekatan
dengan ovarium, tetapi ini tidak mengecualikan korpus luteum dan implantasi tuba. Doppler
ultrasound tidak dapat selalu membedakan antara korpus luteum dan implantasi kehamilan
ovarium. Diagnosis ini biasanya diagnosis patologis (Gambar 3): dibuat dengan pemeriksaan
mikroskopis dari massa adneksa pembedahan, berdasarkan kriteria Speigelberg ini: tabung
harus utuh dan terpisah dari ovarium, kantung kehamilan harus menempati lokasi anatomi
normal ovarium, kantung kehamilan harus terhubung ke uterus dengan ligamen uteroovarium, dan jaringan ovarium harus ditunjukkan dalam dinding kantung kehamilan. Kriteria
Speigelberg tidak dapat ditetapkan dengan USG.

GAMBAR3
Kehamilan ektopik ovarium
Tampilan mikroskopik villi korionik (panah) dalam jaringan ovarium.
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.
Hal ini penting bagi ahli bedah laparoskopi untuk memahami bahwa kehamilan ovarium
mungkin terlihat seperti hemorrhagic corpus luteum kista ovarium pada inspeksi langsung,
dan hanya patologi dari kistektomi, jika mungkin, atau ooforektomi akan menentukan
diagnosis yang benar. Namun, ketika ektopik adneksa didiagnosis dengan algoritma non
surgikal, terapi medis konservatif dapat berhasil tanpa diagnosis yang benar dari lokasi.

Kehamilan Abdominal
Kurang dari 1% dari kehamilan ektopik berimplantasi di dalam rongga perut. Patogenesis
implantasi abdominal adalah kontroversial. Sebagian besar dari hasil nidasi sekunder dalam
rongga peritoneum setelah aborsi tuba, ruptur tuba, atau ruptur uteri. Implantasi abdominal

primer yang benar harus memenuhi kriteria Studdiford. Studdiford, yang melaporkan
implantasi peritoneal primer pada tahun 1942, menetapkan 3 kriteria untuk suatu kehamilan
abdominal primer: saluran tuba yang normal dengan tidak ada bukti trauma, tidak adanya
fistula uteroperitoneal, dan adanya kehamilan terkait secara eksklusif ke permukaan
peritoneal dan cukup awal untuk menghilangkan kemungkinan implantasi sekunder setelah
nidasi primer dalam tuba.
Yang paling umum tempat implantasi perut adalah posterior cul-de-sac, diikuti oleh
mesosalping, omentum, usus dan mesenterium nya, dan peritoneum dari pelvis dan dinding
abdominal, termasuk anterior cul-de-sac (Gambar 4 ). Mengobati kehamilan abdominal
primer selama periode 12-tahun, Shaw et al menemukan 55% di posterior cul-de-sac, 27% di
mesosalping itu, 9% di omentum, dan 9% antara dinding rahim anterior dan kandung kemih.
Namun, implantasi kehamilan dapat terjadi di mana saja di bagian abdominal, bahkan di
tempat lain di tubuh, termasuk rongga retroperitoneal, hati, limpa, appendiks, dan bahkan
paru-paru. Diagnosis lokasi ektopik tersebut sering dibuat pada saat intervensi bedah.
Evaluasi massa yang tidak jelas penyebabnya atau perdarahan harus mencakup pengukuran
human chorionic gonadotropin (hCG). Karena hanya ada laporan kasus individu seperti
implantasi kehamilan yang tidak biasa, tidak ada perkiraan kejadian atau pengobatan panduan
dapat dianjurkan.

GAMBAR 4
Kehamilan ektopik abdominal awal
Tampilan laparoskopik kehamilan ektopik abdominal awal yang berimplantasi di anterior cul-de-sac.

Kehamilan abdominal sering berkembang, yang didefinisikan sebagai kehamilan lebih dari
20 minggu, dan mengarah ke kematian ibu tingkat tinggi, 0,5-18%, 8 kali lebih besar dari
kehamilan ektopik lainnya. Sebagaimana kemajuan kehamilan didukung plasenta untuk janin
biasanya menjadi terganggu dan janin bisa meninggal. Pemisahan plasenta dengan
perdarahan berat intraabdominal tidak dapat diprediksi. Karena angka kematian janin dan ibu
tinggi, kehamilan tersebut harus segera dihentikan setelah diagnosis dikonfirmasi, terlepas
dari usia kehamilan. Ada laporan dari manajemen individual. Mengingat kemajuan dalam
neonatologi dan kelangsungan hidup bayi prematur, memperberat risiko timbulnya
perdarahan ibu yang mengancam jiwa secara tiba-tiba vs kematian neonatal harus
diperhatikan ketika mendiagnosis kehamilan abdominal di atau dekat kelangsungan hidup

neonatal. Manajemen hamil dari kehamilan abdominal yang mencapai waktu dekat telah
dilaporkan. Pasien kehamilan tersebut perlu dirawat di rumah sakit di mana ada 24 jam
bedah, anestesi, dan ahli neonatal dan jasa bank darah yang memadai.
Diagnosis kehamilan abdominal dapat sering diharapkan dengan pencitraan abdominal, tetapi
umumnya dibuat di meja operasi, karena nyeri akut abdominal dan kehamilan ektopik yang
dicurigai, dengan implantasi abdominal yang tidak diduga sebelum operasi. Secara klinis,
kondisi almarhum dapat dicurigai bila ditemukan malpresentasi janin, oligohidramnion,
malformasi termasuk cacat kompresi dan hipoplasia paru, palpasi bagian janin tepat di bawah
dinding perut, dan tingkat fetoprotein alfa yang abnormal tinggi. Diagnosis juga telah dibuat
pada saat kelahiran sesar yang direncanakan untuk kegagalan dilatasi serviks.
Dengan persalinan normal, kontraksi miometrium mengontrol kehilangan darah dari tempat
implantasi plasenta. Namun, dengan implantasi abdominal plasenta terletak di atas jaringan
yang tidak dapat berkontraksi, dan pengangkatan sebagian plasenta dapat menyebabkan
perdarahan yang signifikan. Secara umum, kecuali plasenta dapat dilahirkan sepenuhnya dan
tanpa kesulitan, dengan mengidentifikasi suplai darah dengan ligasi yang adekuat, adalah
lebih baik untuk memotong tali pusar di dekat plasenta dan meninggalkan plasenta dan
menunggu resorpsi alami spontan. Meninggalkan jaringan plasenta sering mengarah ke ileus
dan infeksi. Administrasi methotrexate pasca operasi ditambah embolisasi pembuluh oleh
radiologi telah digunakan untuk membantu dalam pemulihan.
Dengan menggunakan pencitraan awal kehamilan, diagnosis dapat dikonfirmasi pada usia
kehamilan dini, tetapi hal ini membutuhkan pencitraan yang menunjukkan kelanjutan dari
leher rahim dan rahim tanpa isi kehamilan. Kegagalan untuk mengikuti prinsip-prinsip dasar
USG dapat terjadi salah diagnosis. Diagnosis dini dapat meluangkan kematian ibu dengan
mengorbankan kematian janin, dengan angka kematian perinatal dari 40-95%. Pemindahan
kehamilan abdominal awal telah berhasil diselesaikan laparoskopi.

Kehamilan ektopik bekas luka sesar

Meskipun sebelumnya jarang, kejadian implantasi kehamilan dalam bekas luka dari operasi
caesar sebelumnya meningkat. Ketika penulis ini pertama meninjau literatur Inggris pada
kasus diterbitkan kehamilan bekas luka caesar dari tahun 1966 sampai dengan tahun 2002,
hanya 19 kasus yang ditemukan. Banyak kasus yang telah dilaporkan sejak, termasuk
serangkaian dari Cina termasuk 96 kasus. Peningkatan ini diperkirakan karena meningkatnya
jumlah sesar. Dalam sejarah kondisi seperti tidak diketahui, tetapi bekas luka ruptur uteri dan
perdarahan, bahkan pada trimester pertama, tampaknya mungkin jika kehamilan dibiarkan
berlanjut, dengan kemungkinan morbiditas ibu dan kebutuhan untuk histerektomi dan
hilangnya fertilitas. Diagnosis dini dari implantasi tersebut dibuat hanya dengan tingkat
kecurigaan yang tinggi: USG awal pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya (Gambar
5).

GAMBAR 5
Kehamilan ektopik bekas sesar
Tampilan USG transvaginal midline sagittal kehamilan ektopik bekas sesar awal (panah).
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

Gangguan pada endometrium dan miometrium atau terbentuknya jaringan parut dapat
memicu implantasi kehamilan yang abnormal. Penempelan atau invasi trofoblas semakin
parah ketika desidualisasi dari segmen bawah rahim semakin terganggu dengan gangguan
miometrium sebelumnya. Implantasi kehamilan dalam bekas luka uterus dari kelahiran sesar
sebelumnya berbeda dari kehamilan intrauterin dengan plasenta akreta. Implantasi bekas luka
caesar adalah kehamilan yang dikelilingi oleh miometrium dan jaringan fibrosa dari bekas
luka dan dipisahkan dari rongga endometrium atau tuba fallopi. Mekanisme yang paling
mungkin menjelaskan implantasi bekas luka, seperti implantasi intramural, adalah invasi
miometrium melalui saluran mikroskopis. Seperti kehamilan intramural, saluran tersebut
diyakini berkembang dari trauma pembedahan uterus sebelumnya, seperti kuretase, sesar,
miomektomi, metroplasty, histeroskopi, dan bahkan pengangkatan manual plasenta. Interval
waktu antara trauma tersebut dan kehamilan berikutnya bisa berdampak pada implantasi.
Beberapa kasus yang dilaporkan didiagnosis dan diobati dalam beberapa bulan dari kelahiran
sesar sebelumnya menunjukkan bahwa pemulihan dari bekas luka rahim dapat menyebabkan
bekas luka implantasi.
Diagnosis dini dengan USG dapat memberi pilihan pengobatan yang mampu menghindari
ruptur uteri dan perdarahan. Diagnosis banding antara aborsi spontan, kehamilan
cervicoisthmic, dan implantasi dalam bekas luka sesar dapat sulit ditegakkan. Kriteria
pencitraan USG harus digunakan untuk menilai diagnosis sesar bekas luka kehamilan. USG
harus menunjukkan rongga kosong rahim, kanal serviks kosong, pengembangan kantung
kehamilan di bagian anterior dari istmus uterus, dan tidak adanya miometrium yang sehat
antara kandung kemih dan kantung kehamilan, kriteria terakhir ini memungkinkan
diferensiasi dari implantasi cervicoisthmic.
Karena kelangkaan implantasi ektopik ini, tidak ada pedoman pengobatan secara universal
atau konsensus pengobatan pilihan untuk kehamilan bekas luka sesar. Berbagai variasi
keberhasilan terapi uterus dan fertility-sparing telah dilaporkan: histerotomi laparotomi

dengan reseksi dan bekas luka uterus perbaikan dehiscence; reseksi laparoskopi dan bekas
luka uterus perbaikan dehiscence; reseksi histeroskopi sendiri; reseksi histeroskopi setelah
pengobatan dengan methotrexate atau embolisasi arteri uterus; kuretase setelah embolisasi
arteri uterus dan methotrexate; methotrexate sistemik sebagai pengobatan utama; injeksi
langsung dari methotrexate atau hiperosmolar glukosa ke kehamilan bekas luka sesar;
embolisasi arteri uterus sendiri; dan embolisasi arteri uterus dikombinasikan dengan
methotrexate lokal.
Absorpsi obat yang lambat ke bekas luka kehamilan sesar setelah metotreksat sistemik
diharapkan karena kehamilan ini dikelilingi oleh jaringan parut fibrosa daripada miometrium
normal yang bervaskularisasi, berpotensi membatasi akses sistemik. Oleh karena itu, injeksi
langsung kantung intragestational mungkin lebih efektif ketika pengobatan methotrexate
dipilih.
Evakuasi oleh kuretase saja telah dicoba, namun perawatan penyelamatan sekunder
diperlukan. Kuretase saja tampaknya kontraindikasi karena jaringan trofoblastik berada di
luar rongga uterus yang tidak terjangkau oleh kuret, dan kuretase berpotensi mengakibatkan
ruptur implantasi jaringan parut uterus dan mengganggu miometrium yang dapat
menyebabkan perdarahan berat.
Reseksi bedah tampaknya menawarkan kesempatan untuk menghapus kehamilan dan
sekaligus memperbaiki defek. Pengobatan tersebut telah berhasil pada kehamilan berikutnya.
Pengobatan primer bedah dengan laparotomi atau laparoskopi, dengan perbaikan, segera
setelah diagnosis ditegakkan mungkin menjadi opsi pengobatan pilihan.
Seorang wanita hamil dengan bekas luka kehamilan sesar yang memiliki nyeri perut yang
parah dan berkembang pada usia kehamilan 35 minggu, memerlukan sebuah laparotomi
mendesak. Meskipun bayi sehat dilahirkan, histerektomi diperlukan dengan kehilangan darah
masif, koagulopati, dan transfusi darah 16 unit. Karena kesejahteraan ibu adalah prioritas
pertama, meskipun pengiriman bayi yang baru lahir sehat, penulis laporan ini
mempertanyakan pertimbangan yang memungkinkan kehamilan seperti ini untuk dilanjutkan.
Meskipun kehamilan bekas luka sesar adalah kejadian yang jarang, hanya dengan indeks
kecurigaan yang tinggi dan penggunaan sonografi endovaginal dapat mendiagnosis cukup
awal untuk mencegah ruptur yang dapat menyebabkan morbiditas ibu yang signifikan dan
hilangnya kesuburan di masa depan. Riwayat klinis dan USG endovaginal dapat membantu
dalam membedakan kehamilan bekas luka sesar dari abortus inkomplit dan kehamilan
cervicoisthmic. Lokalisasi yang tepat dari awal kehamilan dengan USG transvaginal harus
disarankan pada semua pasien dengan ancaman patologi kehamilan. Pandangan USG sagital
sepanjang sumbu panjang rahim, melalui kantung kehamilan, dapat melokalisasi tepatnya
implantasi bekas luka sesar.

Kehamilan ektopik interstitial

Dua sampai 3% dari ektopik berimplantasi dalam bagian interstitial dari tuba fallopi, bahwa
sebagian dari tabung yang transisi dari rongga endometrium ke istmus melalui dinding
miometrium. Lokasi ektopik dalam pembahasan ini disebabkan diagnosis dan terapi yang
dapat membedakan dari implantasi tuba fallopi lainnya. Interstitial, atau kornu, bagian dari
tuba fallopi adalah berliku-liku, diameternya 0,7 mm dan panjangnya 1-2 cm. Ini adalah
segmen yang relatif tebal dari tuba fallopi dengan kapasitas yang lebih besar untuk
memperluas sebelum ruptur dari bagian yang lebih distal dari implantasi tuba. Karena
implantasi tuba dalam bagian ini masih "dalam tuba," hal ini terkait dengan faktor risiko
kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal yang jelas membedakan wanita dengan
kehamilan interstisial dari orang-orang dengan kehamilan ektopik isthmic atau ampula.
USG transvaginal adalah metode utama untuk mendiagnosis implantasi interstitial (Gambar
6). Namun, banyak USG awal menunjukkan bahwa kehamilan ini dikelilingi oleh
miometrium dan dapat keliru untuk kehamilan implantasi normal. Temuan ultrasonografi
yang sangat sugestif implantasi interstitial adalah identifikasi garis echogenic antara kantung
kehamilan dan rongga endometrium, "tanda garis interstitial," dan rongga rahim kosong
dengan kantung kehamilan terletak di luar rongga endometrium dengan mantel tipis
sekitarnya miometrium yang tebalnya kurang dari 5 mm. Secara kolektif, temuan USG ini
88-93% spesifik, tetapi sensitivitas hanya 40%. Gambar koronal yang dihasilkan oleh 3dimensi (3D) sonografi membantu dalam mengidentifikasi. (Gambar 6, B).

GAMBAR 6
Kehamilan ektopik interstitial sebelah kanan
A, Tampilan USG transvaginal melintang dari kehamilan ektopik dalam bagian interstitial kanan tuba
fallopi (panah). B, USG transvaginal tiga-dimensi tampilan coronal kehamilan ektopik interstitial
sebelah kanan (panah).
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

Magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu jika pencitraan USG tidak meyakinkan.
Kriteria MRI untuk diagnosa yang identik dengan USG transvaginal: eksentrisitas dari
kantung kehamilan, adanya jaringan miometrium yang mengelilingi seluruh kantung
kehamilan dengan ketebalan kurang dari 5 mm, dan deteksi garis interstitial yang
menghubungkan kantung kehamilan ke rongga endometrium.

Kehamilan ektopik interstitial sering disalahartikan sebagai "ektopik kornu." Kehamilan

kornu mengacu kehamilan dalam tanduk uterus bikornu, dan hasil klinis implantasi ini sangat
bervariasi dan tergantung pada ukuran dan perluasan kapasitas dari yang terkena tanduk.
Kehamilan angular berimplantasi di salah satu sudut lateral rongga rahim, medial ke
uterotubal junction, dan dapat menyebabkan pembesaran asimetris dari uterus. Yang
membedakan kehamilan ektopik interstitial dari kehamilan angular adalah tampilan
laparoskopik tonjolan kehamilan interstisial adalah lateral ke round ligamentum, sedangkan
tonjolan kehamilan angular adalah medial ke round ligamen, mengganti round ligamen secara
lateral. Lebih dari sepertiga dari kehamilan angular berakhir dengan aborsi awal, tetapi bagi
mereka yang terus nyeri panggul, perdarahan vagina persisten, retensi plasenta selama kala
III persalinan, dan ruptur uteri yang jarang dapat menyebabkan komplikasi.
Meskipun kehamilan ektopik interstitial bisa ruptur dalam kehamilan, pada awal trimester
kedua, banyak ruptur kurang dari 12 minggu dan banyak sedini 7-9 minggu kehamilan.
Ektopik interstitial berhubungan dengan hemoperitoneum, hipovolemia, dan perdarahan
bencana dan tingkat kematian 2-2,5% ibu.
Diagnosis setelah ruptur paling sering membutuhkan laparotomi dan histerektomi. Namun,
dengan kecurigaan yang tinggi, ektopik tersebut dapat didiagnosis dini dan berhasil diterapi
secara konservatif. Operasi laparoskopi invasif yang minimal telah merevolusi pilihan
pengobatan.
Evakuasi transervikal histeroskopi dengan laparoskopi atau pedoman ultrasonografi telah
dilaporkan berhasil. Cornuotomy laparoskopi dengan salpingostomi dan eksisi kornu
laparoskopi atau reseksi kornu untuk ektopik kecil juga bisa berhasil tetapi dengan
keterampilan laparoskopi untuk melakukannya. Keberhasilan dengan embolisasi arteri uterus
selektif telah dilaporkan tetapi diperlukan keahlian intervensi radiologi yang berpengalaman.
Keberhasilan administrasi methotrexate sistemik mengikuti pedoman yang ditetapkan untuk
pengelolaan medis kehamilan ektopik dapat menghasilkan sampai 94% tanpa operasi. Injeksi
methotrexate lokal tampaknya efektif seperti administrasi sistemik tetapi membutuhkan
panduan ahli USG untuk penempatan jarum.
Jangka panjang, risiko terbesar untuk kehamilan berikutnya adalah ruptur uteri, ini tergantung
pada pengobatan ektopik interstitial dan derajat gangguan miometrium. Pengawasan
antepartum dengan sesar yang direncanakan dalam waktu dekat tampaknya bijaksana.

Kehamilan ektopik isthmic tuba

Sampai dengan 12% persen ektopik berimplantasi dalam isthmic, atau bagian proksimal dari
tuba fallopi (Gambar 7) .Karena implantasi dalam bagian ini dari tuba tersebut masih "dalam
tuba," hal ini terkait dengan faktor risiko kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal
yang jelas untuk membedakan wanita dengan kehamilan isthmic dari orang-orang dengan

kehamilan ektopik interstitial atau ampulla. Implantasi dalam bagian dari tuba termasuk
dalam pembahasan ini, karena manajemen operasi implantasi isthmic berbeda dari distal
implantasi tuba falopi. Bagian isthmic tuba sempit dengan kompak, yang didefinisikan
dengan lapisan muskularis. Ektopik yang berimplantasi di dalam bagian tuba falopi cepat
menginvasi lapisan muskularis dan biasanya ruptur. Meskipun salpingostomi linear telah
dilaporkan berhasil, karena invasi muskularis ini seperti ektopik diobati dengan bedah
salpingostomi yang berada pada risiko yang lebih tinggi dengan meninggalkan villi chorionic,
dan, karena itu, kehamilan ektopik persisten, membutuhkan terapi tambahan. Keberhasilan
bedah yang optimal memerlukan reseksi bagian dari tuba fallopi, dengan atau tanpa
reanastomosis tuba. Ketika didiagnosis dini dan tidak ruptur, terapi medis bisa berhasil,
meskipun pertimbangan harus diberikan untuk usia kehamilan, kadar hCG, dan adanya
aktivitas jantung.

GAMBAR 7
Kehamilan ektopik tuba fallopi isthmic sebelah kiri
Tampilan laparoskopik kehamilan ektopik di dalam isthmic tuba fallopi sebelah kiri.
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

Ektopik setelah histerektomi

Hanya 56 kasus kehamilan ektopik setelah histerektomi telah dilaporkan dalam literatur
dunia, dan ini jarang dicurigai sebelum intervensi bedah (Gambar 8). Lebih dari setengah dari
kehamilan tersebut telah "presentasi awal," terjadi karena sesuatu yang belum diakui,
kehamilan praklinis ada pada saat histerektomi: sebuah ovum yang dibuahi sebelum
implantasi berada di transit dan terbatas pada tuba fallopi, atau sperma hadir dalam tuba
ketika histerektomi dilakukan selama periode periovulasi, memungkinkan fertilisasi pasca
operasi dan implantasi tuba. Tes kehamilan prehysterectomy tidak diharapkan positif dalam
keadaan seperti itu.

GAMBAR 8
Kehamilan ektopik post histerektomi
Tampilan laparoskopik kehamilan ovari (panah) setelah histerektomi subtotal sesar. Post histerektomi
vaginal cuff (panah terbuka).
Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

"Akhir presentasi" ektopik terjadi setelah semua jenis histerektomi, dan jauh seperti 12 tahun
setelah histerektomi. Kehamilan ektopik pasca histerektomi ini terjadi dengan retensi satu
atau kedua ovarium dengan adanya vagina-tuba atau vagina-peritoneal fistula memungkinkan
vagina menempatkan sperma untuk ovulasi ovum. Meskipun ini telah terjadi setelah semua
jenis histerektomi, 72% mengikuti histerektomi vaginal. Meskipun narasi operasi untuk
histerektomi adalah jarang tersedia untuk dokter yang merawat wanita dengan kehamilan
ektopik, observasi untuk meningkatkan kesempatan pembentukan fistula vagina-to-peritoneal
meliputi teknik open vaginal cuff closure, infeksi vaginal cuff atau pembentukan hematoma,
jaringan granulasi vaginal cuff, dan prolaps tuba fallopi.
Dengan jumlah yang tidak proporsional ini kehamilan ektopik setelah histerektomi vaginal,
hubungan kausal disarankan. Metode vaginal cuff closure membedakan antara histerektomi
vaginal dan histerektomi abdominal. Struktur adneksa dapat dibawa ke jarak dekat dengan
vaginal hysterectomy cuff closure, dan bahkan dapat dimasukkan ke dalam penutupan
peritoneum, meningkatkan kesempatan untuk prolaps tuba falopi ke dalam manset vagina
atau pengembangan fistula vagina-to- peritoneal atau vagina-to-tuba. Kehamilan ektopik
setelah total abdominal histerektomi telah dilaporkan, yang menunjukkan bahwa fistula
vagina-to-peritoneal dapat berkembang setelah prosedur ini. Namun, sejumlah kecil kasus
tersebut menunjukkan bahwa itu kurang mungkin terjadi, mungkin karena sisa saluran tuba
dan ovarium yang lebih jauh dari manset vagina selama penutupan manset abdominal
histerektomi, dan teknik yang umum digunakan penutupan dasar panggul peritoneum parietal
di atas manset vagina mengisolasi vagina dari rongga peritoneum.
Histerektomi subtotal telah meningkat di Amerika Serikat dalam dekade terakhir,
diperkirakan kini mencapai 7,5% dari semua histerektomi yang pernah dilakukan. Kehamilan
ektopik setelah histerektomi supracervical telah dilaporkan meningkatkan perhatian bahwa
sperma dapat mengakses rongga peritoneum melalui saluran serviks paten. Identifikasi

patologis seperti melalui serviks residual telah didokumentasikan. Kauter dari kanal serviks
dan tunggul serviks untuk mencegah perdarahan vagina siklik setelah laparoskopik
supracervical histerektomi, sekarang operasi lebih sering dilakukan, juga gagal mencegah
kanal serviks paten dan kehamilan ektopik setelah histerektomi. Dengan popularitas
laparoskopik supracervical histerektomi, banyak peneliti, termasuk penulis ini, perhatian
tentang potensi kenaikan kejadian kehamilan ektopik setelah histerektomi.
Dua kasus "akhir presentasi" kehamilan ektopik telah diikuti histerektomi sesar supracervical.
Meninggalkan sisa serviks atau epitalisasi dari daerah penutupan manset vagina karena
dilatasi serviks pada saat histerektomi sesar dapat meningkatkan pembentukan saluran
fistulous.
Karena gejala kehamilan ektopik dapat ditirukan dengan komplikasi umum setelah
histerektomi, seperti nyeri perut berkepanjangan, pembentukan hematoma panggul, infeksi
manset vagina, dan perdarahan vagina, kehamilan ektopik jarang diharapkan dalam banyak
kasus pasca histerektomi sampai pencitraan tambahan atau operasi berulang untuk
menegakkan diagnosis.
Pencegahan "presentasi awal" kehamilan ektopik setelah histerektomi adalah pencegahan
kehamilan sebelum histerektomi. Histerektomi, seperti sterilisasi tuba, jika mungkin, harus
dihindari pada fase luteal dari siklus menstruasi pada wanita yang tidak disterilkan
sebelumnya atau tidak menggunakan kontrasepsi yang diandalkan, kecuali ada hubungan
vagina yang telah terjadi selama periode pra operasi. Setiap wanita yang telah menjalani
histerektomi dan sebelumnya tidak mengalami sterilisasi tuba atau memiliki pasangan
vasektomi, atau tidak menggunakan kontrasepsi kontemporer terpercaya, harus
dipertimbangkan risiko untuk diagnosis ini seperti nyeri pasca operasi yang tidak jelas
penyebabnya atau perdarahan terjadi.
Ini mungkin tidak mungkin untuk mencegah semua "akhir presentasi" kehamilan ektopik
setelah histerektomi, tapi pencegahannya adalah pencegahan vagina-to-peritoneal. Penutupan
manset vagina, terlepas dari teknik operasi, harus yakin untuk tidak memasukkan tuba fallopi
ke dalam manset vagina, dan pasca operasi jaringan granulasi vagina manset, sebuah temuan
yang sangat umum, harus dibedakan dari sebagian prolaps tuba fallopi, dengan biopsi, jika
diperlukan. Ketika leher rahim dibiarkan, teknik harus digunakan untuk mengisolasi saluran
serviks residual, sehingga mencegah kanal serviks paten yang memungkinkan akses sperma
ke dalam rongga peritoneum.
Insiden kehamilan ektopik setelah histerektomi adalah sangat kecil, meskipun diperkirakan
600.000 histerektomi setiap tahun di Amerika Serikat, dan sepertiga dari semua wanita AS
telah memiliki histerektomi pada usia 60 tahun. Namun, akan lebih bijaksana bagi seorang
wanita, bahkan setelah histerektomi dengan ovarium in situ, yang disertai dengan nyeri akut
abdomen atau nyeri abdominal-pelvis, dan hanya dengan indeks kecurigaan yang tinggi
diagnosis akan dibuat.

Kesimpulan
Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari setiap 50 kehamilan. USG transvaginal awal dapat
menentukan lokasi sebagian besar kehamilan ektopik. Diagnosis yang terlambat dari
kehamilan ektopik meningkatkan risiko kehilangan kesuburan dan kematian ibu. Banyak
lokasi ektopik nontubal didiagnosis di ruang operasi atau tidak pernah diketahui karena
manajemen medis berhasil untuk kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui. Meskipun
manajemen medis dengan methotrexate telah berhasil digunakan, kehamilan ektopik nontubal
sering memerlukan intervensi bedah.