LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

PREGNANCY OF UNKNOWN LOCATION

Nama : Velisia Dwi Puspita

NIM : 1611116179

Ruangan : Tulip

A. Definisi
Pregnancy of Unknown Location (PUL) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan situasi di mana tes kehamilan positif terjadi, tetapi USG transvaginal
(TVUS) tidak menunjukkan kehamilan intrauterin atau ektopik, juga tidak menunjukkan
retensi produk konsepsi.
B. Klasifikasi
Hasil akhir pada wanita yang awalnya diklasifikasikan sebagai PUL adalah sebagai
berikut:
1. Kehamilan intrauterine (IUP - ini bisa jadi bisa hidup (VIUP) atau tidak bisa
hidup (NVIUP));
2. Gagal PUL (FPUL);
3. Kehamilan ektopik (EP);
4. PUL Persisten (PPUL).
VIUP didefinisikan sebagai adanya kantung kehamilan intrauterin yang berisi embrio
dengan detak jantung yang terlihat. NVIUP didefinisikan sebagai kehamilan yang
dipastikan sebagai kehamilan intrauterin tetapi kemudian keguguran (memenuhi kriteria
nasional untuk keguguran, yang mencakup panjang crownrump length (CRL) ⩾7mm
tanpa bukti detak jantung janin atau diameter kantung kehamilan rata-rata ⩾ 25 mm
dalam kantung kehamilan yang tidak memiliki struktur lain. FPUL didefinisikan sebagai
wanita yang memiliki tes kehamilan negatif 2 minggu setelah tindak lanjut awal. EP
didefinisikan sebagai massa ekstrauterin yang divisualisasikan secara positif di TVS atau
dikonfirmasi melalui histologi setelah salpingektomi Definisi PPUL masih diperdebatkan
tetapi umumnya didefinisikan sebagai ketika> 3 serial serum human chorionic
gonadotropin (hCG) level berubah kurang dari 15%, sedangkan lokasi kehamilan tetap
tidak jelas menggunakan TVS.
C. Investigasi / biomarker
Beberapa protokol manajemen telah dikedepankan untuk mencapai stratifikasi risiko
yang andal di PUL. Ini berpusat pada biomarker serum progesteron dan hCG.
1. Progesteron serum
Sebuah meta-analisis tentang keakuratan kadar progesteron tunggal untuk memprediksi
hasil kehamilan di PUL menemukan itu adalah prediktor yang baik untuk kelangsungan
hidup kehamilan tetapi bukan lokasi kehamilan. Telah dibuktikan bahwa kadar
progesteron serum ⩽10 nmol / L dikaitkan dengan kegagalan PUL dan hal ini dapat
digunakan sebagai kriteria untuk memilih wanita untuk pengurangan tindak lanjut. Nilai
batas yang digunakan adalah trade off, karena pemilihan ambang batas 10 nmol / L
dikaitkan dengan lebih banyak EP yang salah diklasifikasikan ke dalam kelompok
berisiko rendah. Di sisi lain, menurunkan ambang memperburuk kelemahan utama
penggunaan progesteron dengan mengklasifikasikan hampir semua VIUP sebagai risiko
tinggi.
2. Serum hCG
Serum hCG adalah penanda biologis yang paling umum tersedia secara komersial yang
digunakan untuk menangani wanita dengan PUL. Pengukuran tunggal serum hCG
umumnya tidak membantu. Lebih lanjut, 'zona diskriminatif' (yaitu satu batas hCG 1000
atau 1500IU / L di atas yang IUP harus divisualisasikan) tidak boleh digunakan untuk
memutuskan kapan akan melakukan TVS karena mayoritas EP akan divisualisasikan
pada tingkat hCG di bawah 1000IU / L. Sangat penting bahwa zona diskriminatif tidak
digunakan untuk membuat diagnosis dugaan EP. Asumsi bahwa VIUP tidak sesuai
dengan temuan PUL dan hCG 1000 atau 1500IU / L berbahaya dan tidak boleh menjadi
dasar untuk keputusan intervensi dengan metotreksat karena dapat menyebabkan
penghentian IUP yang diinginkan secara tidak sengaja. Pedoman nasional di Inggris
Raya1 mendukung hal ini, yang menyatakan bahwa nilai hCG tunggal tidak berguna
tetapi tren tingkat hCG membantu memprediksi hasil akhir dalam PUL. Temuan ini juga
didukung oleh metaanalisis yang menunjukkan bahwa kadar hCG serum tunggal absolut
tidak memiliki nilai diagnostik. Berbagai pendekatan untuk interpretasi tren hCG
digunakan secara klinis saat ini.
3. rasio hCG
Rasio hCG didefinisikan sebagai level hCG 48 jam dibagi dengan hCG awal (0 jam).
Rasio <0,87 (konsisten dengan penurunan tingkat hCG sebesar ⩾13% selama 48 jam)
dianggap konsisten dengan hasil akhir FPUL.18 Rasio> 1,66 kemungkinan besar akan
menghasilkan hasil akhir IUP19 dan rasio dalam antara kedua nilai tersebut lebih
menunjukkan EP / PPUL.
4. Tanda Kehamilan Intrauterine dan Extrauterine di Ultrasonografi
Untuk intrauterinepregnancy normal yang dapat hidup, kantung kehamilan harus
divisualisasikan dengan ultrasonografi setelah level hCG 1500 mIU / L dicatat. Jika
pendekatan transabdominal lebih disukai, ambang batas untuk hCG adalah hingga 6500
mIU / L. Catatan terkait intrauterine dan EP harus dilihat di. Mengenai diagnostik
kehamilan, kantung kehamilan harus divisualisasikan di bawah ultrasonografi setelah
level hCG 1500 mIU / L dicatat. Jika pendekatan transabdominal lebih disukai, ambang
batas untuk hCG adalah hingga 6500 mIU / L. Catatan terkait intrauterin dan EP harus
dilihat pada Tabel 1. Mengenai pentingnya diagnostik EP, massa adneksa non-homogen
harus dievaluasi dengan hati-hati. Akurasi EP mungkin setinggi 90%. Dalam beberapa
 kasus, mungkin terdapat kumpulan cairan di dalam rongga endometrium, yang sering
disebut pseudosac; ini telah dilaporkan hingga 20% kasus. Tidaklah sulit untuk
memisahkan pseudosak dari kantung kehamilan intrauterin awal dengan menggunakan
TVUS. Fitur pembeda adalah lokasi fluida. Kantung intrauterin awal bersifat
intradecidual dan oleh karena itu terlihat sebagai cincin hyperechoic yang ditempatkan
secara eksentrik di dalam rongga endometrium, sedangkan pseudosak berkembang di
dalam rongga rahim dan tidak memiliki tepi gema sekitarnya yang terdefinisi dengan
baik.
D. Manajemen PUL
Tidak ada algoritma manajemen yang pasti untuk pasien yang didiagnosis dengan PUL.
Tujuannya bukan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik secara terlambat dan tidak
mengakhiri kehamilan yang layak secara dini secara keliru. Pendekatan yang diharapkan
berdasarkan tingkat hCG dan progesteron adalah metode yang andal dan memiliki tingkat
keberhasilan yang tinggi:
1. Jika progesteron serum <20ng / mL dan Serum β-hCG> 25 IU / L, maka diagnosis
yang mungkin adalah menyelesaikan kehamilan dan tes kehamilan urin harus
dilakukan dalam 7 hari.
2. Jika serum progesteron antara 20-60 ng / mL dan Serum β-hCG> 25 IU / L (<1000 IU
/ L), makarisiko tinggi kehamilan ektopik dan hCG serum harus diperiksa dalam 2
hari.
3. Jika serum progesteron> 60 ng / mL dan Serum β-hCG <1000 IU / L, maka
kemungkinan diagnosis adalah kehamilan normal dan scan harus diulang bila kadar
hCG melebihi 1000 IU / L.
4. Jika progesteron serum> 20ng / mL dan Serum β-hCG> 1000 IU / L, maka diagnosis
yang mungkin adalah kehamilan ektopik dan scan harus diulang secepat mungkin
atau laparoskopi harus dilakukan. Mayoritas PUL akan hilang secara spontan di mana
pun lokasinya. Oleh karena itu, penting dalam manajemen PUL untuk fokus pada
mengidentifikasi pasien berisiko tinggi dengan mengurangi jumlah tindak lanjut dan
intervensi. Ada dua strategi utama yang disarankan untuk pengelolaan PUL:
a. Pengukuran hCG serial dalam interval 48 jam dan triaging pasien karena
perubahan kadar hCG.
b. Pengukuran kadar progesteron serum selama kunjungan pertama. Keuntungan
dari protokol manajemen klinik berdasarkan pengukuran kadar progesteron serum
adalah bahwa 40% pasien dapat dipulangkan dari tindak lanjut rutin setelah
kunjungan awal. Protokol ini mengurangi kunjungan tindak lanjut dan jumlah tes
darah yang diperlukan secara signifikan. Intervensi bedah dilakukan untuk
diagnosis PUL hasilnya adalah kuretase uterus dan laparoskopi diagnostik.
Namun, metode pembedahan ini sebaiknya tidak menjadi rutinitas untuk
pengelolaan PUL.
E. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
 a. Anamnesisa.
Pengumpulan data: nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat

b. Riwayat penyakit / keluhan utama:

mual, muntah, nyeri abdomenc.
Riwayat penyakit sekarang : penyakit yang dialami oleh pasien saat inid.
Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnyae.
Riwayat kesehatan keluarga : apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah
melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi2.
Riwayat Obstetrik:
1) Menanyakan berapa kali ibu itu hamil
2) Menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak
3) Menanyakan apakah asien mernah mengalami abortus
4) Menanyakan apakah kehamilan sebelumnya mengalami kelainan
5) Menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam Rahim

c. Data Bio-Psiko-sosial-Spiritual (Data Fokus)

1) Makan minum : nafsu makan menurun (anoreksia), mual, muntah, mukosa
bibir kering pucat.
2) Eliminasi: BAB ; konstipasi, nyeri saat BAB
3) BAK ; sering kencing
4) Aktivitas : nyeri perut saan mengangkat benda berat,terlihat odema
padaekstremitas bawah (tungkai kaki)

d. Pemeriksaan Fisik.
1) Inspeksi:
a. Terlihat tanda cullen yaitu sekitar pusat atau linea alba kelihatan
biru,hitam dan lebam
b. Terlihat gelisah, pucat,anemia, nadi kecil, anemia,nadi kecil,tensi rendah.
2) Palpasi dan perkusi
a. Terdapat tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullnes)
b. Nyeri tekan hebat pada abdomen3)
c. Douglas crisp : rasa nyeri tekan hebat pada penekanan kavum douglasi4)
d. Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah.5)
e. Teraba massa retroutrein (masa pelvis)6)
f. Nyeri bahu karena perangsangan diafragma7)
g. Nyeri ayun saat menggerakkan porsio dan serviks ibu akan sangat sakit.
2. Diagnosa
a. Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandaidengan perdarahan.
 b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (ruptur tuba falopi,
pendarahanintraperitonial)
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
d. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
3. Intervensi
a. Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandaidengan perdarahan.
Tujuan: kekurangan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil:
a. Tekanan darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg.
b. Nadi 60-80 kali permenit.
c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin
d. Perdarahan post partum kurang dari 100 cc
Intervensi:
a) Monitor vital sign
Rasional: mengetahui keadaan umum klien
b) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik
Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan
umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok
hipovolemik
c) Monitor intake dan output
Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat
kekurangan cairan
d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari 28
Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis
e) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan
Rasional: membantu kebutuhan cairan dalam tubuh

b. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

Tujuan dan Kriteria Hasil:

1) Klien mampu menggambarkan kecemasan pola kopingnya sendiri

2) Klien menunjukan peningkatan konsentrasi dan ketepatan fikiran
3) Klien menunjukan kemampuan untuk meyakinkan diri sendiri
4) Klien dapat mempertahankan tingkat fungsi peran yang diinginkan beserta
pemecahan masalahnya
5) Klien dapat mengidentifikasi dan mengemukakan pemicu kecemasan, konflik
dan ancaman
6) Klien menunjukan kembalinya keterampilan dasar dalam pemecahan masalah
7) Klien menunjukan peningkatan fokus fikiran
8) Klien memiliki postur, ekspresi wajah, gerakan dan tingkat aktivitas yang
mencerminkan penurunan tekanan stres atau cemas
9) Klien menunjukan pengendalian diri terhadap kecemasan

Intervensi
Intervensi Rasional

Pantau perubahan tanda-tanda vital dan Perubahan tanda-tanda vital dapat

kondisi yang menunjukan peningkatan digunakan sebagai indikator terjadinya
kecemasan klien. ansietas pada klien.

Berikan informasi serta bimbingan antisipasi Mempersiapkan klien menghadapi

tentang segala bentuk kemungkinan yang akan segala kemungkinan, krisi
terjadi di masa yang akan datang. perkembangan dan /atau situasional.

Ajarkan teknik relaksasi diri dan pengendalian Teknik menenangkan diri dapat
perasaan engatif atas segala hal yang dirasakan digunakan untuk meredakan
klien. kecemasan pada klien yang mengalami
distress akut.

Instruksikan untuk melaporkan timbulnya Membantu memudahkan penyediaan

gejala-gejala kecemasan yang muncul yang layanan kesehatan untuk menganalisis
tidak dapat lagi dkontrol. kondisi yang dialami klien.

Tingkatkan koping individu klien. Membantu klien untuk beradaptasi

dengan persepsi stressor, perubahan
atau ancaman yang menghambar
pemenuhan tuntutan dan peran hidup.

Berikan dukungan emosi selama stres. Memberikan dukungan emosi untuk

menenangkan klien dan menciptakan
penerimaan serta bantuan dukungan
selama masa stres.

Kolaborasi pemberian obat jenis anti depresan Agen farmakologi dapat digunakan
apabila klien benar-benar tidak mampu sebagai salah satu pilihan untuk
mengendalikan dirinya. meredakan kecemasan pada klien.