A Case of Hook Effect in Molar Pregnancy

(kasus tentang efek Kail (terkait) pada kehamilan molar)

Abstrak
Kehamilan molar dikaitkan dengan tingkat BhCG yang sangat tinggi, tidak sebanding
dengan tahap kehamilan. Namun, tes serum dan serum BhCG secara paradoks dapat menjadi
negatif, meski kadar BhCG tinggi, yang menyebabkan kesalahan diagnosa dan perawatan menjadi
tertunda. Hal ini disebabkan oleh kejenuhan pengujian oleh molekul BhCG. Kami menyajikan
kasus di mana tes kehamilan urin awal negatif pada kehamilan molar lengkap. Dokter perawatan
primer dan gawat darurat harus memperhatikan kemungkinan ini dan terus melakukan
pemeriksaan serum BhCG dengan pengenceran sampel pada kasus dimana diduga kuat terjadi
kehamilan.

Pendahuluan
Kehamilan molar adalah kejadian kehamilan yang tidak normal. Adanya proliferasi
abnormal sel trofoblastik, dengan potensi keganasan dan metastasis. Insiden ini tampaknya
bervariasi di berbagai daerah, dengan meningkatnya kejadian di Asia [1]. Mereka hadir dengan
gejala kehamilan yang berlebihan: mual dan muntah berat, perdarahan per vagina, sakit perut atau
massa [2]. Mereka mungkin juga hadir dengan tirotoksikosis atau preeklampsia. Gejala-gejala ini
diperkirakan disebabkan oleh tingkat BhCG yang sangat tinggi. BhCG diproduksi oleh jaringan
trofoblastik; Proliferasi trophoblast yang berlebihan pada mola hidatidosa menghasilkan tingkat
BhCG yang sangat tinggi. Sangat jarang, tingkat/nilai serum BhCG yang rendah (negative
palsu) bisa terjadi pada kehamilan mola. Fenomena ini dikenal sebagai efek kail.

Presentasi Kasus
Seorang wanita Vietnam berusia 26 tahun, gravida 4 para 2 (2 persalinan per vaginam, 2
terminasi/SC) yang memiliki keluhan amenorea selama 4 minggu dan 2 hari, ke dokter umum
dengan keluhan utama pembesaran massa panggul-perut. Dia juga mengalami edema pedis,
kelelahan dan ortopnea beberapa hari terakhir. Dia tidak memiliki riwayat medis yang signifikan
dan dalam keadaan sehat sebelum munculnya gejala tersebut.
Dia memiliki siklus menstruasi teratur 30 hari; Namun periode menstruasi terakhir berbeda
dan hanya terdiri dari bercak saja. Dia memiliki hubungan seksual yang normal dengan suaminya
dan tidak menggunakan kontrasepsi apapun. Pada pemeriksaan, dia takikardi dengan 128 denyut
per menit dan terdapat krepitasi pada pemeriksaan auskultasi paru-parunya. Suhu, tekanan darah
dan saturasi oksigen berada dalam batas normal. Massa yang tidak lunak dirasakan timbul dari
pelvis yang membentang sampai ke umbilikus. Cervix di posterior dan tidak dapat divisualisasikan
dengan baik, kemungkinan karena kompresi dari massa pelvis. Noda darah terlihat di vagina.
Edema pitting bilateral sampai ke pergelangan kaki. Tes kehamilan urin (plano) negatif.
Dia dirawat di unit perawatan intensif. CXR menunjukkan efusi pleura bilateral ringan dan
jantung yang agak membesar. Dia dilihat oleh seorang ahli jantung dan diberikan terapi awal
dengan bisoprolol, digoxin dan furosemide. Hemoglobin sedikit berkurang pada 11,6 g / dl.
Ultrasound abdomen dan pelvis menunjukkan rongga uterus yang membesar sampai 14,3 x 7,1 ×
13,9 cm dengan adanya bahan echogenic padat yang diselingi dengan banyak ruang kistik dengan
berbagai ukuran. Miometrium tampak membentang tapi utuh. Tidak ada kutub janin yang terlihat,
dan kedua indung telur tersebut mengandung kista anechoic berdiameter 4 cm. Sambungan
panggul-panggul kanan tampak agak buncit, kemungkinan sekunder akibat kompresi eksternal
oleh massa rahim.
Berdasarkan temuan ultrasound, tes kehamilan urin (plano test) diulang. Kali ini positif.
Tingkat serum BhCG diukur pada 850 mIU / ml. Tingkat ini tidak berkorelasi dengan temuan
ultrasound; Sehingga, Efek hook dicurigai. Laboratorium biokimia diberi tahu dan melanjutkan
pengenceran sampel serum yang sama; BhCG kembali memberikan hasil yaitu 1912112 mIU / ml.
Tes fungsi tiroid diperiksa dan menunjukkan peningkatan tiroksin bebas (FT4) 28,5 pmol / L
dengan hormon TSHS sebesar 0,01 mIU / L. Carbimazole mulai diberikan oleh ahli endokrinologi.
Sehingga memberikan Kesan bahwa kehamilan molar lengkap yang menyebabkan tirotoksikosis
dan gagal jantung. Dia distabilkan di unit perawatan intensif dan dipindahkan keesokan harinya
ke rumah sakit tersier dengan pelayanan gynaeoncology.
Tim multi-disiplin yang terdiri dari ahli jantung, ahli endokrinologi, ahli anestesi, ahli
radiologi intervensi dan ahli gynaeco-onkologi terlibat dalam perawatannya. Dia direncanakan
untuk melakukan evakuasi rahim setelah kondisinya membaik. CXR berulang menunjukkan
peningkatan efusi pleura dan tidak ada tanda lesi yang menunjukkan adanya metastasis.
Ekokardiogram menunjukkan fraksi ejeksi normal 60%. Ulangi pemeriksaan panel tiroid
menunjukkan penurunan tiroksin bebas (FT4) setelah inisiasi karbimazol. Bank darah diberitahu
untuk memesan produk darah sebagai persiapan operasi.
Gemeprost pessary dimasukkan 4 jam sebelum operasi untuk serviks priming. Balon arteri
iliaka interna sebagai profilaksis ditempatkan, siap untuk digelembungkan jika terjadi pendarahan
vagina masif. Dia mengalami kuretase hisap yang tidak lancar dari rongga uterus dengan anestesi
umum. USG transabdominal digunakan untuk membimbing operasi. Ukuran uterus sebesar ukuran
24 minggu pada waktu sebelum operasi menjadi ukuran 12 minggu setelah operasi. 1,1 liter produk
(darah dan jaringan) dikeluarkan. Infus IV sintocinon dimulai begitu rongga panggul-abdomen
bersih dari isinya, seperti yang terlihat pada garis endometrium tipis pada ultrasound. Perdarahan
pervagina sangat minim dan balon arteri iliaka internal tidak dikembangkan.
Dia dipantau di unit perawatan intensif pasca operasi. Balon arteri iliaka internal
dikeluarkan 4 jam pasca operasi setelah kami yakin bahwa tidak ada lagi kehilangan darah dari
vagina yang berat. Pasien sembuh dengan baik pasca operasi dan dipulangkan pada hari keempat
pasca operasi. Serum BhCG menurun ke bawah, dari lebih dari 225.000 mIU / ml pada hari ke 1
dan 2 postoperasi, sampai 70523 mIU / ml pada hari ke 4. Fungsi tiroidnya normal pada hari ke 8.
Hasil Histologi kembali mola hidatidosa lengkap. Sayangnya, dia gagal melakukan pertemuan
berikutnya ke klinik meski sudah diingatkan sebelumnya.

Diskusi
Gambaran penyakit trofoblastik gestasional ditandai dengan variasi geografis. Insiden
tampaknya lebih tinggi di beberapa wilayah di Asia, Timur Tengah dan Afrika. Di Singapura,
sebuah penelitian sebelumnya memperkirakan angka 1 dari 814 kehamilan [3]. Usia ibu ayng
ekstrim merupakan faktor risiko perkembangan kondisi ini. Gejalanya meliputi mual dan muntah,
pendarahan pervagina abnormal atau rahim lebih besar dari usia perkiraan kehamilannya. Setiap
wanita usia reproduktif dengan periode menstruasi yang tidak jelas dan gejala di atas akan
menjalani tes kehamilan pada presentasi pertama. Jika positif, mereka akan dirujuk ke ginekolog
untuk diperiksa, dan kemungkinan akan menerima pemeriksaan ultrasonografi untuk penilaian
kehamilan dini. Dalam kasus ini, tes kehamilan urinnya negatif, dan ultrasound hanya dilakukan
karena massa panggul yang besar. Pada kasus-kasus yang terjadi tanpa massa panggul, diagnosis
dapat dilewatkan, sehingga menunda perawatan untuk kondisi ini.
Mola hidatidosa dicurigai berdasarkan tingkat BhCG yang sangat tinggi atau fitur
ultrasound. Tingkat BhCG yang melebihi 100000 merupakan penanda dari kondisi ini [4].
Konfirmasi akhir tergantung pada histologi. Sebuah Mola hidatidosa lengkap muncul sebagai
gambaran "badai salju" pada ultrasound; massa endometrium dengan banyak ruang anechoic, tidak
ada janin, dan tidak ada cairan amnion. Ini adalah pemindaian yang abnormal dan tidak mungkin
dilewatkan. Seekor mol parsial memiliki tanda yang lebih halus. Fetus dan cairan ketuban mungkin
ada, dan plasenta mungkin tampak membesar dan kistik. Diameter transversal kantung kehamilan
juga lebih besar dari diameter anteroposterior. Akibatnya, keadaan ini sering didiagnosis sebagai
missed abortus atau abortus inkomplet [5], dan diagnosisnya baru ditemukan kemudian pada
pemeriksaan patologis abortus.
Mekanisme pengujian BhCG didasarkan pada dua antibodi yang melekat pada subunit beta
molekul hCG. 2 antibodi menempel pada 2 tempat yang berbeda, membentuk antibodi - hCG
antibodi "sandwich". Satu antibodi memperbaiki molekul hCG, dan yang lainnya adalah antibodi
sinyal. Kelebihan antibodi dicuci. Jumlah antibodi sinyal tetap diukur sebagai tingkat BhCG.
Pada mola hidatidosa, sejumlah besar molekul hCG memenuhi antibodi, mencegah
pembentukan “sandwich” antibodi. Jadi hasil BhCG yang salahlah yang terbaca. Efek kait ini
terjadi pada tingkat serum lebih dari 500000 mIU / ml [6]. Laboratorium perlu melakukan
pengenceran 1: 1000 untuk mendapatkan hasil yang benar. Hal ini diketahui mempengaruhi
immunoassays untuk prolaktin, antigen spesifik prostat, tirotropin, Ca 125 dan juga feritin.
Prosedur radiologi intervensi menjadi lebih banyak digunakan dalam praktik kebidanan
dan ginekologi. Di bawah bimbingan fluoroscopic, kateter dilewatkan dari arteri femoralis ke arteri
iliaka atau arteri uteri interna, dan oklusi arteri sementara tercapai oleh oklusi balon, atau secara
permanen oleh partikel atau gel. Indikasi umum adalah penanganan perdarahan obstetrik dan
embolisasi arteri uterus fibroid. Hal ini terutama berguna dalam pengelolaan perioperatif plasenta
previa accreta untuk mengurangi perdarahan. Di rumah sakit kami, layanan radiologi intervensi
sudah mapan dan merupakan tambahan yang berharga untuk mengendalikan pendarahan pada
operasi yang berpotensi sulit dikendalikan, seperti kasus ini.
Sebagai kesimpulan, efek kail adalah kejadian langka pada kehamilan mola. Namun, bisa
menyebabkan misdiagnosis dan menunda pengobatan. Dokter harus memperhatikan kemungkinan
ini, dan jika kecurigaan tinggi, pengenceran sampel harus dilakukan. Dalam kasus dengan
komplikasi sekunder, pendekatan multidisiplin sangat ideal. Segera evakuasi kandung uterus
merupakan pengobatan utama.