PR UJIAN LONGCASE

Oleh
Aliza Raudatin Sahly
(H1A320017)

Penguji
dr. Ahmad Fadhli Bustomi, Sp.OG., M.Biomed

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2022
 1. Twin-Twin Transfusion Syndrome dan Prognosis Fetus pada Kasus Discordant
Twins

Twin-Twin Transfusion Syndrome

Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS) merupakan suatu komplikasi dari

kehamilan kembar dengan monokorionik atau lebih. Terdapat beberapa kemungkinan hasil
dari kondisi ini mulai dari kematian janin hingga stabilisasi. Penting untuk melakukan
screening dengan cermat bagi perkembangan kondisi janin untuk dapat memastikan
perawatan dan manajemen yang tepat dapat dilakukan.Temuan USG yang membantu
membedakan kehamilan kembar dikorionik dan monokorionik adalah temuan "tanda lambda"
di DC dan "T Sign" pada kehamilan kembar monokorionik. T Sign dibuat oleh membran
tipis yang memisahkan antara dua kantung ketuban ketika hanya ada satu plasenta yang
menopang kedua kehamilan (monokorionik). Ini membutuhkan tidak adanya tanda "lambda"
atau "puncak kembar", yang terlihat ketika setiap kehamilan didukung oleh plasentanya
sendiri (dikorionik). Risiko terbesar mengembangkan TTTS adalah pada monokorionisitas,
dan lebih sering terjadi pada kembar Monokorionik Diamniotik daripada kehamilan kembar
Monokorionik Monoamniotik. Untuk mendiagnosis TTTS sebelum lahir, USG harus
menunjukkan satu plasenta, satu kembar dengan oligohidramnion, dan satu kembar dengan
polihidramnion. Oligohidramnion biasanya didefinisikan sebagai kantong vertikal maksimal
(MVP) <2 cm, sedangkan polihidramnion biasanya didefinisikan sebagai MVP> 8 cm.
Ketidakseimbangan pertumbuhan dan pembatasan pertumbuhan intrauterin dapat terjadi
tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis TTTS. Pada kehamilan kembar monoamniotik,
temuan terdiri dari polihidramnion dan perbedaan kandung kemih janin 1

Prognosis Fetus Pada Kasus Discordant Twins

Temuan tinjauan sistematis menunjukkan bahwa kehamilan kembar DC (Dichorionic)

dan MC (Monochorionic) dengan ketidaksesuaian pertumbuhan janin umumnya berisiko
lebih tinggi terhadap IUFD (Intra Uterine Fetal Death), tetapi tidak pada NND (Neonatal
Death), dibandingkan dengan kehamilan dengan Concordant Twins. Risiko IUFD pada
Discordant Twins lebih tinggi ketika setidaknya satu janin adalah SGA (Small Gestational
Age), sedangkan hal ini tidak meningkat pada fetus AGA (Appropriate Gestational Age).
Ketika membandingkan kembar yang lebih kecil dengan kembar yang lebih besar, risiko IUD
biasanya lebih tinggi pada kembar yang lebih kecil daripada kembar yang lebih besar pada
kehamilan DC, sedangkan pada kehamilan MC ada peningkatan risiko PND (Perinatal
Death) pada kembar yang lebih kecil vs kembar yang lebih besar untuk perbedaan BB 20%.2

Namun juga dijelaskan, ketika membandingkan kasus kembar yang fetus lebih kecil
dengan fetus yang lebih besar, risiko IUFD yang lebih tinggi diamati pada kembar yang lebih
kecil pada kehamilan kembar DC, sedangkan tidak ada perbedaan pada kehamilan MC.
Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh patofisiologi yang berbeda dari pertumbuhan pada MC
dibandingkan dengan kehamilan kembar DC; pada kembar DC, pertumbuhan fetus terutama
disebabkan oleh ukuran dan fungsi plasent, sedangkan pada kembar MC, besarnya
pertumbuhan sumbang tidak hanya dipengaruhi oleh plasenta yang abnormal tetapi juga oleh
arah pertukaran aliran darah melalui anastomosis plasenta, yang sebagian dapat menjelaskan
mengapa risiko kematian serupa antara kembar yang lebih kecil dan lebih besar pada
kehamilan MC. Lebih lanjut, karena adanya anastomosis seperti itu, IUFD tunggal pada
pasangan MC dapat menyebabkan kematian bayi dalam banyak kasus.2

2. Ideal Frekuensi Dari ANC

Antenatal Care (ANC) selama kehamilan ideal dilakukan minimal 6 kali dengan
distribusi waktu: 1 kali pada trimester ke-1 (0-12 minggu ), 2 kali pada trimester ke-2 (>12
minggu-24 minggu), dan 3 kali pada trimester ke-3 ( >24 minggu sampai kelahirannya).
Kunjungan antenatal bisa lebih dari 6 (enam) kali sesuai kebutuhan dan jika ada keluhan,
penyakit atau gangguan kehamilan.Ibu hamil harus kontak dengan dokter minimal 2 kali, 1
kali di trimester 1 dan 1 kali di trimester 3. Pelayanan ANC oleh dokter pada trimester 1
(satu) dengan usia kehamilan kurang dari 12 minggu atau dari kontak pertama, dokter
melakukan skrining kemungkinan adanya faktor risiko kehamilan atau penyakit penyerta
pada ibu hamil termasuk didalamnya pemeriksaan ultrasonografi (USG). Pelayanan ANC
oleh dokter pada trimester 3 (tiga) dilakukan perencanaan persalinan, termasuk pemeriksaan
ultrasonografi (USG) dan rujukan terencana bila diperlukan.3

Standar pelayanan antenatal meliputi 10T, yaitu:

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

2. Ukur tekanan darah

3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas/LILA)

 4. Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri)

5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus difteri (Td) bila
diperlukan

7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama masa kehamilan

8. Tes laboratorium: tes kehamilan, kadar hemoglobin darah, golongan darah, tes
triple eliminasi (HIV, Sifilis dan Hepatitis B,) malaria pada daerah endemis. Tes
lainnya dapat dilakukan sesuai indikasi seperti gluko-protein urin, gula darah sewaktu,
sputum Basil Tahan Asam (BTA), kusta, malaria daerah non endemis, pemeriksaan
feses untuk kecacingan, pemeriksaan darah lengkap untuk deteksi dini talasemia dan
pemeriksaan lainnya.

9. Tata laksana/penanganan kasus sesuai kewenangan.

10. Temu wicara (konseling) dan penilaian kesehatan jiwa. Informasi yang
disampaikan saat konseling minimal meliputi hasil pemeriksaan, perawatan sesuai
usia kehamilan dan usia ibu, gizi ibu hamil, kesiapan mental, mengenali tanda bahaya
kehamilan, persalinan, dan nifas, persiapan persalinan, kontrasepsi pascapersalinan,
perawatan bayi baru lahir, inisiasi menyusu dini, ASI eksklusif.3

3. Peran USG Pada Tiap Trimester Kehamilan

Ultrasonografi antenatal banyak digunakan pada kehamilan untuk menilai

pertumbuhan dan anatomi janin. Meskipun skrining ultrasonografi sekarang merupakan
bagian integral dari perawatan antenatal rutin, rekomendasi untuk pemeriksaan USG obstetrik
bervariasi dari satu negara ke negara lain. Sejarah sonografi dalam Obstetri berasal dari
makalah klasik Lancet 1958 milik Ian Donald dan timnya dari Glasgow. Peneliti klinis telah
memanfaatkan perkembangan teknologi seperti pencitraan real-time, warna, dan Doppler,
sonografi transvaginal, dan pencitraan 3/4D untuk meningkatkan identifikasi dan pengelolaan
pasien di berbagai bidang seperti penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin, skrining
untuk janin. anomali, dan prosedur yang dipandu ultrasound sebagai komponen penting dari
terapi janin.4,5

Trimester pertama kehamilan terdiri dari 12-13 minggu pertama, dihitung mulai dari
tanggal pertama haid terakhir (HPHT). Selama trimester pertama, ultrasonografi transvaginal
(TVUS) adalah modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis dan tindak lanjut pencitraan.
Keuntungan dari pencitraan ultrasound termasuk ketersediaannya yang luas, biaya yang
relatif rendah, dan perolehan gambar resolusi tinggi secara real-time. Diagnosis awal
kehamilan biasanya dibuat dengan mengidentifikasi adanya serum beta-human chorionic
gonadotropin (β-hCG). Ultrasonografi kemudian digunakan selama trimester pertama dan
kedua untuk menentukan usia kehamilan dan akhirnya untuk mengevaluasi anatomi janin.
Pada trimester pertama, USG panggul digunakan untuk menentukan ada tidaknya kantung
kehamilan intrauterin dan untuk mengevaluasi kelangsungan hidup kehamilan. Selain itu,
dapat digunakan untuk mengevaluasi kehamilan ektopik dan komplikasi terkait kehamilan
lainnya.4

Ultrasonografi trimester kedua (juga dikenal sebagai screening anatomi trimester

kedua atau screening anomali) adalah pemeriksaan rutin di banyak negara yang ditujukan
terutama untuk menilai anatomi janin dan mendeteksi adanya anomali janin. Ultrasonografi
two dimensional grayscale dengan probe transabdominal lengkung secara rutin digunakan
untuk mengevaluasi jumlah janin, viabilitas, usia kehamilan, survei anatomi, lokasi plasenta,
cairan ketuban, dan organ panggul ibu. Pemeriksaan transvaginal, Doppler warna dan USG
tiga dimensi tidak rutin digunakan tetapi dapat diterapkan dalam skenario klinis tertentu,
terutama Ketika mencurigai plasenta previa atau anomali janin, atau untuk memberikan
pengukuran panjang serviks yang akurat.5

Diagnosis anomali janin secara signifikan mengurangi mortalitas dan morbiditas

perinatal dan morbiditas ibu. Diagnosis prenatal memungkinkan terminasi kehamilan secara
medis dan psikologis yang tidak terlalu traumatis. Dengan demikian mengurangi
kemungkinan komplikasi kelanjutan kehamilan dan persalinan, mencegah operasi caesar
yang tidak perlu untuk janin dengan anomali berat yang didiagnosis terlambat untuk
terminasi medis kehamilan, dan memungkinkan perencanaan persalinan pada waktu yang
optimal di pusat tersier yang lengkap dengan yang diperlukan. fasilitas perawatan neonatal,
dan terapi in utero dalam kasus tertentu. Dilakukan secara sistematis, USG resolusi tinggi
sekarang dapat secara akurat mendiagnosis lebih dari 200 kelainan. Literatur melaporkan
deskripsi penilaian anatomi yang dilakukan sebelum 18 minggu, tetapi penelitian lain telah
berulang kali menunjukkan bahwa lebih banyak anomali didiagnosis jika pemeriksaan
dilakukan setelah 18 minggu. Tingkat deteksi pemeriksaan ultrasound trimester kedua adalah
baik pada pasien berisiko tinggi yang diperiksa oleh ahli sonografi yang terlatih.5
 Penggunaan USG pada kehamilan trimester ketiga memiliki banyak tujuan umum dan
khusus tetapi tidak terbatas pada penentuan jumlah dan presentasi janin, penilaian gangguan
pertumbuhan, dan karakterisasi plasenta dan cairan ketuban. Dengan demikian, aplikasi
ultrasonografi pada kehamilan trimester ketiga berbeda dari trimester sebelumnya baik dalam
lingkup dan tujuan. Secara umum, trimester ketiga didefinisikan sebagai periode antenatal
antara 28 dan 42 minggu kehamilan. Saat ini tidak ada protokol standar yang universal untuk
menilai perkembangan dan status kehamilan selama periode ini. Penilaian sonografi pada
trimester ketiga tidak dilakukan secara rutin kecuali pasien tidak memiliki pemeriksaan
sonografi awal atau kondisi patologis atau terkait sebelumnya yang diidentifikasi selama
trimester pertama atau kedua.6
 DAFTAR PUSTAKA

1. Society for Maternal-fetal Medicine. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J

Gynecological Obstetrics. 2013 Jan;208(1):3-18.

2. Antonio, F, O, Odibo, F, Prefumo, A, Khalil, D, Buca. Weight Discodance and Perinatal

Mortality In Twin Pregnancy : Systemic Review and Meta-Anlysis. Ultrasound Obstet
Gynecol Journal. 2018.

3. Kemenkes 2021. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2021
Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Sebelum Kehamilan, Kehamilan, Persalinan, Dan
Kemungkinan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan Kesehatan Seksual. 2021.

4. Vankatesh, A, M, Bryan, D, Carolyn, G, Alan. Role of Ultrasound in The Evaluation of

First Triester Pregnancy in The Acute Setting. National Library of Medicine. 2020.

5. Cargill Y, Morin L. No. 223-Content of Complete Routine Second Trimester Obstetric

Ultrasound Examination and Report. J Gynecological Obstetrics Can. 2017
August;39(8):e144-e149

6. AIUM Practice Parameters for Second and Third Trimester Detailed Diagnostic
Ultrasound Examination Performance. J USG Med. 2019 Dec;38(12):3093-3100.