BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 37
minggu. Kesulitan utama pada dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi
preterm, yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan
mortalitas. Penelitian lain menunjukkan bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir
saling berkaitan dengan risiko kematian perinatal. Dengan kata lain, keberhasilan
persalinan preterm tidak hanya tergantung pada umur kehamilan, tetapi juga berat
bayi lahir. Permasalahan lain yang ditimbulkan oleh persalinan preterm adalah
kelainan pada bayi, baik kelainan jangka pendek ataupun jangka panjang.
Salah satu faktor predisposisi terjadinya persalinan preterm adalah kehamilan
ganda/ gemeli karena semakin tinggi jumlah janin, semakin rendah durasi kehamilan
dan berakibat bayi dilahirkan prematur. Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan
bahwa bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu.
Faktor predisposisi persalinan preterm dapat diketahui lebih awal jika ibu
hamil rutin melakukan asuhan antenatal ke layanan kesehatan. Jika hal tersebut dapat
dilakukan, maka tatalaksana komprehensif dapat dilakukan sehingga dampak buruk
persalinan preterm dapat dikurangi.
1.2. Batasan Masalah
Batasan masalah case report session ini meliputi:
1. Definisi persalinan preterm dan kehamilan ganda
2. Epidemiologi persalinan preterm dan kehamilan ganda
3. Etiologi dan faktor predisposisi persalinan preterm
4. Patofisiologi persalinan preterm dan kehamilan ganda serta hubungan antara
keduanya
5. Bahaya persalinan preterm bagi bayi yang lahir dari kehamilan ganda
6. Penatalaksanaan komprehensif terhadap ibu dan bayi pada kasus persalinan preterm
dengan kehamilan ganda

1.3. Tujuan dan Manfaat Penulisan

Tujuan penulisan case report session ini antara lain sebagai berikut :
1. Sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian Obstetri
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang di RSUD
Sungai Dareh

2. Menambah pengetahuan mengenai persalinan preterm pada kehamilan ganda

dalam hal definisi, epidemiologi, etiologi, faktor predisposisi, bahaya bagi bayi,
dan penatalaksanaannya secara komprehensif.
1.4. Metode Penulisan
Penulisan case report session ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang
merujuk pada berbagai literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Partus Prematurus dan Kehamilan Ganda
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi saat usia kehamilan 20-37 minggu
dihitung dari hari pertama haid terakhir (Mochtar, 2010). Kehamilan ganda
didefinisikan sebagai kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih didalam
kandungan selama proses kehamilan. Beberapa studi menunjukkan risiko kematian
perinatal lebih tinggi pada kehamilan ganda dibandingkan kehamilan tunggal. Pada

wanita yang mengalami kehamilan ganda terjadi peningkatan risiko terjadinya

preeklampsia, anemia, diabetes gestasional dan perdarahan post partum dibandingkan
wanita yang mengalami kehamilan tunggal(Marete, 2014).
2.2 Epidemiologi Partus Prematurus dan Kehamilan Ganda
Persalinan preterm terjadi pada 15 juta bayi di dunia setiap tahunnya. Persalinan
preterm lebih tinggi kasusnya di negara berkembang seperti Pakistan, Indonesia dan
negara di Afrika (Heng, 2015). Persalinan preterm terjadi 12% di Amerika Serikat.
Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
neonatus di negara berkembang (Agrawal, 2012). Pada tahun 2011, 9% dari seluruh
kematian bayi di Jerman terjadi karena persalinan preterm. Angka ini tinggi bila
dibandingkan dengan negara di benua Eropa lainnya (Schleussner, 2013).
Kehamilan ganda terjadi 1% pada seluruh kehamilan dengan rincian 0,9% kembar
dua (twin) dan 0,01% kembar tiga (triplet) (Marete, 2014).
2.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi Persalinan Preterm
Persalinan preterm dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor. Faktor risiko
utama persalinan preterm yaitu (Schleussner, 2013) Pasien yang pernah mengalami
abortus iminens cenderung untuk mengalami persalinan preterm (Weiss dkk) Status
ekonomi yang rendah, gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, Multiple
pregnancy (10% dari semua persalinan preterm), Usia ibu dibawah 18 tahun atau diatas
35 tahun
Menurut Mochtar (2010), kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya
persalinan preterm yaitu segi janin dan plasenta serta ibu:
a)

Janin dan plasenta

- Perdarahan trimester awal
- Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)
- Ketuban pecah dini (KPD)
- Pertumbuhan janin terhambat
- Cacat bawaan janin
- Kehamilan ganda/gemeli
- Polihidramnion
b) Ibu
- Penyakit berat pada ibu
- Diabetes mellitus
- Preeklampsia/hipertensi

Infeksi saluran kemih/genital/intrauterin

Penyakit infeksi dengan demam
Stres psikologik
Kelainan bentuk uterus/serviks
Riwayat persalinan preterm/abortus berulang
Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cdam)
Pemakaian obat narkotik
Trauma
Perokok berat
Kelainan imunologi/kelainan resus

2.4 Diagnosis Persalinan Prematurus dan Kehamilan Ganda

a) Diagnosis Partus Prematurus
Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm.
Tidak jarang kontraksi yang timbul tidak benar-benar ancaman proses persalinan.
Beberapa kriteria yang dipakai :
1. Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali
2.
3.
4.
5.

dalam waktu 10 menit.

Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain.)
Perdarahan bercak.
Perasaan menekan daerah serviks.
Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2

cm dan penipisan 50-80%.

6. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina iskiadika,
7. Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan
preterm.
8. Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu (Sarwono).
b) Diagnosis pada kehamilan janin mulitpel
1. Anamnesis: riwayat kembar pada ibu maupun keluarga, umur ibu lanjut,
paritas yang tinggi mempunyai hubungan yang kurang bermakna pada
kehamilan multifetal, pemberian clomiphene citrate atau gonadotropin atau
kehamilan yang terjadi pada teknik reproduksi berbantu lebih berhubungan
dengan kemailan multifetal.
2. Pemeriksaan Fisik : pengukuran tinggi fundus uteri yang akurat dimana
dengan kehamilan multifetal ukuran uterus pada trimester kedua lebih lebar
daripada seharusnya. Rouse dkk. (1993) melaporkan tinggi fundus uteri lebih
tinggi 5 cm dari tinggi fundus pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan
yang sama, namun harus dipikirkan penyabab lain seperti : uterus melayang
karna distensi kandung kemih, HPHT yang tidak akurat, hidramnion, mola

hidatidosa, leiomyoma uteri, masa yang melekat erat dengan adneksa,

makrosomia.
Pada umumnya sulit untuk mendiagnosa gemeli dengan palpasi leopold
sebelum trimester ke tiga apalagi bila janin saling berdempetan, atau ibu
obesitas atau hidramnion, kalaupun terdeteksi itupun karena kepala janin telah
terdeteksi.
Pada trimester akhir, denyut jantung janin mungkin terdeteksi dengan USG
dopler, menjadi mungkin mendeteksi denyut jantung para janin jika masing
masing memiliki perbedaan frekuensi yang bermakna. Pemeriksaan yang
benar dengan stetioskop janin aural denyut jantung janin pada gameli sudah
3.

terdeteksi pada usia kehamilan 18 sampai 20 minggu.

Sonografi
Dengan pemeriksaan USG yang baik, kantung gestasi yang terpisah pisah
dapat diidentifikasi lebih cepat pada kehamilan multipel, setelah itu masing
masing kepala janin sudah dapat terlihat pada dua bidang tegak lurus sehingga
tidak terjadi kekeliruan dari pelintangan tubuh janin pada kepala janin yang
kedua. Idealnya dua kepala janin atau dua abdomen terlihat pada lapang
pandang

yang

sama,

untuk

menghindari

pemindaian

berulang

dan

mengartikannya sebagai kembar. USG bisa mendeteksi secara pasti semua

bentuk

dari

kehamilan

kembar.

Le

Fevre

dan

asistennya

(1993)

memperlihatkan USG rutin dipertengahan kehamilan mendeteksi 99% dari

kehamilan multifetal sebelum minggu ke 26 dan hanya 62% yang tedetksi
sebelum waktu tersebut. Kehamilan yang lebih dari dua lebih sulit dideteksi
dengan USG, bahkan pada trimester pertama sulit untuk menentukan jumlah
dan posisi janin. Dimana penentuan jumlah dan posisi ini penting untuk
reduksi kehamilan nonselektif ataupun terminasi selektif
Pemeriksan pada trimester pertama :
Jumlah : dalam menentukan jumlah janin, jumlah kantong gestasi tidak bisa
menjadi patokan, jumlah janin ditentukan dari denyut jantung janin antara 80100 kali permenit pada minggu ke 6, menjadi 180 denyut permenit di minggu
ke 9. Fenomena menghilangnya janin pada trimester pertama dikenal sebagai
sindrom kembar yang hilang, dideskripsikan sebagai penghentian spontan
denyut jantung janin pada kehamilan multipel
Keadaan korion dan amnion : semua kehamilan dizigot adalah dikorionik
diamniotik, jika embrio berpisah pada hari kurang dari 4 hari maka haslnya

dizigot dikorionik. Sedangkan jika embrio berpisah dihari ke 4 sampai 7 maka

menjadi monokorion diamniotik, diantara hari ke 8 sampai 13 menjadi
monokorionik monoamniotik. Lewat dari hari ke 13 menghasilkan kembar
dempet. Jika kita mendiagnosa monokorion dapat dipastikan kembaran dizigot
apalagi jika diketahui beda jenis kelamin. Dewasa ini USG bisa berguna untuk
diagnosis awal zigot dengan menghitung korpus luteum. Perkembangan dari
korion mendahului perkembangan amnion. Kantong korion bisa dilihat pada
minggu 4-5 posmenstruasi sebagai lingkaran hipereko. Dua plasenta hanya
terjadi sekitar sepertiga dikorion diamnion, namun biasanya plasenta itu
terlihat bersatu.
amnion dapat terlihat diantara usia 7 8 minggu pada USG dua dimensi.
Dengan teknik tiga dimensi dapat dibedakan antara monokorion diamnion dan
monokorion monoamnion pada awal minggu ke enam
Tali pusat : tempat masuk tali pusat harus dilihat sesegera mungkin. Insersi
kord velamentous tejadi pada 7% kehamilan kembar. Saat menganalisa insersi
kord pada kehamilan monokorion, kelompok yang insersinya sentral dan
velamentous mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya
pertumbuhan janin timpang lebih dari 20%. Pada banyak kasus monoamnion,
kord yang terbelit terjadi pada trimester pertama kehamilan.
Pemeriksaan USG pada trimester ke dua dan tiga
Pertumbuhan : pertumbuhan yang lambat pada trimester tiga secara fisiologi
dilaporkan pada kehamilan mulitpel, selain itu insiden restriksi pertumbuhan
patologis juga meningkat pada kehamilan multipel. Hal ini disebabkan
plasenta yang crowded dan perlekatan plasenta yang jelek
Twin to twin transfusion syndrome(TTTS) : anostomosis vaskular yang
terhubung berbeda pada sirkulasi feto-plasenta bertanggung jawab terhadap
tbentunya jaringan transfusi gradual dari donor ke resepian yang
mengakibatkan oligohidramnion, hipovolemi dan oligouri pada donor dan
sebaliknya pada resipien
Malformasi dengan konkordan atau diskonkordan atau kembar dempet :
kehamilan multipel monokorion berkontribusi pada insiden anomali.
Diskordans pada dizigot biasanya karena faktor predisposisi genetik yang
berbeda. Pada monozigot diskordans mungkin sebuah dampak dari stimulus
yang kurang untuk pemisahan, variasi dari ekspresi gen, defek laterla atau

kesalahan vaskular. Kembar dempet terjadiketika embrio dari monozigot

berpisah setelah 13 hari konsepsi. Pola yang biasa terjadi adala ompalopagus
dan torakopagus yang lengket di dada atau abdomen. Pada Usg harus dilihat
organ apa yang ada di janin, mana organ yang berbagi mana yang memiliki
hubungan vaskular. Hal ini berguna untuk menentukan prognosis dari
pemisahan postnatal
USG TRANSVAGINAL PADA SERVIKS : USG transvaginal diketahui
lebih efektif daripada pemeriksan vaginal touche dimana dapat dilihat posisi
serviks, dan ketebalan dari mukus endoservikal, pada pasien yang mengalami
pembukaan dapat dilihat bentuk dari pembukaan(apakah berbentuk huruf U
atau Y), lebarnya dan panjangnya bahkan area internal dari pembukaan bisa
diseteksi
4. Metode diagnosis lainnya
Radiologi : Foto polos abdomen ibu sangat membantu jika jumlah janin tidak pasti,
namun bisa saja menuntun kepada kesalahan diagnosis jika terjadi hidramnion,
obesitas, janin yang bergerak selam pemindaian atau waktu pemindaian yang tidak
tepat. Selain itu rangka janin masih belum bagus untuk pemindaian pada usia kurang
dari 18 minggu. MRI mungkin membantu menggambarkan komplikasi yang terjadi
pada kembar monokorion.
Tes biokimia : tak ada tes yang reabilitasnya baik unutk kehamilan multifetal, hanya
saja jkadar hcg di darah dan urin lebih tinggi pada kehamilan multipel daripada
kehamilan tunggal. Kembar biasanya terdeteksi saat terjadi peningkatan level serum
alfa fetoprotein (AFP).
Sumber : wiliam obstetric 23rd edition. Chapter 23 page 1 33

2.5 Bahaya Persalinan Preterm Bagi Bayi

Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm, yang
semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Penelitian
lain menunjukkan bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir saling berkaitan dengan
risiko kematian perinatal. Pada kehamilan umur 32 minggu dengan berat bayi > 1500
gram keberhasilan hidup sekitar 85%, sedang pada umur kehamilan sama dengan berat
janin <1500 gram angka keberhasilan sebesar 80%. Pada umur kehamilan <32 minggu
dengan berat lahir <1500 gram angka angka keberhasilan hanya sekitar. Hal ini
menunjukkan bahwa keberhasilan persalinan preterm tidak hanya tergantung umur
kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir.

Permasalahan yang terjadi pada persalinan preterm bukan saja pada kematian
prenatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan kelainan, baik
kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering
terjadi adalah Respiratory Distress Syndrome, perdarahan intra/ periventrikuler, NEC
(Necrotizing Entero Cilitis), displasi bronko pulmonar, sepsis, dan paten duktus
areriosus. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa kelainan neurologik seperti
serebral palsi, retinopati, retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioural
dan prestasi sekolah yang kurang baik.
2.6 Penatalaksanaan Komprehensif terhadap Ibu dan Bayi pada Kasus Persalinan
Preterm dengan Kehamilan Ganda
1. Penapisan untuk persalinan preterm
Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak
awal, sebelum tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien berisiko.
Kemudian diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan
preterm dan pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga pencegahan dapat
segera dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan
antenatal. Sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat yang cuup besar
dalam meramalkan terjadinya perlinan preterm; bila dijumpai serviks pendek (<1cm)
disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda serviks matang/inkompeternsi
serviks, mempunyai risiko persalinan preterm 3-4 kali.
Beberapa indikator dapat dipakai untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm:
a) Indikator klinik
Indikator klinik yang dapat ditemukan seperti timbulnya kontraksi dan
pemendekan serviks (secara manual maupun USG). Terjadinya ketuban pecah dini
juga meramalkan akan terjadinya persalinan preterm
b) Indikator laboratorik
Indikator laboratorik yang bermakan adalah jumlah leukosit dalam air ketuban
(20/ml atau lebih0, pemeriksaan CRP (>0,7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit
dalam serum ibu (13.000/ml).
c) Indikator biokimia
Kadar Fibronektin janin, Corticotropin releasing hormone (CRH), sitokin
inflamasi, isoferitin janin, feritin.
2. Langkah-langkah untuk mencegah persalinan preterm

a) Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (<17 tahun)

b) Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
c) Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal
d)
e)
f)
g)
h)

yang baik
Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi obat terlarang (narkotik)
Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
Obati penyakit yang dapat menyebabka persalinan preterm
Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing
Deteksi dan pengamanan factor risiko terhadap persalinan preterm

3. Pengelolaan
Pertama tentukan apakah benar ini persalinan preterm, kemudian mencari
penyebabnya dan meilai kesejahteraan janin yang bisa dilakukan secara klinis,
laborators, ataupun USG (pertumbuhan/berat janin. Jumlah dan keadaan cairan
amnion presentasi dan keadaan janin/ kelainan congenital. Bila proses persalinan
masih berlangsung atau mengancam meski upaya pencegahan telah dilakukan,
pertimbangkan;
a) Kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis anak, dan
peralatan) untuk menjada kehidupan bayi preterm atau berapa persen yang akan
hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu
b) Bagaimana prsalinan sebaiknya berakhir (pervaginam atau bedah sesar)
c) Komplikasi apa yang akan timbul
d) Inform consent (termasuk kemungkinan hidup, cacat, dan biaya)
Manajemen persalinan preterm bergantung pada beberapa factor;
1. Keadaan selaput ketuban (pada umumnya persalinan tidak dihambat bila
selaput ketuban sudah pecah)
2. Pembukaan serviks (persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan telah
mencapai 4cm)
3. Umur kehamilan (makin muda, pencegahan persalinan maki perlu dilakukan.
Persalinan dapat dipertimbangkan jika TBJ >2000 atau kehamilan >34
minggu)
4. Penyebab/komplikasi persalinan preterm
5. Kemampuan neonatal intensive care facilities
Beberapa langkah yang dapat dilkukan pada persalinan preterm, terutama mencegah
morbiditas dan mortalitas neonates preterm
1.

Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis

Meskipun beberapa macam obat yang telah dipakai untuk menghambat

persalinan tidak ada yang benar-benar efektif, pemberian tokolitik masih harus
dipertimbangkan, alasan pemberian nya adalah mencegah mortalitas dan
morbiditas pada bayi prematur, memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid
untuk menstimulir surfaktan paru janin
Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap,
dan optimalisasi personel
Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis adalah :
a. Kalsium antagonis : nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan
tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul
kontraksi berulang.
b. Obat -mimetik; seperti terbutalin, ritrodinm isoksuprinm dan salbutamol,
bisa digunakan tapi nifedipin memiliki efek samping lebih kecil
c. Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometasin) : jarang dipakai
karena efek samping ke pada ibu dan janin.
d. Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu
membatasi aktivitas atau tirah baring.
2.

Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid

Selain pematangan paru janin, pemberian kortikosteroid juga
dimaksudkan

menurunkan

insiden

RDS,

mencegah

perdarahan

intraventrikular dan akhirnya menurunkan kematian neonates. Kortikosteroid

perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35 minggu.
Obat yang diberikan adalah deksametason (4x6 mg IM dengan jarak
pemberitan 12 jam) atau betametason (2x12 mg IM dengan jarak pemberian
24 jam), pemberian ini tidak diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan
janin terhambat
3.

Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi

Antibiotika hanya diberikan bila kehamilan mengandung risiko
terjadinya infeksi, seperti pada KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan
adalah eritromisin 3x500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin
3x500 mg selama 3 hari atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti
klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amosiklaf karena risiko NEC

Penderita dengan KPD/PPROM (Preterm premature rupture of the membrane).

Dilakukan pengakhiran persalinan pada usia kehamilan 36 minggu. Untuk 32-35 minggu
jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas parum maka kemamuan rumah sakit sangat

menentukan kapan sebaiknya kehamilan diakhiri. Tetapi apabila terdapat tanda infeksti,
maka pengakhiran persalinan dipercepat/induksi, tanpa melihat usia kehamilan.
Persiapan persalinan preterm perlu dipertimbangkan berdasarkan :
1. Usia gestasi
Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan ditingkat dasar/primer,

mengingat prognosis relatife baik

usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas

perwatan neonatus yang memadai

2. keadaan selaput ketuban
bila didapatkan KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka
ibu dan keluarga dipersilakan untuk memilih cara pengelolaan setelah diinform
consent.
4. Cara persalinan
Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan, apakah seksio
sesarea atau pervaginam, terutama pada berat janin yang sangat rendah dan preterm
sungsang, pemakaian forceps untuk melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya
dilakuka episiotomy profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma kepala.
Bila janin presentasi kepala, diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesarea tidak
member prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Oleh karena itu,
seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetric.

5. Perawatan Neonatus
Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum, biometri,
kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum. Keadaan kritis yang harus
dihindari adalah kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat, atau trauma. Suasana
hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada neonatur (suhu badan dibawah
36,5oC), bila mungkin bayi sebaiknya dirwat cara KANGURU untuk menghindarkan
hipotermia, kemudian dibuat perencaan pengobatan dan asupan cairan.

ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde atau
dipasang infus, dan mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan kondisi bayi. Dan
sebaiknya persalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil berlangsung pada fasilitas yang
memadai, seperti pelayanan perinatal dengan personel dan fasilitas yang adekuat
termasuk perawatan perinatal intensif.

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. RPS
Umur
: 27 tahun
Alamat
: Timpeh

Nama Suami : Tn. MS

Umur
: 29 tahun
Alamat
: Timpeh

Agama

: Islam

Agama

Pendidikan

: SD

Pendidikan : SD

Pekerjaan
No. MR

: IRT
: 130845

Pekerjaan

II. ANAMNESA

: Islam
:

Seorang pasien perempuan, masuk ruang rawatan kebidanan melalui IGD RSUD
Sungai Dareh, Dharmasraya pada tanggal 09 November 2015 jam 14.57 WIB. Pasien
merupakan rujukan dari puskesmas dengan diagnosis G 2P1A0H1 Parturient Preterm kala
I fase laten + Triplet + Riwayat KPD 8 jam.
II.1 Keluhan Utama
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit.
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang sebelum masuk rumah
sakit.
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk

rumah sakit.
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 8 bulan yll.
HPHT : 11 April 2015
TP : 18 Januari 2016
Gerak anak dirasakan di 3 tempat sejak 4 bulan yang lalu.
Riwayat Hamil Muda :
Mual (+) dan muntah (+) hingga kehamilan 4 bulan
Perdarahan per vaginam (-)
Riwayat ANC:
Kontrol ke ke bidan sebanyak 2 kali selama kehamilan
Riwayat Hamil Tua :
Mual (-)
Muntah (-)
Lendir campur darah sejak 3 hari sebelum persalinan, bau,
jumlahnya tidak terlalu banyak sehingga pasien tidak merasa perlu

menggunakan pembalut.
Riwayat Menstruasi :
Pasien mendapatkan haid pertama saat berusia 14 tahun.
Haid datang teratur 1 kali sebulan dengan durasi 5 hari.
Ketika haid pasien mengganti pembalut 2 kali sehari.
Hari pertama haid terakhir: 11 April 2015.
BAK dan BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, ginjal,
dan hati.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,
penyakit menular dan penyakit kejiwaan.

Riwayat gemeli (+) pada saudara perempuan ibu.

II.6 Riwayat Minum Obat

Pasien mengonsumsi obat anti mual hingga usia kehamilan 3 bulan.
II.10 Riwayat Perkawinan
- Menikah 1 kali pada tahun 2010.
- Usia saat menikah 22 tahun.
II.11 Riwayat Kehamilan/Riwayat Abortus/ Riwayat Persalinan : 2/0/1
1. 2011/ laki-laki/ 2700 gram/ aterm/ normal/ ditolong oleh bidan/ hidup
2. Sekarang
II.12 Riwayat Kontrasepsi
-

Suntik 1 x 3 bulan
Pil selama 2 bulan

II.13 Riwayat Imunisasi

Tidak ada
II.14 Riwayat Psikososial
-

Pendidikan terakhir Ibu

: SMA
Pendidikan terakhir Suami : SMA
Pekerjaan Ibu
: IRT
Pekerjaan Suami
: Swasta
Penghasilan rata-rata suami per bulan Rp. 1.000.000,00
Pasien merasa aman di tempat tinggal sekarang.
Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan.
Pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau olahannya, obat terlarang

dan alkohol.
Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5.
Kehamilan sekarang tidak direncanakan.

II.15 Riwayat kehamilan resiko tinggi

- Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang.
- Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini.
- Tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya.
- Tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah persalinan
-

sebelumnya.
Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya.

II.16 Riwayat Nutrisi

- Penambahan berat badan selama kehamilan tidak diketahui.
- Makan pagi: pasien jarang makan pagi
- Makan siang: nasi + protein nabati

Makan malam: nasi + protein hewani

Pasien pernah meminum susu selama hamil.
Penambahan porsi makan pasien selama hamil tidak ada.
Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah.
Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada.
Suplementasi besi selama kehamilan ada.

II.17 Riwayat Kebiasaan :

- Riwayat merokok selama hamil tidak ada.
- Suami pasien perokok aktif sehari + 1 kotak rokok, suami pasien merokok
biasanya di ruang tamu, dan selama pasien hamil tidak pernah merokok di
II.18

depan pasien.
Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada.
Riwayat konsumsi kopi selama hamil tidak ada.
Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada.

Riwayat Keluhan Medis

- Riwayat kaki bengkak dan tensi tinggi selama kehamilan tidak ada, mata kabur
-

selama kehamilan tidak ada.

Riwayat mual muntah selama kehamilan ada.
Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid,
ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama

II.

kehamilan tidak ada.

Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan ada.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis (09 November 2015)
Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif
Vital Sign
:
TD
: 120/70 mmHg
N
: 87 x/menit
RR
: 20 x/menit
S
: 36.6 C
Kepala
: Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)
Thorax
:
Pulmo : Inspeksi
: simetris, permukaan rata
Palpasi
: retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-),
fremitus (N/N)
Perkusi
: sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
ronkhi (-/-)
Cor
: Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: batas jantung normal, tidak membesar
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising usus (-)
Abdomen
: status obstetri

Ekstremitas

: edema

- , akral hangat +
+

+
+

2. Pemeriksaan Obstetri
a. Pemeriksaan Luar (09 November 2015)
Inspeksi
: perut tampak membuncit, striae (+), Linea mediana
Palpasi

hiperpigmentasi (+),sikatrik ,striae gravidarum (+)

:
LI = Fundus uteri teraba 2 jari di bawah prosesus

xyphoideus,sulit dinilai
LII = sulit dinilai
LIII = sulit dinilai
LIV = tidak dilakukan
TFU = 36 cm, TBJ = 3255 gram
HIS (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising Usus (+) normal
DJJ I 140-150 kali per menit
DJJ II 130 140 kali per menit
DJJ III 130 140 kali per menit
b. Genital

III.

IV.

V.

: Inspeksi:
V/U tenang, PPV (-)
VT:
pembukaan 3 4 cm
ketuban (-)
portio tebal 2cm,posteriur,lunak
sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb
: 8,4 gr/dl
Leukosit
: 8.200 mm3
Albumin
: Negatif
Gol. Darah
:O
USG :
- Janin hidup triplet, presentasi lintang,presentasi bokong,presentasi okong
- gerak aktivitas janin baik
- ketuban sedikit
- letak plasenta corpus belakang.
- Kesan : gravid 31-32 minggu, janin hidup triplet
DIAGNOSIS
G2P1A0H1 partus preterm kala I fase aktif + Triplet + Riwayat KPD 8 jam
Jani hidup triplet intrauterine letak lintang-letak bokong-letak bokong
Sikap

VI.

Kontrol keadaan umum, tanda-tanda vital, his, dan DJJ

IVFD RL 20 gtt/i
Pemeriksaan darah rutin
Antibiotik (skin test)
Dexamethason 6 mg (IV)
Persiapan darah 2 kantong
Informed consent

Rencana :
SC
09 November 2015
Pukul 22.00 WIB

Dilakukan SCTPP dan dilahirkan bayi:

1. Perempuan dengan berat badan 1400 gr, panjang badan 38 cm, dan Apgar Score 6/8.
2. Perempuan dengan berat badan 1300 gr, panjang badan 38 cm, dan Apgar Score 6/8.
3. Perempuan dengan berat badan 1500 gr, panjang badan 38 cm, dan Apgar Score 6/8.
Plasenta lahir lengkap sebanyak 1 buah dengan ukuran 22 x 19 x 4 cm,berat 750
gram,panjang tali pusat 40 cm,insersi parasentralis dan perdarahan sebanyak 350 cc.
Diagnosia : P2A0H4 post SCTPP a.i Triplet letak lintang-letsu-letsu + Insersi IUD
Ibu dan Anak dalam rawatan

FOLLOW UP
Tanggal
10 November 2015
Pukul 07.30 WIB

Keadaan Pasien
S/ Demam tidak ada
Mual tidak ada
Muntah tidak ada
Perdarahan per vaginam tidak ada
O/ Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi
: 111 kali per menit
Nafas
: 18 kali per menit
Suhu
: 36,7 C
Abdomen:
Luka bekas operasi tenang; darah
(-), pus (-)
Genitalia:

Rencana
RL
drip Oksitosin : Metergin
(1:1)
Cefotaxim 2 x 1
Transfusi darah 2 kolf

Vulva dan uretra tenang

Perdarahan per vaginam tidak ada
A/ P2A0H4 post SCTPP a.i Triplet
letak lintang-letsu-letsu + Insersi
IUD
11 November 2015
Pukul 07.30 WIB

Ibu dan Anak dalam rawatan

S/ Demam tidak ada
Mual tidak ada
Muntah tidak ada
Perdarahan per vaginam tidak ada
Kembung ada
O/ Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 110 kali permenit
Nafas
: 20 kali per menit
Suhu
: 37,3 C
Abdomen:
Luka bekas operasi tenang, darah
(-), pus (-)
Genitalia:
Vulva dan uretra tenang
Perdarahan per vaginam tidak ada
A/ P2A0H2 post SCTPP a.i. fetal
distress + triplet + riwayat KPD
Ibu baik,Anak I meninggal,anak II

12 November 2015
Pukul 07.30 WIB

meninggal,Anak III dalam rawatan

S/ Demam tidak ada
Mual tidak ada
Muntah tidak ada
Perdarahan per vaginam tidak ada
Kembung ada
O/ Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 103 kali permenit
Nafas
: 18 kali per menit
Suhu
: 37,3 C
Abdomen:
Luka bekas operasi tenang, darah
(-), pus (-)
Genitalia:
Vulva dan uretra tenang

RL
drip Oksitosin : Metergin
(1:1)
Cefotaxim 2 x 1
Transfusi darah 2 kolf
Alinamin F 3 x 1

Perdarahan per vaginam tidak ada

A/ P2A0H2 post SCTPP a.i Triplet
letak lintang-letsu-letsu + Insersi
IUD
13 November 2015
Pukul 07.30

Ibu baik, anak I dan II meninggal

S/ Demam tidak ada
Mual tidak ada
Muntah tidak ada
Perdarahan per vaginam tidak ada
Kembung ada
O/ Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 82 kali per menit
Nafas
: 20 kali per menit
Suhu
: 36,6 C
Abdomen:
Luka bekas operasi tenang, darah
(-), pus (-)
Genitalia:
Vulva dan uretra tenang
Perdarahan per vaginam tidak ada
A/ P2A0H3 post SCTPP a.i Triplet
letak lintang-letsu-letsu + Insersi
IUD
Ibu baik, anak I dan II meninggal

Ciprofloksasin 2x1 tablet

As. mefenamat 3 X 1tablet
Vit. C 3 X 1 tablet
SF 2 X 1 tablet
Rencana : Pulang

BAB IV
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 27 tahun pada tanggal 9 November 2015.
Pasien masuk ruang rawatan kebidanan melalui IGD pada pukul 14.57 WIB. Pasien
merupakan rujukan dari Puskesmas dengan diagnosis G 2P1A0H1 Preterm kala I fase laten +
Gemeli (Triplet). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang di Puskesmas.
Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa nyeri pinggang yang
menjalar ke ari-ari sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada riwayat penyakit sekarang
didapatkan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang sebelum masuk rumah
sakit, nyeri tersebut erat kaitannya dengan kontraksi uterus yang dirasakan pada orang hamil
saat persalinan. Kemudian, pasien juga mengeluhkan keluar lendir bercampur darah dari
kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya lendir bercampur darah dari
kemaluan pasien menandakan tanda penipisan serviks pada pasien. Selain itu, terdapat keluar
air-air yang banyak dari kemaluan sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit, yang
mengindikasikan sudah terjadi pecah ketuban. Pasien ini juga merasakan gerakan anak sejak
5 bulan yang lalu.

Pada riwayat ANC, pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 3 kali, 2 kali di klinik
dokter spesialis dan satu kali di bidan. Pemeriksaan ANC yang baik dan benar seharusnya
dilakukan minimal sebanyak 1 kali saat trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua, dan 2
kali pada trimester ketiga. Selama kehamilan anak pertama, pasien tidak melakukan ANC ke
bidan maupun ke dokter. Pemeriksaan ANC yang dilakukan meliputi 10 T yaitu Timbang
berat badan, ukur Tekanan darah, ukur Tinggi fundus, pemberian imunisasi Tetanus toxoid,
pemberian Tablet zat besi, Tes terhadap PMS, Temu wicara, Tentukan presentasi janin dan
hitung DJJ, Tetapkan status gizi, Tatalaksana kasus. Pemeriksaan ini membantu bidan
maupun dokter dalam melakukan skrining terhadap ibu hamil. Studi genetik sedang dimulai
untuk mengidentifikasi gen yang berperan untuk meningkatkan rasio kembar dizigot,
dikatakan bahwa kontribusi dari varian ini kepada seluruh insiden yang kembar, distribusinya
kecil (Hoekstra dkk, 2008). Selain itu, riwayat nutrisi pada pasien mengungkapkan bahwa
pasien cenderung kurang gizi selama kehamilan. Berdasarkan literatur, kurang gizi selama
kehamilan erat kaitannya dengan kejadian BBLR.
Dari riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah menderita penyakit hati, ginjal, paru,
diabetes melitus. Dari riwayat penyakit keluarga didapatkan riwayat gemeli pada saudara
perempuan ibu. Riwayat keluarga dari ibu, lebih bermakna dari riwayat keluarga dari ayah.
Pada penelitian dari 4000 rekam medis ginekologi White and Wyshak menemukan bahwa
wanita yang dulunya adalah kembar dizigot akan melahirkan bayi yang kembar dengan rasio
1: 58 kelahiran. Wanita yang tidak kembar, tetapi semuanya adalah kembar dizigot
memberikan kelahiran kembar dengan rasio 1: 116 kehamilan.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
composmentis cooperative, tekanan darah 120/ 70, nadi 87 kali / menit, nafas 20 kali / menit,
suhu 36,60c, dari mata didapatkan konjungtiva anemis, skera tidak ikterik, pemeriksaan
thorak dalam batas normal, ekstremitas tidak didapatkan udem di kedua tungkai. Pemeriksaan
abdomen didapatkan; perut tampak membuncit, striae (+), Linea mediana hiperpigmentasi
(+), pada pemeriksaan leopold didapatkan LI = Fundus uteri teraba 2 jari di bawah prosesus
xyphoideus, LII = sulit dinilai, LIII = sulit dinilai, LIV = tidak dilakukan, Tinggi Fundus Uteri =
34 cm, Taksiran Berat Janin = 3255, HIS tidak ada, pada perkusi didapatkan timpani, pada
auskultasi DJJ I 140 150 kali per menit, DJJ II 130 140 kali per menit, DJJ III 130 140
kali per menit. Pada pemeriksaan genitalia eksterna didapatkan vulva dan uretra tenang,
perdarahan per vaginam tidak ada. pemeriksaan inspekulo didapatkan vagina; tumor (-),
laserasi (-), fluksus (+), tampak cairan berwarna merah kehitaman tertumpuk di forniks

posterior. Pada pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 3-4 cm, ketuban tidak ada, portio
tipis dan lunak, kepala HI H2 .
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, maka diagnosis pasien adalah
G2P1A0H1 partus preterm kala I fase aktif + Riwayat KPD 8 jam + Triplet. Saat di IGD, pasien
diberikan IVFD RL 20 tetes per menit, injeksi dexamethason 2 x 6 mg, pemasangan folley
catheter dan disiapkan transfusi darah

4 kantong. Setelah masuk ruang rawatan, terapi

dilanjutkan. Menurut teori, pasien dengan partus preterm harus diberikan dexamethason
untuk pematangan paru janin.
Setelah pasien dibawa ke ruang rawatan, pasien segera dilakukan pemeriksaan dan
dilakukan pembersihan uterus dari sisa plasenta dan masase fundus uteri, pasien dilakukan
observasi terhadap vital sign, perdarahan, urin output. Saat di IGD, pasien telah dilakukan
pemeriksaan hemoglobin dan proteinuria dengan hasil Hb 8,4 g/dl dan proteinuria (-)
sehingga direncanakan melakukan transfusi darah sebanyak 4 kantong.
Anak yang lahir berjumlah 3 anak dengan jenis kelamin ketiganya perempuan dengan
berat lahir bayi pertama 1400 gram, bayi ke 2 1300 gram, bayi ke 3 1500 gram dengan A/S
ketiga bayi 6/8. Didapatkan bayi BBLSR dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Partus
preterm berhubungan dengan fetal outcome berupa berat badan lahir rendah dan
perkembangan paru bayi yang belum sempurna dikarenakan pengaruh partus preterm
terhadap perkembangan janin.
Pasien dilakukan pemeriksaan hemoglobin saat di IGD dan didapatkan Hb 8,4 g/dl
dengan kesan anemia ringan. Anemia pada ibu hamil adalah apabila kadar Hb pada trimester
I dan III < 11 gr/dl dan 10,5 gr/dl pada trimester II. Salah satu cara untuk mengetahui jenis
anemia dalam kehamilan dapat dinilai dengan menghitung MCH, MCV, MCHC. Anemia
hipokrom mikrositer (anemia defisiensi besi, thalasemia, anemia akibat penyakit kronik)
apabila MCV rendah, MCHC menurun, anemia normokrom normositer jika MCH, MCV,
MCHC normal, dan anemia makrositer (anemia defisiensi folat, defisiensi B12, pada penyakit
hati kronik, hipotiroid) jika MCH, MCV, MCHC meningkat. Pada pasien tidak dapat
ditentukan jenis anemia karena nilai hematokrit dan jumlah eritrositnya tidak diperiksa,
namun pasien diberikan tablet besi dikarenakan epidemiologi penyebab anemia terbesar pada
ibu hamil adalah anemia defisiensi besi.
Pada saat pulang, pasien diberikan edukasi mengenai asuhan ibu dan bayi pada masa
nifas di puskesmas. Kontrol masa nifas dilakukan sebanyak empet kali 6-8 jam setelah
persalinan (sebelum pulang), 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, dan 6
minggu setelah persalinan. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi periksa tekanan darah,

perdarahan pervaginam, kondisi uterus, tanda infeksi, tinggi fundus, dan temperatur secara
rutin.

BAB V
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kehamilan ganda