HEMATURIA

By:
Gisela Tania Irwanto (1522316054)
 PENDAHULUAN
Darah yang ditemukan dalam urin, baik hematuria makroskopis ataupun
mikroskopis, merupakan tanda yang cukup serius terhadap kelainan pada
saluran kemih.
Keluhan serta gejala klinis pasien dapat memberikan arahan untuk
menegakkan diagnosis
 DEFINISI
Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah merah
dalam urin.
Terdapat dua macam hematura: hematuria mikroskopis dan hematura makroskopis
(gross hematuria)
Pada hematuria makroskopis dapat terjadi sedikitnya 1cc darah per liter urin
Pada hematuria mikroskopis sering ditemukan pada pemeriksaan lab urinalisis
dengan berbagai keluhan, atau saat medical check up
Dikatan hematuria apabila pada pemeriksaan mikroskop ditemukan sel darah
merah 3 atau lebih per lapang pandang besar urin yang disentrifugasi.
Bila dijumpai urin bewarna merah, hal tersebut tidak selalu dikarenakan sel darah
merah. Warna merah atau merah coklat tersebut dapat diakibatkan oleh:
Hemogoblin atau miogoblin dalam urin, porfiria, makanan (ch: bit, rhubarb,
pewarna makanan), obat-obatan (phenazopyridine, pyridium, diphenylhydantoin,
metildopa, aldomet)
 FAKTOR RISIKO
Usia >40 tahun
Riwayat merokok
Pemaparan bahan kimia atau pewarna (benzena atau amina aromatik)
Riwayat gross hematuria sebelumnya,
Riwayat gangguan urologi
Riwayat infeksi saluran kemih
Riwayat iradiasi daerah panggul
Penyalahgunaan minum obat analgesik
Riwayat pemakaian antara lain obat Cyclophospamide
Riwayat pasien baru saja menghabiskan waktunya di daerah endemik penyakit
Schistosoma haematobium seperti di Afrika, India dan bagian dari Timur Tengah.
Parasit ini dapat menyerang saluran kemih hingga menimbulkan hematuria.
 ETIOLOGI HEMATURIA
1. Vaskular 16. Tuberkulosis
2. Gangguan koagulasi 17. Penyakit ginjal alograf
3. Kelebihan obat anti koagulan 18. Uroepitelium
4. Trombosis atau embolial arterial 19. Keganasan ginjal dan saluran kemih
5. Malformasi arteri-vena 20. Latihan yang berlebihan
6. Nutcracker syndrome 21. Trauma
7. Trombosis vena renalis 22. Nekrosis papillaris
8. Glomerular 23. Sistitis/uretritis/prostatitis
9. Nefropati IgA 24. Penyakit parasit
10. Alport sindrom 25. Nefrolitiasis atau batu vesica urinaria
11. Glomerulonefritis primer dan sekunder 26. Hiperkalsiuria
12. Interstitial nefritis alergi 27. Hiperurikosuria
13. Nefropati analgesik 28. Sickle cell disease
14. Penyakit ginjal polikistik
15. Pielonefritis akut
 HEMATURIA TRANSIEN ATAU
PERSISTEN
Ditemukan sedimen urin seperti sel darah merah, leukosit, silinder
meruapakan tanda penyakit/kelainan glomerulus, tubulointerstisial dan
urologi.
Jika ditemukan hematuria, tentu seorang dokter ingin mengetahui apakah
ini menetap/persisten atau sementara/transien.
Untuk mengetahui hal ini, dapat dievaluasi pemeriksaan urin beberap hari.
Hematuria tidak berbahaya sepanjang tidak menyebabkan perdarahan
hebat, tetapi etiologi hematuria harus ditegakkan untuk penangan lebih
lanjut.
Bila ditemukan hematuria, dilakukan evaluasi etiologi dari penyakit yang
mendasari terjadinya hematuria
 ETIOPATOGENESIS
Sel eritrosit dalam urin bisa disebabkan dari mana saja mulai dari ginjal
sampai di sepanjang saluran kemih ureter, kandung kemih dan uretra atau
muncul dari prostat (laki-laki)
Penyebab renal meliputi Glomerular dan non-glomerular.
Penyebab glomerular meliputi penyakit membran basal (thin basement
membrane disease), IgA nephropathy (penyakit berger), Alports syndrome,
glomerulonephritis lainnya.
Penyebab non-glomerular: penyakit polikistik ginjal, medullary sponge
kidney, nekrosis papillari, pyelonephritis, penyakit ginjal terkait sel sabit,
renval vascular disease.
 Penyebab ekstra renal meliputi saluran perkencingan bagian atas dan
bagian bawah.
Penyebab saluran perkencingan bagian atas: batu ginjal, kanker ureter,
infeksi tuberkulosis.
Penyebab saluran perkencingan bawah: kanker kandung kemih, batu
kandung kemih, kanker prostat, prostatitis, schistosomiasis, cystitis umum,
infeksi TB.
Penyebab lain: olah raga yang terlalu berat, gangguan coagulasi, false
hematuria
 Di antar penyebab tersebut, etiologi hematuria paling umum adalah:
1. Infeksi kandung kemih (sistitis)
2. Infeksi prostat (prostatitis)
3. Batu saluran kemih (pada orang dewasa)

Sedang Etiologi hematuria yang jarang adalah:

1. Kanker (ginjal, kandung kemih, prostat)
2. BPH
3. Glomerulonephritis
4. Kista ginjal
5. Striktur ureteratau kelainan lain dari ureter
 ANAMNESIS
Waktu kejadian hematuria sangat penting dalam mendasari pendekatan
evaluasi hematuria.
1. Adakah nyeri? Lokasinya dimana? Tentukan juga keparahannya.
2. Warna kencingnya apa?
3. Apakah baru saja berolahraga?
4. Apakah ada nyeri sendi atau ruam? (menjurus ke arah penyakit
gangguan jaringan ikat yang menyebabkan hematruria)
5. Adakah demam? (ke arah infeksi yang menyebabkan hematuria)
6. Apakah berkeringat di malam hari? (mengarah pada TB saluran kencing)
7. Apakah ada unintentional weight loss? (mengarah ke malignancy saluran
perkencingan)
 Jika hematuria hanya terjadi pada awal, maka mengarah pada kelainan di uretra
distal.
Sementara kalau hematuria pada akhir berkemih maka mengarah kelainan di leher
kandung kemih (prostatic urethra), uretra posterior, uretra terkait prostat)
Hematuria pada keseluruhan berkemih mengarah pada kelainan saluran
perkencingan atas atau kelainan kandung kemih. Warna urin membantu
menetapkan apakah sumber perdarahan berasal dari glomerular atau
nonglomerular.
Hematuria berasal dari glomerular: tampak sebagai warna kola
Hematuria dari pelvis renalis dan saluran kencing bagian bawah terlihat pink atau
merah.
Riwayat nyeri juga bisa mengarahkan proses penyakit tertentu (ISK, terutama jika
panas menggigil)
Adanya kemeng-kemeng pada daerah sudut costovertebra mengarah ke
pyelonephritis
Hematuria dengan nyeri mendadak kadang disertai mual muntah mengarah ke
nephrolitiasis
Nyeri dari nephrolitiasis umumnya digambarkan sebagai nyeri kolik di pinggang yang
sangat berat yang dapat menjalar ke groin.
 Riwayat keluarga? Bila curiga ada penyakit seperti alports syndrome (terdapat
juga ketulian), polikistik kidney disease, sickle cell syndrome, benign familial
hematuria, inherited coagulpathy disorder.
Selian itu, keluhan sakit (misalnya iritasi, urgensi, frekuensi, disuria) atau kelainan
terkait obstruktif saluran perkencingan (pengosongan tidak lengkap, nokturia,
kesulitan memulai atau menghentikan)
Riwayat penyakit dahulu: ada riwayat infeksi tenggorokan, hematuria ini mungkin
mengindikasikan infeksi streptokokus grup A-B hemolitikus. Atau kondisi yang
merupakan predisposisi gangguan glomerulus jaringan ikat, mungkin SLE, RA,
endokarditis.
Riwayat merokok
Riwayat penggunaan obat (misalnya, siklofosfamid, phenacetin)
Riwayat paparan bahan kimia (nitrat, nitrilotriacetate) faktor risiko kanker
 PEMERIKSAAN FISIK
Pada vital sign perlu memperhatikan adakah demam atau hipertensi
Pemeriksaan kepala (utamakan daerah wajah) perlu diperhatikan adakah
udem palpebra, butterfly appearance
Pemeriksaan jantung: adakah murmur? Adanya murmur mengarah pada
endokardikits
Pada regio abdomen: adakah massa/tumor yang bisa menyebabkan
hematuria; atau adakah nyeri tekan di atas daerah ginjal.
Pada pemeriksaan ekstremitas perlu diperhatikan adakah edema
(menunjukkan mungkin gangguan glomerulus), ruam di kulit (vaskulitis, SLE,
IgA)
Pada kasus pria, dapat dilakukan RT jika dianggap hematuria berasal dari
prostat
 EVALUASI LABORATORIS SEDERHANA
TERHADAP HEMATURIA
Warna merah bisa karena:
1. Hemogoblin dalam urin karena kerusakan sel darah merah
2. Protein otot karena kerusakan sel otot
3. Prophyria karena kekurangan enzim yang terlibat dalam produksi heme
4. Makanan
5. Obat-obatan (rifampisin, metildopa, pyridium)
Setelah itu dilihat apakah hematuria yang dimaksud tipe dismorfik atau tidak, adakah
proteinuria yang menyertai, leukosituria?
Pada hematuri non-glomerular, gambaran eritrosit homogen dalam ukuran dan
bentuknya, berbeda jika dari glomerular.
Jika hematuria ada protein, atau sel eritrosit dismorfik maka kelainan terkait glomerulus.
Jika hematuria diikuti leukosit atau bakteri maka ISK.
Dalam mengevaluasi hematuria, sebaiknya dilakukan konfirmasi dengan 2 kali
pemeriksaan
 Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin: pada perempuan harus
disingkirkan penyebab hematuria lain misalnya menstruasi, adanya laserasi
pada organ genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisi atau
tidak.
Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan silinder eritrosit,
merupakan tanda sugestif penyakit ginjal akut atau penyakit ginjal kronik,
perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut.
Diagnosis banding hematuria persisten: glomerulonefritis, nefritis
tubulointerstitial atau kelainan urologi.
Adanya silinder leukosit, leukosituria menandakan nefritis tubulointerstitial.
Bila disertai hematuria juga merupakan variasi glomerulonefritis. Pada
kelompok faktor risiko penyakit ginjal kronik harus dilakukan evaluasi
pemeriksaan sedimen urin untuk deteksi dini
 Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi untuk mendeteksi
karsinoma sel transisional, kemudian dilanjutkan pemeriksaan sitoskopi.
Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma sel transisional pada ginjal,
sistem pelviokaliks, ureter dapat dideteksi dengan pemeriksaan
ultrasonografi, IVU, CT Scan atau MRI.
Apabila ditemukan proteinuria yang bermakna, hematuria, silinder eritrosit,
insufisiensi ginjal atau ditemukan sel darah merah yang predominan adalah
bentuk dismorfik, segara dilakukan evaluasi kelainan parenkim
ginjal/penyakit ginjal primer.
 Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik

Disingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga berlebihan,

aktivitas seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma

Bila ditemukan 1 atau lebih dari: Ada riwayat sebagai berikut:

Hematuria mikroskopik + proteinuria** Merokok
Eritrosit dismorfik, silinder eritrosit Pekerjaan yang berhubungan dengan
Peningkatan kreatinin serum dan normal bahan kimia (amin aromatik)
Riwayat gross hematuria

Usia > 40 tahun

Evaluasi penyakit ginjal primer
Gangguan atau penyakit urologi
Gangguan pengosongan kandung
kemih (iritatif)
Infeksi saluran kemih berulang

Evaluasi urologi
Tabel interpretasi Proteinuria dan Hematuria atau Sedimen Urin yang abnormal sebagai Marker/Tanda dari
penyakit ginjal kronik
Sel darah Sedimen Sel Sedimen Sel-sel Sedimen Sedimen Sedimen Lemak** Rasio protein Gangguan
merah sel darah darah sel darah tubular tubular selular granular total dengan ginjal terakit
merah* putih putih kreatinin
+ + Glomerulonefr
itis proliferatif
atau nefritis
herediter

+ - + + Nefritis
herediter,
atau
gangguan
pembuluh
darah kecil
(mikroangio
pati)
+ - - - Gangguan
ginjal
berkista,
neoplasma
ginjal atau
lesi saluran
kemih selain
gangguan
ginjal
Sel Sedimen sel Sel Sedimen Sel-sel Sedimen Sedime Sedime Lem Rasio protein Gangguan ginjal
darah darah darah sel darah tubular tubular n n ak** total dengan terakit
merah merah* putih putih selular granular kreatinin
+/- - + + 200-1000mg/g Nefritis tubulointerstitial

+ - <200mg/g Lesi saluran kemih

selain gangguan ginjal
other han kidney
disease

+ + + Dapat muncul di
semua tipe gangguan
ginjal, namun paling
sering pada nekrosis
tubular akut adalah
gagal ginjal

- - + >1000mg/g Gangguan ginjal

diabetik, dan
gangguan glomerular
noninflamasi
- - - - - - - - - 200- Gangguan glomerulan
non-inflamasi atau
1000mg/g gangguan arteri
ukuran sedang
 Evaluasi urologi pasien dengan hematuria asimptomatik
Pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda sugestif penyakit ginjal primer

Pasien dengan risiko rendah Pasien dengan risiko tinggi

Usia <40 tahun

Tidak ada riwayat merokok
Tidak ada riwayat kontaminasi bahan
kimia
Tidak ada riwayat iritasi
Tidak ada riwayat Gross hematuria
Tidak jelas adanya gangguan urologi

Pemeriksaan IVU (urografi intravenous) Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)

sitologi sitoskopi
 Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)
Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)

positif negatif
sitologi sitoskopi

terapi Urinalisis tekanan darah, sitologi

ulang pada 6, 12, 24, 36 bulan
Positif negatif positif negatif
atipikal

dipikirkan terapi
Negatif 3 Gross hematuria,
sistoskopi negatif tahun Hematuria menetap, sitolofi, iritasi kandung
proteinuria, kemih non-infeksi
hipertensi,
perdarahan dari
glomerulus. Evaluasi Diulangi
penyebab ginjal evaluasi
primer lengkapi

terapi

Perdarahan dari glomerulus Hematuria terisolasi

THANKYOU. HAVE A GOOD DAY. ;)