HEMATURIA

Definisi Hematuria

Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut hematuria makroskopis
(gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan hematuria mikroskopik dapat
dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen urin.

Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria
sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari
tiga sampel urin tengah (midstream).

Jenis Hematuria

Ada dua jenis dasar hematuria1:

- Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa terlihat
dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresikan hingga 85.000 sel darah merah
dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah dengan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli
menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine,
beberapa menganggap adanya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan
untuk evaluasi lebih lanjut.

Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering
ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai kelainan, pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari apakah ada kelaianan atau penyakit

- Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah, dapat juga
ditemukan gumpalan darah kecil.

Klasifikasi Hematuria

Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli mencoba untuk
mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium dimana perdarahan terjadi selama
urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering memberikan indikator yang diperlukan
umtuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut.

1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan masalah di uretra
(pada pria, dapat juga di prostat).

2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan adanya
penyakit pada buli-buli atau prostat.

3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan
permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal.
Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan kemungkinan adanya
endometriosis pada traktus urinarius.

Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam,
sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra.

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Prevalensi hematuria asimtomatis pada dewasa yang dilaporkan sangat bervariasi. Penelitian berbasis
populasi telah menunjukkan tingkat prevalensi kurang dari 1% hingga lebih dari 16%. Pasien yang
beresiko tinggi penyakit urologi, seperti pada usia lanjut, memiliki prevalensi hematuria yang lebih tinggi.

Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini bervariasi yang
berhubungan dengan faktor resiko antara lain:

- usia > 40 tahun

- pria

- riwayat merokok

- riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik)

- riwayat radiasi pelvis

- gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri)

- penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya.

Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria mikroskopis hampir
10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikan skrining rutin mikrohematuri pada pasien
yang asimtomatik. Keputusan unruk melakukan urinalisis harus tetap berdasarkan evaluasi dan
intepretasi klinis.

Patofisiologi

Patofisiologi hematuria tergantung pada tempat anatomi pada traktus urinarius dimana kehilangan
darah terjadi. Pemisahan konvensional telah dilakukan antara perdarahan glomerular dan
ekstraglomerular, memisahkan penyakit nefrologi dan urologi.

Darah yang berasal dari nefron diistilahkan hematuria glomerular nefronal. Sel darah merah dapat
masuk ke ruang urinari dari glomerulus atau, jarang dari tubulus renalis. Gangguan barier filtrasi
glomerulus dapat disebabkan abnormalitas turunan atau didapat pada struktur dan integritas dinding
kapiler glomerulus. Sel darah merah ini dapat terjebak pada mukoprotein tamm-horsfall dan akan
bermanifestasi sebagai silinder sel darah merah pada urin. Temuan silinder pada urin merupakan
masalah signifikan pada tingkat glomerular. Meskipun demikian, pada penyakit nefron, silinder dapat
tidak ditemukan dan hanya ditemukan sel darah merah terisolasi. Adanya proteinuri membantu
menunjang perkiraan bahwa kehilangan darah berasal dari glomerulus.

Hematuria tanpa proteinuria atau silinder diistilahkan sebagai hematuria terisolasi (isolated hematuria).
Meskipun beberapa penyakit glomerular dapat mengakibatkan hematuria terisolasi, penemuan ini lebih
konsisten pada perdarahan ekstraglomerular. Setiap yang mengganggu epitelium seperti iritasi,
inflamasi, atau invasi, dapat mengakibatkan adanya sel darah normal pada urin. Gangguan lain termasuk
keganasan, batu ginjal, trauma, infeksi, dan medikasi. Juga, penyebab kehilangan darah non glomerular,
seperti tumor ginjal, kista ginjal, infark dan malformasi arteri-vena, dapat menyebabkan hilangnya darah
masuk kedalam ruang urinari.6

Diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan review sistem dapat memberikan petunjuk penting mengenai
penyakit yang mendasari, mempersempit diagnosis banding, dan memisahkan perdarahan glomerular
dan non glomerular pada pasien dengan hematuria. Salah satu pertimbangan penting adalah usia,
karena penyebab hematuria masa anak-anak dapat sangat berbeda dibandingkan pada orang dewasa.
Sebagai contoh, hiperkalsiuri merupakan sebab utama hematuria pada anak namun jarang pada orang
dewasa. Pada orang dengan usia lanjut, kemungkinan resiko kanker harus dipertimbangkan untuk
evaluasi lebih lanjut.

Riwayat penyakit keluarga seperti gagal ginjal dan aneurisma serebri mengarah pada penyakit ginjal
polikistik. Kehilangan pendengaran dan gagal ginjal pada anggota keluarga sering ditemukan pada
penyakit Alport. Jika tidak ditemukan gejala-gejala sebelumnya dapat mengarah pada penyakit membran
basal tipis. Kemungkinan batu ginjal dapat menurun dalam keluarga.

Banyak bahan yang ditelan dapat menyebabkan perubahan warna pada urin, yang dapat disalah artikan
sebagai darah. Kerja badan terakhir dapat menyebabkan hematuria transien, akibat penyebab traumatik
dan mekanisme non traumatik. Peningkatan permeabilitas glomerural dapar disebabkan oleh kerusakan
iskemik nefron akibat darah dilimpahkan pada ototyang bekerja atau peningkatan tekanan perfusi
sekunder terhadap vasokonstriksi arteriol efferen.

Sumber Endogen Makanan Obat-obatan

Bilirubin Rhubarb Rifampisin

Mioglobin Blackberry Nitrofurantoin

Hemoglobin Blueberry Sulfonamide

Porphirins Paprika Metronidazole

Beets Phenytoin

Fava beans Prochlorperazine

Pewarna makanan artifisial Phenolphthalein

Quinine

Chloroquine

Phenazopiridine

Levodopa

Methildopa

Adriamicin

Desferoxamine

Gejala konstitusional seperti demam dan ruam dapat merujuk pada penyakit glomerulus yang
berhubungan dengan penyakit jaringan penghubung lunak seperti systemic lupus erythematosus.
Hematuria yang menyertai penyakit saluran nafas atas dapat terlihat pada nefritis IgA. Henoch-Schönlein
purpura (HSP), variasi sistematik nefritis IgA, sering berhubungan dengan purpura yang bisa dipalpasi
pada kulit dan manifestasi gastrointestinal. Tidak adanya gejala konstitusional tidak menjadikan
glomerulonefritis negatif, meskipun demikian, banyak penyakit primer ginjal dapat bermanifestasi
dengan hanya hematuria atau proteinuria atau keduanya.

Anamnesis mengenai nyeri harus dilakukan. Ketidaknyamanan suprapubik disertai disuria, urgensi,
hesitasi dapat ditemukan pada sistitis. Prosatatitis dan uretritis juga dapat mempengaruhi urinasi. Nyeri
pinggang yang berat, dengan radiasi pada panggul, ditemukan pada distensi uretral atau iritasi oleh batu,
gumpalan darah, atau debris lain, seperti yang ditemukan pada nekrosis papiler. Loin pain merupakan
gejala yang jarang, suatu sindrom hematuria dapat memiliki pola yang mirip. Distensi kapsul ginjal
karena inflamasi (pyelonefritis) atau hematom (trauma) dapat mengakibatkan nyeri sudut
kostovertebral, demikian juga pada perdarahan atau infeksi kista ginjal.

Karakteristik hematuria sering dapat membantu untuk membedakan penyebab dan lokasi perdarahan.
Perdarahan yang berasal dari glomerulus biasanya menyebabkan hematuria mikroskopis yang persisten,
dengan atau tanpa period gross hematuria. Pada sumber perdarahan yang berasal dari ginjal, darah
keluar bersama aliran urin secara terus menerus dan tidak menggumpal. Jika terdapat klot, maka penting
untuk menentukan di aliran urin yang mana terjadi hematuria. Hematuria atau gumpalan darah pada
aliran awal atau hematuria inisial, merupakan suatu gejala dari uretra. Hematuria terminal, dapat
disebabkan oleh masalah pada prostat atau buli-buli.

Pemeriksaan fisik yang penting pada pasien dapat termasuk demam dan hipertensi. Pemeriksaan juga
harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada penyakit sistemik yang mendasari. Pemeriksaan abdomen
dan punggung harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri atau massa. Pada pria, pemeriksaan
genitourinari dilakukan, terutama pemeriksaan prostat untuk mencari apakah terdapat lesi uretra atau
prostatitis. Pemeriksaan pelvis dilakukan terutama pada wanita untuk mengeluarkan kemungkinan
kontaminasi urin oleh perdarahan vaginal.6

Kebijakan rekomendasi AUA didasarkan pada ada tidaknya faktor resiko untuk penyakit urologis tertentu.
Pasien dengan resiko rendah sebaiknya melakukan pemeriksaan sitologi aata sitoskopi. Pasien dengan
faktor resiko yang signifikan sebaiknya melakukan evaluasi lengkap termasuk pencitraan traktus bagian
atas, sitologi urin, dan sitoskopi.

Beberapa Penyakit Penyebab Hematuria

Benign Familial Hematuria (BFH)

Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul tanpa disertai
proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya pendengaran. Banyak, meskipun tidak
semua diantara mereka yang mempunyai thin glomerular basement membranes. Benign Familial
Hematuria biasanya menunjukkan gejala mikrohematuria persisten, sering berupa mikrohematuria
intermiten, dan jarang sekali sebagai hematuria gross episodik. Benign Familial Hematuria bisa terjadi
secara autosomal resesif, autosomal dominan atau sporadik. Biasanya Benign Familial Hematuria
terdeteksi pada saat pemeriksaan urin rutin.

Thin Basement Membranes

Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya defek pada kolagen tipe
IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM adalah carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat
keluarga yang detail tentang gagal ginjal dan ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik,
namun harus di-follow up secara teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran atau gejala
ekstra renal lainnya.

Glomerulonefritis

Acute Post-Infectious Glomerulonephritis (APIGN)

Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab yang mendadak
setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis APIGN harus dicari
adanya riwayat infeksi oleh kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme
yang positive dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus ß-hemoliticus) dan kadar
komplemen C3 yang rendah. Proteinuria dan sel darah merah dalam urin dideteksi dengan uji dipstick.
Pemeriksaan mikroskop urin penting pada penderita yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria,
hipertensi, atau sembab. Mikrohematuria dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak dengan
APIGN.

Purpura Henoch-Schönlein(HSP)

Nephritis and IgA Nephropathy

Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross berulang, atau
hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya sudah terdeteksi sebelum timbulnya
purpura pada pasien dengan Purpura Henoch-Schönlein (HSP).

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)

Pasiendatang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan hematuria mikroskopik.
Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder
akibat nefropati IgA, granulomatosis Wegener, polyangiitis, sindrom Goodpasture, GNAPS, dan nefritis
Purpura Henoch-Schönlein (HSP).

Nefritis herediter

Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding untuk alpha 5 strand of
type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada membaran basal glomerulus. Sindrom Alport
biasanya terjadi pada masa akan-anak dengan gejala hematuria gross atau mikroskopik. Episode
hematuria biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas.

Nefritis interstitial

Berbagai penyebab nefritis interstitialis dapat dilihat pada tabel berikut. Gejala khas berupa lelah,
malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat
menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria dengan torak leukosit den eosinofil. Nefritis
interstitialis tidak pernah berupa isolated hematuria atau hematuria gross.

Infeksi

Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang menimbulkan isolated
microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa
demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis
adenovirus menunjukkan gejala disuria dan hematuria gross.

Kelainan hematologi

Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria gross tanpa nyeri. Hematuria
biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri. Kadang-kadang berupa mikrohematuria
asimtomatik. Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan hematuria gross. Kelainan
koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain terjadinya hematuria gross
asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau
perdarahan ditempat lain.

Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria

Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross, mikrohematuria
asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu pencitraan.
Kelainan struktural/massa

Hematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal atau

hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction.

Anomali vaskuler

Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi trombosis

vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa neonatus. Malformasi
arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang menyebabkan hematuria gross episodik. Sangat
sulit didiagnosis, walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal.

Loin Pain-Hematuria Syndrome

Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang berulang yang disertai hematuria
dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan patologi yang berarti dibandingkan keluhan dan
gejalanya. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral, dan hematuria dapat gross atau mikroskopik. Nyeri
biasanya menjalar ke daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling banyak dijumpai pada wanita
muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan
laboratorium dan pencitraan normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menujukkan kelainan
ringan dari proliferasi mesangial sampai fibrosis interstitialis dan mikroaneurisma. Diagnosis loin pain-
hematuria syndrome ditegakkan apabila tidak ditemukan kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkan
adanya infeksi, malignansi, nefrolitiasis, hiperkalsiuria, dan trauma. Demikian pula sistem
genitourinarinya normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif, ISK, calculi, tumor,
glomerulonefritis, trombosis vena renalis, hiperkalsiuria, dan medullary sponge kidney. Angiografi renal
menunjukkan beragam kelainan, seperti beading, turtuosity, cortical infarcts, dan mikroaneurisma.
Kelainan anatomik dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri mesenterika
superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker syndrome). Banyak pasien menunjukkan
gejala psikologik atau psikopatologik, sehingga dalam pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri
secara detil, persepsi pasien tentang nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat, sehingga
menyebabkan ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah simtomatik dengan terapi
analgesik. Autotransplantasi atau denervasi ginjal pernah dilakukan dengan hasil yang bervariasi.

Kelainan urologik

Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuria gross maupun mikroskopik, terutama pada
periode neonatus. Polip kandung kemih atau ulserasi jarang menyebabkan hematuria pada anak.

Urethrorrhagia

Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya sering menimbulkan
kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah urethrorrhagi. Usia rata-rata biasanya pada
sekitar umur 10 tahun. Gejala termasuk terminal hematuria pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus.
Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal pada semua pasien, kecuali hematuria mikroskopik
sebanyak 57%. Cystourethroscopy menunjukkan inflamasi bulbar urethra tanpa striktur. Resolusi komplit
terjadi pada separuh pasien pada 6 bulan, 71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluruhnya. Rata-rata durasi
gejala berlangsung selama 10 bulan (2 minggu sampai 38 bulan), tetapi kelainan dan menetap selama
kurang lebih 2 tahun. Terapi cukup secara simtomatik. Evaluasi pencitraan rutin, laboratorium dan
sistoskopi tidak diperlukan dalam evaluasi urethrorrhagia. Sistoskopi sebaiknya dihindari karena dapat
menimbulkan striktur urethra.

Latihan fisik

Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat juga timbul pada
latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien selesai melakukan latihan
fisik. Mikrohematuria juga sering dialami wanita muda pada awal menstruasinya.

Munchausen Syndrome

Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuria. Asal hematuria mungkin berasal dari
darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang tuanya mungkin berpura-pura mengeluh hematuria.

Terapi

Berbagai bukti penyakit parenkim ginjal sebaiknya dirujuk ke nefrolog untuk pertimbangan dilakukan
biopsi ginjal dan terapi. Banyak penyakit ginjal yang perkembangannya lambat dan beberapa terapi yang
dapat dilakukan oleh dokter umum.

Pada gambaran klinis kecurigaan nefrolitiasis, berbagai pemeriksaan pencitraan dapat membantu dalam
pembuatan diagnosis definitif. Foto polos abdomen dan pelvis memiliki kelebihan dalam hal kecepatan
dan non invasif. Meskipun demikian, kurang sensitif untuk beberapa jenis batu, antara lain batu kalsium
dengan ukuran kurang dari 2 mm dan batu yang radiolusen (asam urat, xantin, triamteren).

Gold standart diagnosis batu ginjal adalah pemeriksaan intravenous pielography, yang dapat mendeteksi
abnormalitas anatomi dan obstruksi ureter yang diakibatkan batu. Juga cukup murah dan aman untuk
pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kecuali adanya resiko yang jelas terhadap penggunaan kontras.
Banyak institusi kesehatan yang mengganti pemeriksaan IVP dengan helical computed tomography (CT).
Disebutkan bahwa memiliki sensitivitas 97% dan spesifitas 96% dalam mendeteksi batu ureter. Pilihan
lain adalah USG, yang dapat mengevaluasi batu dengan visualisasi batu atau untuk menemukan
hidronefrosis unilateral. Kurang sensitif daripada IVP atau CT namun aman bagi pasien dengan
insufisiensi renal.

Batu ginjal lebih kecil dari 4 mm biasanya dapat keluar secara spontan. Gejala seperti nyeri, demam, atau
sumbatan dengan hidroureter sebaiknya dirujuk ke urolog untuk kemungkinan ekstraksi batu. Batu yang
rekuren sebaiknya melakukan pemeriksaan metabolik untuk mencegah atau mengurangi frekuensi
terbentuknya batu.6

Prognosis
Hematuria kana terus menjadi permasalahan umum pada pasien rawat jalan dan karena itu dokter
umum akan sering menghadapinya. Infeksi merupakan 25% kasus, dan batu 20%. Dengan pemeriksaan
yang ada 10% hematuria tidak diketahui sebabnya. Insiden keganasan urologis meningkat dengan
peningkatan usia.