HEMATURIA

• Muhammad Arethusa Ananta • Elizabeth Margareth

• Reza Khadafy Nugroho • Rani Septikasari
• Havez Kleib • Cahyono Yudianto
• Teguh Setiawanto • Ayu Vidya Putri
• Andi Kusnawan
 PENDAHULUAN
• Darah yang ditemukan dalam urin, baik hematuria makroskopis ataupun mikroskopis,
merupakan tanda yang cukup serius terhadap kelainan pada saluran kemih.
• Keluhan serta gejala klinis pasien dapat memberikan arahan untuk
menegakkan diagnosis
 DEFINISI
• Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah merah
dalam urin.
• Terdapat dua macam hematura: hematuria mikroskopis dan hematura makroskopis (gross hematuria)
• Pada hematuria makroskopis dapat terjadi sedikitnya 1cc darah per liter urin
• Pada hematuria mikroskopis sering ditemukan pada pemeriksaan lab urinalisis
dengan berbagai keluhan, atau saat medical check up
• Dikatan hematuria apabila pada pemeriksaan mikroskop ditemukan sel darah merah 3 atau
lebih per lapang pandang besar urin yang disentrifugasi.
• Bila dijumpai urin bewarna merah, hal tersebut tidak selalu dikarenakan sel darah merah. Warna
merah atau merah coklat tersebut dapat diakibatkan oleh: Hemogoblin atau miogoblin dalam urin,
porfiria, makanan (ch: bit, rhubarb, pewarna makanan), obat-obatan (phenazopyridine, pyridium,
diphenylhydantoin, metildopa, aldomet)
 FAKTOR RISIKO
• Usia >40 tahun
• Riwayat merokok
• Pemaparan bahan kimia atau pewarna (benzena atau amina aromatik)
• Riwayat gross hematuria sebelumnya,
• Riwayat gangguan urologi
• Riwayat infeksi saluran kemih
• Riwayat iradiasi daerah panggul
• Penyalahgunaan minum obat analgesik
• Riwayat pemakaian antara lain obat Cyclophospamide
• Riwayat pasien baru saja menghabiskan waktunya di daerah endemik penyakit
Schistosoma haematobium seperti di Afrika, India dan bagian dari Timur Tengah.
Parasit ini dapat menyerang saluran kemih hingga menimbulkan hematuria.
 ETIOLOGI
1. Vaskular
HEMATURIA
16. Tuberkulosis
2. Gangguan koagulasi 17. Penyakit ginjal alograf
3. Kelebihan obat anti koagulan 18. Uroepitelium
4. Trombosis atau embolial arterial 19. Keganasan ginjal dan saluran kemih
5. Malformasi arteri-vena 20. Latihan yang berlebihan
6. Nutcracker syndrome 21. Trauma
7. Trombosis vena renalis 22. Nekrosis papillaris
8. Glomerular 23. Sistitis/uretritis/prostatitis
9. Nefropati IgA 24. Penyakit parasit
10. Alport sindrom 25. Nefrolitiasis atau batu vesica urinaria
11. Glomerulonefritis primer dan sekunder 26. Hiperkalsiuria
12. Interstitial nefritis alergi 27. Hiperurikosuria
13. Nefropati analgesik 28. Sickle cell disease
14. Penyakit ginjal polikistik
15. Pielonefritis akut
 HEMATURIA TRANSIEN ATAU PERSISTEN
• Ditemukan sedimen urin seperti sel darah merah, leukosit, silinder meruapakan tanda
penyakit/kelainan glomerulus, tubulointerstisial dan urologi.
• Jika ditemukan hematuria, tentu seorang dokter ingin mengetahui apakah
ini menetap/persisten atau sementara/transien.
• Untuk mengetahui hal ini, dapat dievaluasi pemeriksaan urin beberap hari.
• Hematuria tidak berbahaya sepanjang tidak menyebabkan perdarahan hebat, tetapi
etiologi hematuria harus ditegakkan untuk penangan lebih lanjut.
• Bila ditemukan hematuria, dilakukan evaluasi etiologi dari penyakit yang mendasari
terjadinya hematuria
 ETIOPATOGENESIS
• Sel eritrosit dalam urin bisa disebabkan dari mana saja mulai dari ginjal sampai di
sepanjang saluran kemih ureter, kandung kemih dan uretra atau muncul dari prostat (laki-
laki)
• Penyebab renal meliputi Glomerular dan non-glomerular.
• Penyebab glomerular meliputi penyakit membran basal (thin basement membrane disease),
IgA nephropathy (penyakit berger), Alport’s syndrome, glomerulonephritis lainnya.
• Penyebab non-glomerular: penyakit polikistik ginjal, medullary sponge kidney,
nekrosis papillari, pyelonephritis, penyakit ginjal terkait sel sabit, renval vascular
disease.
• Penyebab ekstra renal meliputi saluran perkencingan bagian atas dan bagian bawah.
• Penyebab saluran perkencingan bagian atas: batu ginjal, kanker ureter, infeksi
tuberkulosis.
• Penyebab saluran perkencingan bawah: kanker kandung kemih, batu kandung kemih,
kanker prostat, prostatitis, schistosomiasis, cystitis umum, infeksi TB.
• Penyebab lain: olah raga yang terlalu berat, gangguan coagulasi, false
hematuria
• Di antar penyebab tersebut, etiologi hematuria paling umum adalah:
1. Infeksi kandung kemih (sistitis)
2. Infeksi prostat (prostatitis)
3. Batu saluran kemih (pada orang dewasa)

• Sedang Etiologi hematuria yang jarang adalah:

1. Kanker (ginjal, kandung kemih, prostat)
2. BPH
3. Glomerulonephritis
4. Kista ginjal
5. Striktur ureteratau kelainan lain dari ureter
 ANAMNESIS
• Waktu kejadian hematuria sangat penting dalam mendasari pendekatan evaluasi
hematuria.
1. Adakah nyeri? Lokasinya dimana? Tentukan juga keparahannya.
2. Warna kencingnya apa?
3. Apakah baru saja berolahraga?
4. Apakah ada nyeri sendi atau ruam? (menjurus ke arah penyakit gangguan
jaringan ikat yang menyebabkan hematruria)
5. Adakah demam? (ke arah infeksi yang menyebabkan hematuria)
6. Apakah berkeringat di malam hari? (mengarah pada TB saluran kencing)
7. Apakah ada unintentional weight loss? (mengarah ke malignancy saluran perkencingan)
• Jika hematuria hanya terjadi pada awal, maka mengarah pada kelainan di uretra distal.
• Sementara kalau hematuria pada akhir berkemih maka mengarah kelainan di leher kandung kemih
(prostatic urethra), uretra posterior, uretra terkait prostat)
• Hematuria pada keseluruhan berkemih mengarah pada kelainan saluran perkencingan
atas atau kelainan kandung kemih. Warna urin membantu menetapkan apakah sumber
perdarahan berasal dari glomerular atau nonglomerular.
• Hematuria berasal dari glomerular: tampak sebagai warna kola
• Hematuria dari pelvis renalis dan saluran kencing bagian bawah terlihat pink atau merah.
• Riwayat nyeri juga bisa mengarahkan proses penyakit tertentu (ISK, terutama jika panas
menggigil)
• Adanya kemeng-kemeng pada daerah sudut costovertebra mengarah ke
pyelonephritis
• Hematuria dengan nyeri mendadak kadang disertai mual muntah mengarah ke nephrolitiasis
• Nyeri dari nephrolitiasis umumnya digambarkan sebagai nyeri kolik di pinggang yang
sangat berat yang dapat menjalar ke groin.
• Riwayat keluarga? Bila curiga ada penyakit seperti alport’s syndrome (terdapat juga ketulian),
polikistik kidney disease, sickle cell syndrome, benign familial hematuria, inherited
coagulpathy disorder.
• Selian itu, keluhan sakit (misalnya iritasi, urgensi, frekuensi, disuria) atau kelainan terkait
obstruktif saluran perkencingan (pengosongan tidak lengkap, nokturia, kesulitan memulai atau
menghentikan)
• Riwayat penyakit dahulu: ada riwayat infeksi tenggorokan, hematuria ini mungkin
mengindikasikan infeksi streptokokus grup A-B hemolitikus. Atau kondisi yang merupakan
predisposisi gangguan glomerulus jaringan ikat, mungkin SLE, RA, endokarditis.
• Riwayat merokok
• Riwayat penggunaan obat (misalnya, siklofosfamid, phenacetin)
• Riwayat paparan bahan kimia (nitrat, nitrilotriacetate)
• faktor risiko kanker
 PEMERIKSAAN FISIK
Pada vital sign perlu memperhatikan adakah demam atau hipertensi
Pemeriksaan kepala (utamakan daerah wajah) perlu diperhatikan adakah udem palpebra,
butterfly appearance
Pemeriksaan jantung: adakah murmur? Adanya murmur mengarah pada
endokardikits
Pada regio abdomen: adakah massa/tumor yang bisa menyebabkan hematuria; atau
adakah nyeri tekan di atas daerah ginjal.
Pada pemeriksaan ekstremitas perlu diperhatikan adakah edema (menunjukkan mungkin
gangguan glomerulus), ruam di kulit (vaskulitis, SLE, IgA)
Pada kasus pria, dapat dilakukan RT jika dianggap hematuria berasal dari prostat
 EVALUASI LABORATORIS SEDERHANA
TERHADAP HEMATURIA
• Warna merah bisa karena:
1. Hemogoblin dalam urin karena kerusakan sel darah merah
2. Protein otot karena kerusakan sel otot
3. Prophyria karena kekurangan enzim yang terlibat dalam produksi heme
4. Makanan
5. Obat-obatan (rifampisin, metildopa, pyridium)
• Setelah itu dilihat apakah hematuria yang dimaksud tipe dismorfik atau tidak, adakah
proteinuria yang menyertai, leukosituria?
• Pada hematuri non-glomerular, gambaran eritrosit homogen dalam ukuran dan
bentuknya, berbeda jika dari glomerular.
• Jika hematuria ada protein, atau sel eritrosit dismorfik maka kelainan terkait glomerulus.
• Jika hematuria diikuti leukosit atau bakteri maka ISK.
• Dalam mengevaluasi hematuria, sebaiknya dilakukan konfirmasi dengan 2 kali
pemeriksaan
• Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin: pada perempuan harus disingkirkan
penyebab hematuria lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ genitalia,
sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisi atau tidak.
• Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan silinder eritrosit, merupakan tanda
sugestif penyakit ginjal akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi lebih
lanjut.
• Diagnosis banding hematuria persisten: glomerulonefritis, nefritis
tubulointerstitial atau kelainan urologi.
• Adanya silinder leukosit, leukosituria menandakan nefritis tubulointerstitial. Bila
disertai hematuria juga merupakan variasi glomerulonefritis. Pada kelompok faktor
risiko penyakit ginjal kronik harus dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin untuk
deteksi dini
• Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi untuk mendeteksi karsinoma
sel transisional, kemudian dilanjutkan pemeriksaan sitoskopi.
• Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma sel transisional pada ginjal, sistem
pelviokaliks, ureter dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi, IVU, CT
Scan atau MRI.
• Apabila ditemukan proteinuria yang bermakna, hematuria, silinder eritrosit, insufisiensi
ginjal atau ditemukan sel darah merah yang predominan adalah bentuk dismorfik, segara
dilakukan evaluasi kelainan parenkim ginjal/penyakit ginjal primer.
 Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik

Disingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga berlebihan, aktivitas

seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma

Bila ditemukan 1 atau lebih dari: Hematuria Ada riwayat sebagai berikut:
mikroskopik + proteinuria** Eritrosit dismorfik, Merokok
silinder eritrosit Peningkatan kreatinin serum Pekerjaan yang berhubungan dengan bahan
dan normal kimia (amin aromatik)
Riwayat gross hematuria

Usia > 40 tahun

Evaluasi penyakit ginjal primer
Gangguan atau penyakit urologi
Gangguan pengosongan kandung kemih
(iritatif)
Infeksi saluran kemih berulang

Evaluasi urologi
Tabel interpretasi Proteinuria dan Hematuria atau Sedimen Urin yang abnormal sebagai Marker/Tanda dari penyakit
ginjal kronik
Sel darah Sedimen Sel Sedimen Sel-sel Sedimen Sedimen Sedimen Lemak** Rasio protein Gangguan
merah sel darah darah sel darah tubular tubular selular granular total dengan ginjal terakit
merah* putih putih kreatinin

+ + Glomerulonefr
itis proliferatif
atau nefritis
herediter

+ - + + Nefritis
herediter, atau
gangguan
pembuluh
darah kecil
(mikroangio
pati)

+ - - - Gangguan
ginjal
berkista,
neoplasma
ginjal atau
lesi saluran
kemih selain
gangguan
ginjal
Sel Sedimen sel Sel Sedimen Sel-sel Sedimen Sedime Sedime n Lem Rasio protein Gangguan ginjal
darah darah darah sel darah tubular tubular n granular ak** total dengan terakit
merah merah* putih putih selular kreatinin

+/- - + + 200-1000mg/g Nefritis tubulointerstitial

+ - <200mg/g Lesi saluran kemih selain

gangguan ginjal other han
kidney disease

+ + + Dapat muncul di semua

tipe gangguan ginjal,
namun paling sering pada
nekrosis tubular akut
adalah gagal ginjal

- - + >1000mg/g Gangguan ginjal diabetik,

dan gangguan glomerular
noninflamasi

- - - - - - - - - 200- Gangguan glomerulan non-

inflamasi atau gangguan
1000mg/g arteri ukuran sedang
 Evaluasi urologi pasien dengan hematuria asimptomatik
Pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda sugestif penyakit ginjal primer

Pasien dengan risiko rendah Pasien dengan risiko tinggi

Usia <40 tahun

Tidak ada riwayat merokok
Tidak ada riwayat kontaminasi bahan kimia
Tidak ada riwayat iritasi
Tidak ada riwayat Gross hematuria Tidak
jelas adanya gangguan urologi

Pemeriksaan IVU (urografi intravenous) Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)

sitologi sitoskopi
 Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)
Pemeriksaan IVU (urografi intravenous)

positif negatif
sitologi sitoskopi

terapi Urinalisis tekanan darah, sitologi

ulang pada 6, 12, 24, 36 bulan
Positif negatif positif negatif
atipikal

dipikirkan terapi
Negatif 3 Gross hematuria, sitolofi,
sistoskopi negatif tahun Hematuria menetap, iritasi kandung kemih
proteinuria, hipertensi, non-infeksi
perdarahan dari
glomerulus. Evaluasi
penyebab ginjal primer Diulangi
evaluasi
lengkapi

terapi

Perdarahan dari glomerulus Hematuria terisolasi

Inkontinensia urin
Proses berkemih
 • Kapasitas kandung kemih mengecil
Perubaha
• Otot dasar panggul melemah
• Kontraksi otot kandung kemih
n akibat
abnormal
proses
• Residu urin dalam kandung kemih
banyak
menua
• Hipertrofi prostat
• Produksi urin malam meningkat
 Inkontinensia urin
Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin secara tidak
terkendali sehingga menimbulkan masalah fisik (jatuh, decubitus akibat kulit
lembab) dan psikososial (hegiene, isolasi social, depresi), serta
mengakibatkan penurunan kualitas hidup.
 Klasifikasi
Delirium

Restricted
Akut mobility,
retention
Inkontinensia
urin Infection,
Presisten Inflammation,
Impaction

Polyuria,
Pharmaceuticals
 Klasifikasi
Urgensi

Akut Stress
Inkontinensi
a urin
Presisten Fungsional

Overflow
 Tipe • Ketidakmampuan menunda berkemih

Urgensi setelah sensasi berkemih muncul

• Tekanan intraabdominal yang meningkat

Tipe Stress seperti batuk, bersin, atau mengejan
• Melemahnya otot dasar panggul

Tipe • Penurunan berat fungsi fisik dan kognitif

sehingga pasien tidak dapat mencapai
Fungsional toilet pada saat yang tepat

Tipe • Menggelembungnya kandung kemih

Overflow melebihi volume yang seharusnya

IU Urgensi

• Keinginan berkemih yang tidak

tertahankan
• 􏱠Banyak pada usia lanjut 􏱠
• Kandung kemih hiperaktif 􏱠
• Masalah neurologis
IU Stress
 IU Overflow

• Pengisian kandung kemih

melebihi kapasitas kandung
kemih (overdistension)
• 􏱞Otot detrusor lemah, sumbatan
anatomis, akibat faktor saraf
(diabetes)/obat- obatan
 IU Fungsional
demensia berat dan imobilisasi

gangguan muskuloskeletal

lingkungan tidak mendukung

faktor psikologis (depresi)

 Tatalaksana
Non-
farmakolog
i

Farmakolo
gi

Operatif
 Non-farmakologi
Bladder training
• Terapi ini bertujuan untuk memperpanjang
interval berkemih
Latihan otot dasar panggul
• Membuat kontraksi berulang-ulang pada otot
dasar panggul untuk memperkuat otot dasar
panggul dan diharapkan dapat meningkatkan
kekuatan uretra untuk menutup secara
sempurna
 Non-farmakologi
Habit training
• Penjadwalan waktu berkemih

Biofeedback
• Terapi ini bertujuan agar pasien mampu mengontrol/
menahan kontraksi involunter otot detrusor kandung
kemihnya
Prompted voiding
• Digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif
 Non-farmakologi
Stimulasi elektrik
• Menggunakan dasar kejutan kontraksi otot pelvis
dengan menggunakan alat-alat bantu pada vagina
atau rectum
Neuromodulasi
• Menggunakan stimulasi saraf sakral.
Mekanismenya diduga karena adanya kegiatan
interneuron tulang belakang atau neuron
adrenergik beta yang menghambat kegiatan
kandung kemih
 Farmakologi
• Terapi farmakologis atau medikamentosa mempunyai efek yang
baik terhadap inkontinensia urin tipe urge dan stress. Obat-obat
yang digunakan dapat digolongkan menjadi :
• Antikolinergik
• Agonis adrenergik 
• Estrogen topical
• Antidepresan
 Antikolinergik
• Derifat antikolinergik menghambat pengikatan asetilkolin dengan
reseptor kolinergik  sehingga menekan kontraksi involunter
kandung kemih
• Meningkatkan volume urin saat pertama terjadinya kontraksi
involunter kandung kemih
• Mengurangi amplitudo kontraksi involunter kandung kemih
• Meningkatkan kapasitas kandung kemih
 Antikolinergik
• Efek samping :
• Pengelihatan kabur
• Mulut kering
• Palpitasi
• Drowsiness
• Facial flushing
• Retensi urin.
 Antikolinergik
• Kontraindikasi :
• Riwayat narrow-angle glaucoma.
• Retensi urin
• Obstruksi usus
• Colitis ulseratif
• Myasthenia gravis
• Gangguan jantung kronik
 Antikolinergik
• Nama obat :
• Fesoterodine fumarate : Tovias 4mg, 8mg
• Tolterodine : Detrusitol 2mg 2x1
• Solifenacin : Vesicare 5mg dapat ditingkatkan hingga 10mg 1x1
• Oxybutinin 2,5mg 1x1
 Agonis adenergik 
• Alpha-agonis meningkatkan resistensi output dari kandung kemih, dengan
mempengaruhi kontraksi dari leher kandung kemih
 Agonis adenergik 
• Kontraindikasi :
• Hipertensi
• Takiaritmia
• Penyakit jantung coroner
• Infark myokard
• Cor pulmonal
• Hipertiroid
• Gagal ginjal
• Glaucoma.
 Agonis adenergik 
• Nama obat :
• Pseudoephedrin 30mg-60mg 3x1
 Tryciclic Antidepresan
• TCA meningkatkan level norepinephrine dan serotonin
• Memiliki efek antikolinergik dan relaksan otot pada kandung kemih.
• Efek klinis yang dihasilkan berupa relaksasi otot kandung kemih dan
peningkatan tonus sfingter uretra.
 Tryciclic Antidepresan
• Nama dagang
• Imipramine 25-50mg 3x1
 Botulinum Toxins
• Injeksi intradetrusor dengan toksin botulinium adalah pengobatan baru
yang digunakan sebagai terapi jika terapi fakologis gagal
• Neurotoksin dari Clostridium botulinum mencegah pelepasan ACh dari
membran presinaptik, menyebabkan menenangkan sementara kontraksi
otot dengan menghambat transmisi impuls saraf
 Operatif
• Tindakan operatif dilakukan atas pertimbangan yang matang dan
didahului evaluasi urodinamik
• Teknik pembedahan yang paling sering digunakan adalah ileosistoplasti
dan miektomi detrusor
TERIMA KASIH