A.

KONSEP MEDIS HEMATURIA

1. Definisi

Hematuria adalah kehadiran sel-sel darah merah (eritrosit) dalam urin. Hematuria adalah
didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada
populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0%. Secara
visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

 Hematuria makroskopik

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai
urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang
berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena
dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat
aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan
menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)

 Hematuria mikroskopik.

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat
sebagaiurine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih
dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010). Meskipun gross
hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi
mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological Association
(AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari
3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen
urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu. Namun, pasien yang berisiko tinggi
untuk penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal
menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar.

2. Klasifikasi

a. Initial hematuria, jika darah yang keluar saat awal kencing.

b. Terminal hematuria, jika darah yang keluar saat akhir kencing. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh adanya tekanan pada akhir kencing yang membuat pembuluh darah kecil
melebar.

c. Total hematuria, jika darah keluar dari awal hingga akhir kencing. Hal ini
kemungkinanakibat darah sudah berkumpul dari salah satu organ seperti ureter atau ginjal.
3. Etiologi

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan- kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum
dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran
kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. Namun, diferensial lengkap
sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria
bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa
gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan
40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.
genitourinari. Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria,
sulit di identifikasikan penyebabnya. Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria
yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan
kemungkinan suatu keganasan

Beberapa penyebab terjadinya darah dalam urin (hematuria) adalah:

a. Batu ginjal (atau kencing batu)

b. Kanker kandung kemih

c. Karsinoma sel ginjal, kadang-kadang disertai perdarahan

d. Infeksi saluran kemih dengan beberapa spesies termasuk bakteri strain EPEC dan
Staphylococcus saprophyticus.

e. Sifat sel sabit dapat memicu kerusakan sejumlah besar sel darah merah, tetapi hanya
sejumlah kecil individu menanggung masalah ini

f. Varises kandung kemih, yang mungkin jarang mengembangkan obstruksi sekunder dari
vena kava inferior.

g. Alergi mungkin jarang menyebabkan hematuria gross episodik pada anak-anak.

h. Hipertensi vena ginjal kiri, juga disebut "pemecah kacang fenomena" atau "sindrom alat

pemecah buah keras," adalah kelainan vaskular yang jarang terjadi, yang bertanggung jawab
atas gross hematuria.

4. Patofisiologi

Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma, dibedakan glomerulus dan ekstra
glomerulus untuk memisahkan bidang neflogi dan urologi. Darah yang berasal dari nefron
disebut hematuria glomerulus. Pada keadaan normal, sel darah merah jarang ditemukan
pada urin. Adanya eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan hereditas atau perubahan
struktur glomerulus dan integritas kapiler yang abnormal. Perlu diperhatikan dalam
pengambilan contoh urine: pada perempuan harus disingkirkan penyebab hematuria lain
misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah
disirkumsisi atau tidak. Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan silinder eritrosit,
merupakan tanda sugestif penyakit ginjal akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan
evaluasi lebih lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antara lain glomerulonefritis,
nefritis tubulointerstisial atau kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituria
menandakan nefritis tubulointerstisial. Bila disertai hematuria juga merupakan variasi dari
glomerulonefritis. Pada kelompok faktor resiko penyakit ginjal kronik harus di lakukan
evaluasi pemeriksaan sedimen urin untuk deteksi dini. Sebagai prosedur diagnostic pada
penyakitginjal salah satunya adalah uji dipstick untuk mengetahui adanya darah samar
merupakan uji penapisan yang baik untuk hematuria. Uji dipstick mudah dilakukan sendiri
oleh pasien untuk mengikuti perjalanan hematuria selama pengobatan.
4. Pathway

5. Manifestasi Klinik

Terjadi retensi urin akibat sumbatan di vesika urinaria oleh bekuan darah.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit
untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase
prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar
kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan
urolithiasis.

b. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan sitologik.

Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor
glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan
proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal,
vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan
reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakitmultisistem.
Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan)
atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom
hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada
perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel
tidak secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.

c. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme
pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin
berhubungan dengan batu asam urat.

d. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial.

e. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering
digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal.Umumnya, menghasilkan gambaran
terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan.
Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih,
tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

f. USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista),
adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis
ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk
mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat
berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma.
Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin dan
elektrolit serum.

g. Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan

prostat dan buli-buli

h. Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai vaskularisasinya
walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan informative. Bagian atas saluran
kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.

i. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi
dihilangkan

j. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan
kesempatan untuk mengadakan biopsy

k. Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan

tekanandi buli-buli

l. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di

atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)

7. Penatalaksanaan

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba
dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis,
tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi
bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi
eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah.
Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010).
Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya
dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler,
2010).

Tidak ada pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung pada

penyebabnya:

a. Infeksi saluran kemih, biasanya diatasi dengan antibiotik.

b. Batu ginjal, dengan banyak minum. Jika batu tetap tidak keluar, dapat dilakukan ESWL
atau pembedahan.

c. Pembesaran prostat, diatasi dengan obat-obatan atau pembedahan.

d. Kanker, dilakukan pembedahan, untuk mengangkat jaringan kanker, atau kemoterapi.

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan sindrom
nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa
perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok
kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran
sebagai penyebab potensial. Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang
mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia
mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda
perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang
bersifat sistemik.

1. Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.

2. Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan hipoalbuminemia dari

glomerulus atau penyakit ginjal.

3. Cachexia  mungkin menunjukkan keganasan.

4. Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan
perbesaran massa seperti tumor ginjal.

5. Nyeri suprapubik  sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat sitotoksik.

6. Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan 200 mL urin
percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi
oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus.

7. Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor,
obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena
retensi bekuan darah pada buli-buli.

8. Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya
pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi
maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan kesan
prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih
umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan
perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal.

9. Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari karet dan
sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya
tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon
yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan skala
Prancis menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter didapat
dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk, 2004).

Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode
hematuria, antara lain:

1. Bagaimanakah warna urine yang keluar?

2. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?

3. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?

4. Apakah diikuti dengan perasaan sakit ? (Mellisa C Stoppler, 2010)

Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien dengan
hematuria mikroskopis

1. Riwayat merokok

2. Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine)

3. Riwayat gross hematuria sebelumnya

4. Usia di atas 40 tahun

5. Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih

6. Penyalahgunaan analgetik

7. Riwayat radiasi panggul.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis

b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan dysuria

c. Resiko infeksi berhubungan dengan obstruksi saluran kemih