REFERAT

PERITONITIS

Vrilia Diar Oktaviani

H2A013004P

Pembimbing :
Dr. Wicaksono Probowoso, Sp.B

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

2017
Pendahuluan
Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat
kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak
dengan nyeri sebagai keluhan utama.

Peritonitis adalah peradangan peritoneum ( membran serosa yang

melapisi rongga abdomen dan menutupi visera abdomen ) merupakan
penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri;

kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi yang
menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan
faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis.
Anatomi

Lapisan peritonium dibagi

menjadi 3, yaitu:
Lembaran yang menutupi
dinding usus, disebut
lamina visceralis (tunika
serosa).
Lembaran yang melapisi
dinding dalam abdomen
disebut lamina parietalis.
Lembaran yang
menghubungkan lamina
visceralis dan lamina
parietalis.
 Peritoneum parietale sensitif terhadap nyeri, temperatur, perabaan dan tekanan
dan mendapat persarafan dari saraf-saraf segmental yang juga mempersarafi kulit
dan otot yang ada si sebelah luarnya. Iritasi pada peritoneum parietale
memberikan rasa nyeri lokal, namun insici pada peritoneum viscerale tidak
memberikan rasa nyeri. Peritoneum viscerale sensitif terhadap regangan dan
sobekan tapi tidak sensitif untuk perabaan, tekanan maupun temperature
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari
kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang aa. Intercostalis
VI XII dan a. epigastrika superior. Dari kaudal terdapat a.
iliaca a. sircumfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna dan a.
epigastrika inferior.

Persarafan dinding perut dipersyarafi

secara segmental oleh n.thorakalis VI
XII dan n. lumbalis I.

Peritoneum di inervasi oleh cabang dari saraf interkostalis 7 11

yang menginervasi otot dan kulit dari dinding abdomen.
Fisiologi
Permukaan peritoneum licin dan diminyaki oleh
sejumlah kecil cairan, dengan demikian dapat
memberikan gerakan yang bebas dari usus untuk
melakukan fungsi peristaltiknya.

Peritoneum merupakan membrane semipermiabel dua arah

yang mengatur jumlah dari cairan dalam cavum peritoneum.
mengasingkan dan menghilangkan bakteri dari cavum
peritoneum dan memfasilitasi migrasi dari sel radang melalui
mikrovaskular ke cavum peritoneum.
Definisi
Peradangan peritoneum ( membran serosa yang melapisi rongga
abdomen dan menutupi visera abdomen ) merupakan penyulit
berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.
Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ
abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.

Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang

hidup dalam kolon (pada kasus ruptura appendik) yang
mencakup Eschericia coli atau Bacteroides. Sedangkan
stafilokokus dan streptokokus sering kali masuk dari luar.

Suatu kegawat daruratan yang biasanya disertai dengan bakterecemia

atau sepsis. Akut peritonitis sering dikaitkan dengan perforasi viskus
(secondary peritonitis). Apabila tidak ditemukan sumber infeksi pada
intraabdominal, peritonitis diketagori sebagai primary peritonitis.
Etiologi & Klasifikasi
Infeksi peritoneal dapat diklasifikasikan sebagai bentuk :
Peritonitis primer
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari
rongga peritoneum. Penyebab paling sering dari peritonitis primer adalah
spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Kira-kira
10-30% pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang menjadi
peritonitis bakterial.
Peritonitis sekunder
Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah perforasi appendicitis, perforasi
gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid)
akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi usus halus. Berbeda dengan
SBP, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal
dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam
waktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolon, terutama
dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umumnya peritonitis
akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob
yang didominasi organisme gram negatif.
 Tabel penyebab peritonitis sekunder
Regio asal Penyebab
Eosophagus Boerhaave syndrome
Malignancy
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Gaster Peptic ulcer perforation

Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma,
gastrointestinal stromal tumor)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Duodenum Peptic ulcer perforation

Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*

Tractus billiar Cholecystitis

Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone
ileus) or common duct
Malignancy Choledochal cyst (rare)
Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

Pancreas Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)

Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*
 Ischemic bowel
Incarcerated hernia (internal and external)
Closed loop obstruction
Small bowel Crohn disease
Malignancy (rare)
Meckel diverticulum
Trauma (mostly penetrating)

Ischemic bowel
Diverti
culitis
Large bowel MalignancyUlcerative colitis and Crohn disease
and appendix Appendicitis
Colonic volvulus
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic

Uterus, Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess,

salpinx, and ovarian cyst)
ovaries Malignancy (rare)
Trauma (uncommon)

Peritonisitis tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan
akibat tindakan operasi sebelumnya.
Patofisiologi

kantong-kantong
nanah (abses)
keluarnya eksudat
invasi bakteri terbentuk
fibrinosa
diantara perlekata
n fibrinosa

dapat menetap Perlekatan

sebagai pita-pita biasanya
obstruksi usus. fibrinosa menghilang bila
infeksi
menghilang
Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul : Demam tinggi, Nausea, Vomiting, nyeri abdomen, perut
kembung, tidak dapat flatus dan defekasi.

Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular,

pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma.

Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan

sementara usus.

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan
terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok
Diagnosis Status lokalis :

Inspeksi : ditemukan perut yang

Pemeriksaan fisik membuncit dan tegang atau distended.
Auskultasi : bising usus akan melemah atau
menghilang sama sekali, hal ini disebabkan
Status generalisata karena peritoneal yang lumpuh sehingga
menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak
(ileus paralitik).
Kondisi umum Perkusi : Nyeri ketok menunjukkan adanya
iritasi pada peritoneum, Pada pasien dengan
TTV : tensi, nadi, peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan
suhu, RR perkusi abdomen hipertimpani karena adanya
udara bebas tadi.
Gejala dan tanda Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular
dehidrasi, (rigidity) menunjukkan adanya proses
inflamasi yang mengenai peritoneum parietale
perdarahan, syok, dan (nyeri somatik).
infeksi atau sepsis Rectal toucher ; membedakan antara obstruksi
usus dengan paralisis usus, karena pada
juga perlu paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar,
diperhatikan. sedangkan pada obstruksi usus ampula
biasanya kolaps.
 Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap, biasanya ditemukan leukositosis,
hematocrit yang meningkat.
BGA, menunjukan asidosis metabolic, dimana terdapat
kadar karbondioksida yang disebabkan oleh hiperventilasi.
Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung
banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak
limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi
peritoneum per kutan atau secara laparoskopi
memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan
merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan
didapat.
Radiologis
 Foto polos abdomen 3 posisi :
Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah vertikal dengan
proyeksi anteroposterior ( AP ) akan didapatkan preperitonial
fat menghilang, psoas line menghilang, dan kekaburan pada
cavum abdomen.
Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,
dengan sinar horizontal proyeksi AP didapatkan free air
subdiafragma berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).
Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan
sinar horizontal, proyeksi AP didapatkan free air intra
peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. Letaknya
antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan
dinding abdomen.
Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan
pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line
menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra
peritoneal.
Penatalaksanaan
Resusitasi
Perbaikan hemodinamik
Terapi cairan -> Terapi vasopresor/inotropik
Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin
0,03-1,5 mcg/kg/ menit.
Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8
mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase
inhibitor (amrinon & milrinon).
Pemasangan NGT
Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen,
mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara
pada usus.
Pemasangan Kateter
Pemasangan kateter untuk mengetahui fungsi dari kandung kemih dan
pengeluaran urin.
 Pemberian antibiotik
Penicillin G 1.000.000 IU dan streptomycin 1 gram
harus segera diberikan. Kedua obat ini merupakan
bakterisidal jika dipertahankan dalam dosis tinggi
dalam plasma.
Penanganan Operatif
Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi.
Operasi biasanya dilakukan untuk mengontrol
sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini
berupa penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan
anastomosis primer atau dengan exteriorasi.
Tujuan penanganan operatif :
Kontrol sepsis
Untuk menghilangkan semua material-material yang terinfeksi,
mengkoreksi penyebab utama peritonitis dan mencegah komplikasi
lanjut. Kecuali pada peritonitis yang terlokalisasi, insisi midline
merupakan teknik operasi yang terbaik. Jika didapatkan jaringan yang
terkontaminasi dan menjadi fibrotik atau nekrosis, jaringan tersebut
harus dibuang.
Peritonitis Lavage
Pada peritonitis difus, lavage dengan cairan kristaloid isotonik (> 3
liter) dapat menghilangkan material-material seperti darah, gumpalan
fibrin, serta bakteri. Setelah dilakukan lavage, semua cairan di kavum
peritoneum harus diaspirasi karena dapat menghambat mekanisme
pertahanan lokal dengan melarutkan benda asing dan membuang
permukaan dimana fagosit menghancurkan bakteri.
 Peritonitis Drainase
Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal
dan peritonitis lokal dengan cairan yang cukup banyak.
Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada
kontaminasi lanjutan. Drainase diindikasikan untuk
peradangan massa terlokalisasi atau kavitas yang tidak dapat
direseksi.
Penanganan post operatif
Monitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada
pasien yang tidak stabil. Tujuan utama adalah untuk mencapai
stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ-organ vital., dan
mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian
cairan. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung
pada keparahan peritonitis.
Komplikasi

Komplikasi post operatif sering terjadi dan

umumnya dibagi menjadi komplikasi lokal dan
sistemik.
Infeksi pada luka dalam, abses residual dan sepsis
intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul
pada akhir minggu pertama post operasi. Demam
tinggi yang persisten, edema generalisata, peningkatan
distensi abdomen, apatis yang berkepanjangan
merupakan indikator adanya infeksi abdomen residual.
Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis, antara lain:
jenis infeksinya/penyakit primer
durasi/lama sakit sebelum infeksi
Keganasan
gagal organ sebelum terapi
gangguan imunologi
usia dan keadaan umum penderita
Keterlambatan penanganan 6 jam meningkatkan angka mortalitas
sebanyak 10-30%. Pasien dengan multipel trauma 80% pasien
berakhir dengan kematian. Peritonitis yang berlanjut, abses abdomen
yang persisten, anstomosis yang bocor, fistula intestinal
mengakibatkan prognosis yang jelek.
Terima kasih