LAPORAN KASUS

Diare akut dehidrasi sedang dan gizi kurang

Oleh :
Ifta Iftati Sa’diyah (H2A013015P)
pembimbing :
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
dr. Agus Saptanto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD Dr.ADHYATMA, MPH
2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. D
• Umur : 5 tahun 6 bulan
• Agama : Islam
• Tgl masuk : 20 Februari 2018
• Tgl keluar : 22 Februari 2018
• Alamat :Tambra Dalam 6 RT. 06/IX, Kota Semarang
• Bangsal : Melati 9.4
• No. CM : 4574**
• Nama bapak : Tn. A
• Umur : 32 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh di pelabuhan
• Alamat : Tambra Dalam 6 RT. 06/IX, Kota Semarang

• Nama ibu : Ny.T

• Umur : 29 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh di pelabuhan
• Alamat :Tambra Dalam 6 RT. 06/IX, Kota Semarang
KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami buang air besar
cair 1x. Awal timbulnya keluhan 3 hari sebelumnya adik pasien mengalami
sakit serupa. Bab cair warna kuning keputihan, tidak ada ampas,
nyemprot, berbau gas, tidak ada lendir dan darah. Banyaknya sekitar ½
gelas belimbing. Selain itu malam harinya pasien mengalami demam
semlenget, nafsu makan mulai menurun dan nyeri perut epigastrium.
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih bab cair selama 3x
saat pagi hari sebelum berangkat sekolah, warna kuning keputihan, tidak
ada ampas, nyemprot, berbau gas, tidak ada lendir dan darah. Setiap kali
bab sebanyak 1/3 gelas belimbing. Siangnya pasien sempat meminum obat
diare yang dibeli diwarung. Malamnya pasien demam, tidak menggigil,
lemas, tidak mau makan dan minum. Kemudian dini hari nya pasien
dibawa ke IGD RSUD Tugurejo karena lemas. Keluhan lain yang dirasakan
pasien batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pusing (-) dan BAK tidak
ada keluhan.
Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS (18 1 hari

/2/2018) malam SMRS(19/2/2018)
BAB cair 1x, demam pagi 20/2/2018 dini
semlenget, nafsu BAB cair 3x, demam, hari ke IGD,
makan mulai tidak menggigil, lemas, mual (+).
menurun, nyeri perut lemas, tidak mau
epigastrium makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat serupa : disangkal
• Riwayat opname : muntaber dan TB paru tahun
2013
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat serupa : disangkal
• Riwayat TB Paru : diakui, kakek dan ayah pasien
Riwayat Penyakit Pribadi
• Kebiasaan cuci tangan sebelum makan : disangkal
• Kebiasan mengkonsumsi jajan diluar : diakui
Riwayat Sosial dan Ekonomi
• Pasien tinggal bersama kedua orangtua nya. Pasien anak
pertama dari dua bersaudara. Orang tua pasien masing-
masing bekerja sebagai buruh di pelabuhan. Pendapatan
keluarga perbulan sekitar Rp 3.000.000,00. Biaya
pengobatan pasien menggunakan BPJS PBI.
• Kesan : keadaan ekonomi cukup
Riwayat Kehamilan / Pre natal
• Keluhan atau sakit saat hamil
• Kontrol kehamilan
> 4 kali) di bidan praktek
• Obat – obatan yang dikonsumsi
• Asupan gizi kehamilan
: disangkal
: rutin setiap bulan (ANC
: vitamin dan tablet besi
: cukup
Riwayat Persalinan / Natal
Lahir secara sc di RSUD Tugurejo karena letak sungsang,
bayi langsung menangis kuat dan segera dilakukan inisiasi
menyususi dini. Berta lahir 3200 gram dan panjang lahir 50
cm.
Riwayat pasca Persalinan
Perdarahan post partum disangkal, Ibu melakukan
kunjungan neonatal ke bidan.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
• Usia 6 bulan : pasien bisa mempertahankan posisi kepala tetap
tegak
• Usia 9 bulan : pasien bisa merambat
• Usia 12 bulan : pasien bisa berdiri dan berjalan berpegangan,
menirukan kata sederhana
• Usia 2 tahun : pasien bisa dapat menyebut 3 -6 kata yang
memiliki arti, pasie dapat berlari-lari
• Usia 3 tahun : pasien mulai mengenal 2 – 4 warna, pasien dapat
memakai baju sendiri
• Usia 4 tahun : pasien dapat berbicara dengan kalimat sederhana.
• Usia 5 tahun : pasien sudah bisa minta izin ketika hendak
bermain kerumah teman.
Riwayat Imunisasi
Jenis Frekuensi Usia Keterangan
imunisasi
BCG 1 kali 0 bulan Lengkap
DPT 3 kali 2,4,6 bulan Lengkap
Hepatitis B 4 kali 0,1,6 bulan Lengkap
Polio 4 kali 0,2,4,6 bulan Lengkap
Campak 1 kali 9 bulan Lengkap
Riwayat Makan dan Minum
Usia Makanan dan minuman Frekuensi
0 – 6 bulan ASI Semau anak
6 – 12 bulan ASI Semau anak
Bubur 2-3x/hari
12 – 24 bulan ASI Semau anak
Nasi tim, sayur, ikan, buah 2-3x/hari
2 – 5 tahun Nasi, sayur, ikan, lauk dan 2-3x/hari
buah
PEMERIKSAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak lemas
• Kesadaran : composmentis
• GCS : E4V5M6
• Status gizi
Usia : 5 tahun 6 bulan
BB : 14 kg
PB : 102 cm
BB/U : 14 x 100 / 19 = 73,68% (Gizi kurang)
PB/U : 102 x 100 / 112 = 91% (perawakan normal)
Kesan : gizi kurang.
• Tanda vital
Heart rate : 112x / menit
Respiratory rate : 24x / menit
Suhu axiller : 37,3 oC
• Kepala
Bentuk : mesocephal
Rambut : mudah dicabut (-)
• Kulit
Warna : sawo matang
Kering : (-)
Turgor : melambat
• Mata
Palpebra : edem palpebra (-/-),
cekung (+/+)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : Diameter 2 mm/2 mm,
simetris , Reflek cahaya +/+
Kornea : jernih, refleks kornea
(+/+)
• Telinga
sekret : (-)
• Hidung
Bentuk : simetris
Sekret : (-)
• Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), pucat (+)
Gigi geligi : tidak ada
Tonsil
Ukuran : T2-T2
hiperemis : (-)
Faring
Hiperemis (-)
• Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas atas : ICS II parasternal sinsitra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
Batas kanan bawah : ICS IV lin.sternalis dextra
Kiri bawah : ICS IV linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
konfigurasi jantung : dalam batas normal
Auskultasi : reguler
Suara jantung murni : SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-).
Inspeksi:
bentuk : cembung
warna : sesuai dengan kulit
sekitar
Auskultasi :
Bunyi peristaltik : (+), 8 kali/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapangan
abdomen
Palpasi:
nyeri tekan : (-)
hepar dan lien : tidak teraba
turgor kulit : menurun
Ekstremitas
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kapilary refill < 2 detik < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
2 hari yang lalu (hari minggu) sore pasien mengalami buang air besar
cair 1x. Awal timbulnya keluhan 3 hari sebelumnya adik pasien mengalami
sakit serupa. Bab cair warna kuning keputihan, tidak ada ampas, nyemprot,
berbau gas, tidak ada lendir dan darah. Banyaknya sekitar ½ gelas belimbing.
Selain itu malam harinya pasien mengalami demam semlenget, nafsu makan
mulai menurun dan nyeri perut epigastrium.
Keesokan harinya pasien masih bab cair selama 3x saat pagi hari sebelum
berangkat sekolah, warna kuning keputihan, tidak ada ampas, nyemprot,
berbau gas, tidak ada lendir dan darah. Setiap kali bab sebanyak 1/3 gelas
belimbing. Siangnya pasien sempat meminum obat diare yang dibeli
diwarung. Malamnya pasien demam, tidak menggigil, lemas, tidak mau
makan dan minum. Kemudian dini hari nya pasien dibawa ke IGD RSUD
Tugurejo karena lemas. Keluhan lain yang dirasakan pasien batuk (-), pilek (-
), mual (+), muntah (-), pusing (-) dan BAK tidak ada keluhan.
 Dari pemeriksan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak
lemas, status gizi kurang, turgor kulit melambat, mata cekung
(+/+), mukosa bibir kering, bentuk perut cembung, turgor kulit
menurun.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan eosinofil absolute
0,01 (L), eosinofil 0,10 (L), neutrofil 83,70 (H), limfosit 10,00 (L)
dan monosit 6,20 (H).
pada feces rutin didapatkan warna kuning, konsistensi cair, leukosit
2-3 dan eritrosit 1-2.
DAFTAR MASALAH
Anamnesis Pemeriksana fisik Pemeriksaan penunjang
1. BAB cair 1. KU : lemas 1. Eosinofil absolute 0,01
2. Mual 2. Status gizi kurang (L)
3. Nafsu makan 3. Turgor kulit melambat 2. Eosinofil 0,10 (L)
menurun 4. Mata cekung (+/+) 3. Neutrofil 83,70 (H)
4. Demam 5. Mukosa bibir kering 4. Limfosit 10,00 (L)
6. Bentuk perut cembung 5. Monosit 6,20 (H)
7. Turgor kulit menurun. 6. Feces rutin leukosit 2-3
7. Eritrosit 1-2.
ASSESMENT
Diagnosis banding :
1. Diare
Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang
Diare akut ec bakteri dengan dehidrasi sedang
2. Gizi kurang
Diagnosis kerja

Diagnosis klinis Diare akut ec virus dengan

dehidrasi sedang
Diagnosis tumbang Perkembangan sesuai usia, pertumbuhan
tidak sesuai usia
Diagnosis gizi Gizi kurang
Diagnosis imunisasi Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis sosial ekonomi Ekonomi cukup
INITIAL PLAN
1. Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang
Ip. Dx :
Darah rutin, elektrolit, feses rutin

Ip. Tx :
Rehidrasi dengan oralit:
• Jumlah oralit yang diperlukan : 75 ml/kg x bb
75 x 14 = 1050 ml diberikan selama 3 jam pertama
• Maintenance dengan infus RL menggunakan rumus Darrow :
BB : 14 kg
I. 10 x 100 = 1000 ml
II. 4 x 50 = 200 ml
Total = 1200 ml
Pada dehidrasi sedang kehilangan cairan sebesar 10% = 1200 + 120 = 1320
ml
Total = 1320 ml/ 24 jam

TPM = jumlah cairan x faktor tetes mikro (15)

menit per jam x lama pemberian (jam)
= 1320 x 15
60 x 24
= 13 tpm
• Zinc syr 1 x 2 cth selama 10 hari
• Paracetamol syr 3 x 1,5 cth (bila perlu)
Ip. Mx
 Tanda dehidrasi
 Keadaan umum
 Vital sign

Ip.Ex
 Menjelaskan orangtua tentang kemungkinan penyebab penyakit
 Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
2. Gizi kurang
Ip. Dx
Antropometri

Ip.Tx
• Berat badan ideal = (usia dalam tahun x 2) + 8
(5 x 2) + 8 = 18 kg
Estimasi kebutuhan energi, zat gizi makro dan mikro
• Kebutuhan kalori
100 kal/kg BBI yaitu 90 x 14 kg = 1260 kalori/hari
Kebutuhan zat gizi mikro
 Protein 10% dari total kalori (10% x 1260 kalori) : 4 = 31,5
gram
 Lemak 20% dari total kalori (20% x 1260 kalori) : 9 = 28
gram
 Karbohidrat, sisa total kalori dikurangi presentase protein dan
lemak (70% x 1260 kalori) : 4 = 220,5 gram

Ip. Mx
Asupan makan
Berat badan
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
 TINJAUAN PUSTAKA
1. Diare
a. Definisi
Buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat
berupa air saja dengan frekuensi lebih sering dari biasanya (tiga kali
atau lebih) dalam satu hari.

b. Etiologi
 Infeksi
- Enteral (bakteri, virus, parasit)
- Parenteral
 Malabsorpsi
- Karbohidrat
Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)
Monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa)
- Gangguan atau kegagalan ekskresi pancreas menyebabkan
kegagalan pemecahan kompleks protein, karbohidrat dan
trigliserida.
- Pemberian obat pencahar, laktulosa, pemberian magnesium
hydroxide (misalnya susu magnesium).
- Mendapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat.
 Makanan
Psikologis
d. Klasifikasi
 lama diare
- diare akut
- diare kronik
 patomekanisme
-Diare sekretorik
-Diare osmotik
e. Patofisiologi
f. Manifestasi klinis
 anak gelisah dan cengeng, suhu tubuh meningkat, nafsu
makan menurun, kemudian timbul diare
 tinja caire disertai lendir atau darah
 anus lecet
 muntah
 dehidrasi
g. Diagnosis
 Tanpa dehidrasi
Diagnosis Diare tanpa dehidrasi dibuat bila anak tidak
mempunyai dua atau lebih tanda berikut yang dicirikan sebagai
dehidrasi ringan/sedang atau berat.
- Gelisah/ rewel
- Letargis atau tidak sadar
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus atau minum dengan lahap
- Mata cekung
- Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
(Turgor jelek)
 Dehidrasi ringan sedang
Jika anak memiliki dua atau lebih tanda berikut, anak menderita
dehidrasi ringan/sedang:
- Gelisah/rewel
- Haus dan minum dengan lahap
- Mata cekung
- Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Perhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda di atas
dan salah satu tanda dehidrasi berat (misalnya: gelisah/rewel dan
malas minum), berarti anak menderita dehidrasi sedang/ringan.
 Dehidrasi berat
Jika terdapat dua atau lebih tanda berikut, berarti anak
menderita dehidrasi berat:
- Letargis atau tidak sadar
- Mata cekung
- Cubitan kulit perut kembali sangat
- lambat (≥ 2 detik)
Tidak bisa minum atau malas minum.
h. Penatalaksanaan
 Tanpa dehidrasi
 Dehidrasi ringan sedang
 Dehidrasi berat
 i. Komplikasi
 Dehidrasi
 Gangguan keseimbangan elektrolit
 Demam
 Asidosis metabolik
 Kejang
2. Gizi kurang
a. Definisi
Gizi kurang adalah gangguan kesehatan akibat kekurangan atau
ketidakseimbangan zat gizi yang diperlukan untuk pertumbuhan,
aktivitas berfikir, dan semua hal yang berhubungan dengan
kehidupan.
Kekurangan zat gizi bersifat ringan sampai berat banyak terjadi
pada anak balita.
b. Etiologi
 Penurunana asupan nutrien
Biasanya terjadi pada anoreksia akibat sakit kronis seperti anoreksia
nervosa.
 Penurunan absorpsi nutrien
malabsorpsi karbohidrat dan asam amino yang menyeluruh pada
penyakit kolera sebagai akibat dari waktu transit intestinal yang cepat
dan malabsorpsi gula setelah terjadi defisiensi laktase yang
ditimbulkan oleh diare.
 Penurunan pemakaian nutrien dalam tubuh
Misalnya pada penggunaan obat antimalaria yang dapat mengganggu
metabolisme folat dan defisiensi enzim kongenital yang sebagian
membatasi lintasan metabolik nutrien seperti yang terjadi pada
fenilketonuria.
 Peningkatan kehilangan nutrien
Hal ini sering terjadi melalui traktus gatrointestinal dan dapat
juga melalui kulit dan urin, misalnya protein-losing-enteropathy
pada penyakit inflamasi usus dan kehilangan nutrien melalui kulit
yang terbakar serta terkelupas.
 Peningkatan kebutuhan nutrien
Keadaan patologis ini terjadi sperti pada kasus inflamasi kronis,
misalnya peningkatan laju metabolik pada keadaan demam atau
hipertiroidisme.
c. Manifestasi klinis
 Pertumbuhan
Pertumbuhan menjadi terganggu karen aprotein yang ada digunakan sebagai
zat pembakar sehingga otot menjadi lunak dan rambut menjadi rontok.
 Sistem imun menurun
Sistem imunitas dan antibodi menurun sehingga anak mudah terserang
infeksi.
 Struktur dan fungsi otak terganggu
Kurang gizi pada anak dapat berpengaruh terhadap perkembangan mental.
Kekurangan gizi dapat berakibat terganggunya fungsi otak secara permanen
seperti perkembangan IQ dan motorik yang terhambat.
 Perilaku
Anak yang mengalami gizi kurang menunjukan perilaku yang tidak tenang,
cengeng dan apatis.
 Anemia
d. Komplikasi
- Kwashiorkor
- Marasmus
- Marasmus-kwashiorkor
HOME VISIT
TERIMAKASIH