Penapisan Kelainan Struktural Janin di Trimeseter Pertama dan Kedua

Kelainan struktural janin ditemukan hingga 3% dari semua kehamilan, dan penapisan
berbasis ultrasonografi telah menjadi bagian integral dari pelayanan pra-natal rutin
selama berpuluh-puluh tahun. Deteksi kelainan janin pra-natal memungkinkan
manajemen perinatal yang optimal, memberikan kesempatan kepada orang tua untuk
pemeriksaan pencitraan, dan genetik tambahan, serta meneyediakan informasi mengenai
prognosis dan pilihan manajemen. Sekitar setengah dari semua kelainan struktur yang
besar dapat dideteksi dalam trimester pertama, termasuk acrania/anencephaly, defek
dinding abdomen, holoprosencephalym dan hygormata kistik. Namun, beberapa
kelainan tidak terlihat hingga di akhir kehamilan, karena adanya perkembangan organ
yang sedang berlangsung. Karena hal tersebut, anatomi trimester kedua
direkomendasikan oleh komunitas-komunitas profesional sebagai investigasi standar
untuk deteksi kelainan struktural. Laju deteksi kelainan struktural yang dilaporkan
bervariasi berdasarkan sistem organ yang diperiksa, dan juga bergantung pada faktor-
faktor seperti pengaturan alat, dan pengalaman sonografer. Kemajuan teknologi selama
dua dekade terus menyokong peran ultrasonografi sebagai modalitas pencitraan utama
pada kehamilan, dan keamanan ultrasonografi bagi janin yang sedang berkembang telah
diketahui dengan baik.1 Dengan adanya peningkatan kapabilitas dan pengalaman,
pemeriksaan sistem saraf pusat serta sistem kardiovaskular yang mendetik sangat
dimungkinan, dengan pemeriksaan seperti neurosonogram janin dan ekokardiogram
janin sekarang dilakukan secara luas di pusat pelayanan tersier. Magnetic resonance
imaging (MRI) juga telah diketahui perannya dalam pemeriksaan kelainan otak janin;
dengan potensi indikasi MRI untuk janin lainnya termasuk pengukuran volume paru
(dalam kasus hernia diafragmatika kongenital), dan perencanaan pra-operasi sebelum
perbaikan spina bifida janin. Ketika kelainan struktural mayor terdeteksi sebelum
kelahiran, pemeriksaan genetik dengan susunan mikro kromosom direkomendasikan
dibandingkan kariotipe rutin, karena resolusi genomiknya yang lebih tinggi.1,2
1. Pendahuluan
Kelainan struktur janin menyulitkan 2-3% dari semua kehamilan. Penapisan kelainan
struktur janin dengan ultrasonografi merupakan bagian integral dari pelayanan pra-natal
rutin di negara-negara yang memiliki sumber daya yang baik. Deteksi kelainan struktur
pra-natal memberikan kesempatan kepada orang tua untuk memperoleh informasi
mengenai kondisinya sejak awal, termasuk sifat alamiahnya, etiologi, prognosis dan
ketersediaan terapi pra- dan pasca-kelahiran. Survei anatomi mid-trimester- biasanya
dilakukan antara usia kehamilan 18-22 minggu- telah menjadi standar pelayanan deteksi
kelainan struktur janin selama beberapa dekade. Angka deteksi kelainan janin pra-natal
yang dilaporkan sanga bervariasi (15-85%) dan bergantung pada banya faktor: usia
gestasi ketika pemeriksaan dilakukan; ekpertise fasilitas ultrasonografi dan sonografer;
indeks massa tubuh (IMT) ibu; dan sistem organ tertentu yang sedang diperiksa. Laju
deteksi yang tinggi dikaitkan dengan praktik ultrasonografi obstetrik yang berdedikasi
serta fasilitas kesehatan tersier. Angka deteksi juga meningkat pada populasi berisiko
tinggi ketika risiko apriori terhadap temuan kelainan lebih tinggi pada wanita dengan
faktor risiko yang diketahui untuk kelainan. 2 Studi RADIUS, suatu percobaan acak pada
lebih dari 15.000 wanita, melaporkan angka deteksi kelainan janin relatif sebesar 2,7
(95% interval kepercayaan: 1,3-5,7) di latar tersier dibandingkan dengan non-tersier.
Ketika suatu kelainan dicurigai pada pemeriksaan rutin, direkomendasikan bahwa
wanita dirujuk ke penyedia layanan ultrasonografi tersier atau spesialis kedokteran janin
untuk konfirmasi kelainan, dan manajemen lebih lanjut. Untuk beberapa kelainan,
penilaian tambahan dengan ultrasonografi serial, ekokardiografi janin, MRI, atau
pemeriksaan genetik janin juga bisa direkomendasikan.3

Pengenalan pemeriksaan pra-natal non-invasif (NIPT) dengan DNA janin bebas sel ke
dalam praktik klinis selama lima tahun terakhir telah mengambil sebagian besar dari
peran ultrasonografi translusensi nuchal di usia 11-13 minggu dalam hal deteksi trisomi
21. Walaupun diharapkan ada kemajuan lebih lanjut di dalam bidang genetik pra-natal,
akan tetap ada peran signifikan dari penapisan ultrasonografi terhadap kelainan struktru
janin disemua trimester. Dengan kemajuan yang terus berlangsung di dalam kapabilitas
teknis ultrasonografi, bersamaan dengan peningkatan ekspertise operator, saat ini
kelainan dapat didiagnosis dengan tingkat kepercayaan yang lebih tinggi dan di usia
kehamilan yang lebih awal dari sebelumnya.4

2. Ultrasonografi trimester pertama: kemajuan dalam deteksi dini kelainan

struktur.
Ketika ultrasonografi trimester pertama diperkenalkan ke dalam pelayanan pra-natal
rutin, fungsi primernya adalah untuk mengkonfirmasi viabilitas kehamilan, jumlah
janin, dan menyediakan penanggalan yang akurat. Dengan digabungkannya kombinasi
dari penapisan trimester pertama trisomi 21 dengan pengukuran translusensi nuchal
(NT) dan penanda serum ke dalam pelayanan pra-natal sejak akhir 1990, penilaian dini
anatomi fetal pada minggu ke 11-13 berubah menjadi suatu komponen penting dari
pencitraan trimester pertama.5 Saat ini diperkirakan bahwa pemeriksaan anatormi janin
yang mendetil di trimester pertama, dapat mendeteksi kira-kira setengah dari semua
kelainan struktrual mayor. Komunitas Ultrasonografi Obstetri dan Ginekologi
Internasional (ISUOG) telah mempublikasikan pedoman praktis untuk melakukan
pemindaian trimester pertama. Komponen kunci dari pemeriksaan dijabarkan dalam
Kotak 1. Ultrasonografi dalam trimester pertama saat ini memiliki dua faktor utama;
dari dekteksi dan karakterisasi awal kehamilan intrauterin (mengkonfirmasi viabilitas,
menegakkan penanggalan yang akurat, menilai jumlah janin, dan dalam kasus
kehamilan multipel, menilai korionisitas dan amnionisitas) hingga penilaian janin yang
mendetil sampai akhir trimester. Penilaian anatomi juga dapat dilakuan antara minggu
ke-11 dan 13+6 (panjang kepala-bokong (CRL) antara 45 dan 84 mm) pada waktu
penilaian NT untuk penapisan kombinasi trimester pertama.6,7
Kotak 1. Komponen kunci ultrasonografi trimester pertama. Diadaptasi dengan
izin dari Solomon et al.

 Penilaian viabilitas/kehamilan dini

 Pengukuran kehamilan awal: diameter rerata kantung dan panjang kepala-
bokong
 Pengukuran janin trimester pertama
 Penilaian usia kehamilan
 Penilaian anatomi janin
 Penilaia kelainan kromosom
 Struktur intra-dan ekstrauterin lainnya: plasenta, serviks, morfologi uterus,
adnexa.

2.1 Aspek teknis ultrasonografi trimester pertama

Pengenalan pemindaian ultrasonografi transvagina berfrekuensi tinggi di tahun 1990-an
memfasilitasi kemajuan dalam pencitraan struktur janin di awal kehamilan.
Penggabungan pendekatan transvagina pada waktu pemindaian trimester pertama,
meningkatkan penilaian anatomis dan memungkinkan visualisasi yang lebih baik
terhadap struktur-struktur tertentu, termasuk wajah janin, ginjal dan kandung kemih.
Namun, penurunan fleksibilitas alat pemindai dalam memperoleh bidang pemindaian
yang berbeda membatasi pengaplikasiannya, dan pemindaian transvagina saja terbukti
tidak lebih baik pada penggunaanya dibanding jika dikombinasikan dengan pemindaian
trans-abdomen atau hanya pendekatan trans-abdomen saja. Keamanan ultrasonografi
dua dimensi skala abu-abu dan mode-M telah diketahui dengan baik untuk kehamilan,
namun direkomendasikan bahwa Doppler berdenyut (alur spektral, kekuatan dan warna)
sebaiknya tidak digunakan secara rutin di trimester pertama, karena kekhawatiran efek
biotermal terhadap janin. Ultrasonografi denyut Doppler sebaiknya hanya digunakan
saat diindikasikan secara klinis, seperti untuk memperbaiki risiko trisomi (dengan
menggunakan penilaian Doppler trikuspid dan.atau duktus venosus)atau untuk
memeriksa lebih lanjut suatu kelainan jantung yang dicurigai; ketika melakukan
ultrasonografi Doppler, perhatian terhadap indeks termal dan meminimalisir waktu
paparan menjadi sangat penting.8
2.2 Survei anatomis dini (ultrasonografi translusensi nuchal minggu ke 11-13+6)
Struktur-struktur penting yang sebaiknya diidentifikasi secara rutin pada waktu
pemindaian minggu ke 11-13+6 dijabarkan dalam Tabel 1. Pengukuran NT sebagai
bagian dari pemeriksaan pemindaian kombinasi trimester pertama (dengan usia ibu,
biokimia serum, dan ada/tidak adanya tulang hidung) telah divalidasi dengan baik dan
memberikan angka deteksi trisomi 21 hingga 90% dengan laju positif palsu sebesar 5%.
Yayasan Kedokteran Fetal telah mempublikasikan pedoman dan menyediakan kursus
yang terdaftar mengenai bagaimana mengukur NT dengan baik dan benar, bersamaan
dengan menilai penanda aneuploidi lainnya di trimester pertama, seperti penilaian
duktus venosis dan regurgitasi trikuspid dengan Doppler, yang membantu memperbaiki
risiko trisomi. Peningkatan NT berhubungan dengan risiko aneuploidi dan sindrom
genetik lainnya.
Dengan tidak adanya aneuploidi, peningkatan NT menandakan risiko kelainan struktural
mayor (terutama sistem kardiovaskuler, gastrointestinal, atau muskuloskeletal), dan
suatu penilaian anatomi yang mendetil sebaiknya dilakukan. Dalam sebuah kohort
berskala besar di California yang menyelidiki hubungan peningkatan NT dengan
kelainan non-kardiak, bayi dengan peningkatan NT (didefinisikan sebagai >3,5 mm atau
> persentil 95 untuk CRL) berisiko memiliki satu atau lebih defek struktural mayor saat
lahir (defek apapun, RR 1,6; 95% intervak kepercayaan (IK): 1,3-1,9); defek multipel
RR 2,1; 95% IK 1,3-3,4). Kelainan yang paling sering termasuk kelainan pulmoner,
gastrointestinal, genitouriner, dan muskuloskeletal. Meskipun demikian, kelainan yang
dimaksud tidak selalu terdeteksi pada saat pemindaian NT, sehingga pemindaian
anatomi mid-trimester di tingkat tersier direkomendasikan.9

Tabel 1. Daftar penilaian anatomi pada pemindaian ultrasonografi minggu ke 11-13+6

Organ/area anatomis Ada dan/atau normal
Kepala Ada
Tulang-tulang kranium
Falx tengah
Ventrikel-ventrikel berisi pleksus choroid
Leher Tampakan normal
Ketebalan translusensi nuchal (jika diterima setelah
dijelaskan serta tersedia operator terlatih/tersertifikasi)
wajah Mata dengan lensa
Tulang hidung
 Profil/mandibula normal
Bibir intak
Tulang belakang Vertebra (longitudinal dan aksial)
Kulit yang menutupinya intak
Dada Bidang paru simetris
Tidak ada efusi atau massa
Jantung Aktivitas jantung reguler
Empat ruang simetris
Abdomen Ada lambung di kuadran kiri atas
Kandung kemih
Ginjal
Dinding abdomen Insersi tali pusar normal
Tidak ada defek umbilikus
Ekstremitas Empat anggota gerak masing-masing dengan tiga segmen
Tangan dan kaki dengan orientasi normal
Plasenta Ukuran dan tekstur
Tali pusar Tali pusar dengan tiga pembuluh darah
Diproduksi kembali dari Solomon et al.

2.3 Angka deteksi di trimester pertama

Angka deteksi secara keseluruhan untuk kelainan struktur di ultrasonografi trimester
pertama berkisar dari 46,2% hingga 76,1% namun sangat bervariasi berdasarkan sistem
organ. Suatu tinjauan sistematis dari 19 publikasi dengan lebih dari 78.000 janin yang
bertujuan untuk menentukan angka deteksi kelainan janin dengan ultrasonografi dini
(minggu ke 11-14). Sejumlah 996 kelainan ditemukan di kohort studi (prevalensi 12 per
1000), yang di dalamnya sebanyak 501 (50,3%) terdeteksi sebelum kelahiran. Angka
deteksi tertinggi diketahui untuk kelainan leher (92%) dengan angka deteksi yang lebih
rendah untuk otak dan tulang belakang (51%), anggota gerak (34%) sistem genitouriner
dan wajah (keduanya 34%) (Tabel 2).9
Penggunaan dari protokol yang sistematis dan mendetil berhubungan dengan
peningkatan angka deteksi kelainan janin. Angka deteksi tampaknya meningkat dengan
bertambahnya usia kehamilan (Gambar 2), ketika ditemukan kelainan multipel
dibandingkan dengan kelainan yang terisolasi (60% vs 44%), pada wanita yang berisiko
tinggi dibandingkan dengan populasi yang tidak dipilih (65% vs 50%), serta dengan
penggunaan kombinasi pendekatan transabdomen dan transvagina (62%) dibandingkan
dengan kedua teknik yang dilakukan masing-masing (masing-masing 51% dan 34%).
Penurunan angka deteksi di trimester pertama terlihat dengan bertambahnya IMT ibu
dan dengan adanya fibroid uterus. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi lainnya yang
diperkirakan dapat mempengaruhi deteksi kelainan pada trimester pertama termasuk
usia kehamilan pada waktu pemindaian, waktu yang dialokasikan untuk penapisan,
pengalaman dan pelatihan sonografer, serta pengetahuan mengeai embryologi termasuk
penanda perkembangan normal. 9

Gambar 2. Angka deteksi kelainan struktur janin dari minggu gestasi ke-11 hingga 14.

Tabel 2. Angka deteksi malformasi janin di trimester pertama

Angka deteksi Malformasi janin
100% Akrania, anencephaly, jantung ektopik, encephalocele
50-99% Hygroma kistik, aliran ventrikel kanan ganda, Fallot,
gastroschisis, omphalocele, holoprosencephaly, sindrom
jantung kiri hipoplastik, pengurangan anggota gerak,
megacystis, polidaktili, defek septum, transposisi pembuluh
darah besar, penyakit katup jantung.
1-49% Spina bifida, hidosefalus, displasia tulang, celah wajah, Dandy-
Walker, koarktasi aorta, arhtrogriposis
0% Agenesis korpus kalosum, ekstropi kandung kemih,
malformaso adenomatoid kistik kongenital, hipoplasia
cerebellum, atresia duodenum, hidronefrosis, agenesis ginjal,
ginjal dupleks, obstruksi usus, skuestrasi ekstralobar.
Diproduksi kembali dengan izin dari Rossi dan Prefumo

2.4 Keterbatasan ultrasonografi trimester pertama

Mayoritas studi yang dipubilkasikan tidak memberikan detil laju positif palsu; namun,
hal ini diperkirakan lebih rendah pada trimester pertama dibanding sonografi trimester
kedua. Laju positif palsu sebesar 0,09% untuk pemindaian trimester pertama, dan 0,6%
untuk pemindaian trimester kedua telah dilaporkan. Positif palsu bisa menjadi sulit
ditemukan karena evolusi alamiah dari beberapa kelainan, dapat melibatkan resolusi
misalnya megacystis, hidronefrosis, atau herniasi usus yang fisiologis, atau penutupan
spontan dari defek septum ventrikel. Sebagaimana deteksi kelainan mayor memberikan
orang tua akse lebih dini ke diagnosis pra-natal dan pilihan manajemen, kecemasan
yang muncul dari kesan atau ketidakpastian kelainan di trimester pertama yang mungkin
membutuhkan konfirmasi di trimester kedua sebaiknya tidak diremehkan, dan mungkin
menjadi kekurangan terbesar saat melakukan penapisan anatomi trimester pertama yang
mendetil. Perhatian sebaiknya dilakukan sehubungan dengan pilihan manajemen
kehamilan definitif, seperti terminasi, terutama pada kasus diagnosis yang tidak pasati.
Keterbatasan lainnya termasuk biaya dan aksesibilitas di beberapa latar, bersamaan
dengan kurangnya standarisasi antara penyedia ultrasonografi dan kebutuhan pelatihan
sonografer. 2,5
 Gambar 1. Kelainan trimester pertama: (a) peningkatan translusensi nuchal, edema
kulit, mikrognathia (gambar milik Dr, Simon Meagher); (b) omphalocele.

Identifikasi kelainan mayor di trimester pertama memungkinkan pemeriksaan genetik

lebih awal, dan mungkin pilihan manajemen yang lebih manyak dibandingkan saat
kehamilan lanjut. Namun, karena perkembangan yang terlambat di beberapa sistem
organ dan onset terlamabt dari beberapa kelainan mayor, tidak mungkin bahwa
pemindaian trimester pertama akan menggantikan pemindaian anatomi mid-trimester.
Selain itu, kebanyakan kelainan yang dicurigai di trimester pertama akan membutuhkan
peninjauan di trimester kedua sebelum diagnosis definitif atau prognosis dibuat. 5
3. Ultrasonografi trimester kedua: selayang pandang terhadap standar pelayanan
saat ini.
Sebagaimana peningkatan jumlah kelainan janin dapat diteksi di trimester pertama,
pertumbuhan janin lebih lanjut di trimester kedua memungkinkan visualisasi yang lebih
baik, sehingga membuat pemindaian mid-trimester sebagai standar pelayanan untuk
penilaian anatomis baik di kehamilan berisiko rendah maupun risiko tinggi..
Komunitas-komunitas profesional penting di seluruh dunia merekomendasikan bahwa
semua wanita hamil ditawarkan untuk pemindaian ultrasonografi mid-trimester untuk
deteksi kelainan struktur janin. Hal ini secara umum dilakukan antara minggu ke-18 dan
22, walaupun wanita berisiko mungkin mendapat pemindaian tambahan. Trimester
kedua memungkinkan pemeriksaan anatomi janin yang optimal, bersamaand engan
penapisan untuk penanda-penanda lunak aneuploidi, evaluasi ukuran janin dan adanya
plasentasi abnormal. Pedoman lebih lanjut mengenai perlakuan survei anatomis
trimester kedua telah dipublikasikan oleh organisasi internasional seperti ICUOG dan
NHS. Selain penapisan kelainan janin, pemindaian mid-trimester sebaiknya
mengkonfirmasi jumlah janin, usia kehamilan (ukuran yang sebaiknya), lokasi plasenta,
dan menilai panjang servikal (Tabel 3). Mayoritas kelainan yang dapat diidentifikasi
dapat ditemukan dengan ultrasonografi 2D, namun dalam kasus tertentu (seperti celah
wajah atau talipes equinovarus) ultrasonografi tiga dimensi dapat menyediakan
tambahan yang mendetil. 10
Tabel 3. Komponen pemeriksaan ultrasonografi mid-trimester dasar dan lanjutan
Area anatomis Dasar Lanjutan
Kepala dan leher Kranium intak Integritas dan bentuk kranium
Cavum septi pellucidi Parenkim otak
Falx ditengah Korpus kalosum
Thalami Ventrikel ke-3 dan 4
Ventrikel lateral cerebrum Ventrikel lateral
Cerebellym Lobus cerebellum, vermis dan
Cisterna magna cisterna magna
Tidak ada massa (hygroma Leher, lipatan nuchal
kistik)
Wajah Bibir atas intak Profil
Wajah koronal (hidung, bibir,
lensa)
Palatum, maksila, mandibula
dan lidah
 Posisi dan ukuran telinga
Orbita
Dada/jantung Aktivitas jantung Arkus aorta
Penampakan empat ruang Vena cava superior dan
Jalur aliran keluar ventrikel kiri inferior
Jalur aliran keluar ventrikel Penampakan tiga pembuluh
kanan darah
Penampakan tiga pembuluh
darah dan trakea
paru-paru
Tulang rusuk
Abdomen Lambung (ada/tidak, ukuran dan Usus halus dan usus besar
letak) Kelenjar adrenal
Ginjal Kandung empedu
Kandung kemih Hati
Insersi tali pusar ke abdomen Arteri ginjal
janin Limpa
Jumlah pembuluh darah tali Integritas dinding abdomen
pusar
Tulang belakang Servikal/torakal/lumbar/sakrum Integritas tulang belakang,
dan jaringan lunak di atasnya
Bentuk dan kelengkungan
Ekstremitas Tungkai bawah Jumlah, arsitektur dan posisi
Tungkai atas Tangan
Kaki
Jari-jari: jumlah dan posisi
Genital Pada kehamilan multipel Jenis kelamin
Plasenta Lokasi Massa
Hubungan dengan ostium Insersi tali pusar ke plasenta
internal Lobus tambahan dan suplai
Tampakan insersi tali pusar ke pembuluh darah
plasenta
Evaluasi standar Jumlah janin
Presentasi
Perkiraan kualitatif cairan
amnion
Anatomi ibu Servix (transvagina)
Uterus
Adnexa
Biometri Diameter biparietal Cerebellum
Lingkar kepala Diameter orbita luar dan
Panjang paha dalam
Lingkar perut Ketebalan nuchal
 Perkiraan berat janin Pengukuran tulang hidung
Humerus
Ulna/radius
Tibia/fibula

3.1 Penanda lunak

Bersamaan dengan deteksi kelainan struktur mayor, ultrasonografi mid-trimester juga
dapat mendeteksi penanda aneuploidi (biasanya trisomni 21). Penanda minor atau
‘lunak’ dilaporkan pertama kali pada tahu 1980an, dan termasuk beberapa fitur
ultrasonogafi yang jika berdiri sendiri bisa menjadi varian normal, namun juga dapat
terlihat dengan peningkatan trisomi 21. Adanya penanda lunak, seperti penignkatan
lipatan nuchal, tulang hidung yang tidak ada atau hipoplastik, arteri subklavia kanan
yang menyimpang, usus yang ekogenik atau tulang panjang yang berukuran pendek,
sebaiknya memperingati operator untuk melakukan pemeriksaan lain yang lebih
mendetil untuk anatomi janin, sebagaimana risiko kelainan kromosom yang mendasari
semakin meningkat dengan adanya temuan multipel. Hipolasia tulang hidung,
penebalan liaptan nuchal dan penyimpangan arteri subklavia kanan merupakan penanda
trisomi 21 terbaik di trimester kedua. Tabel 4 menjabarkan perkiraan rasio kemungkinan
positif dari penanda lunak yang paling sering digunakan. Terdapat perdebatan terkini
dalam literatur mengenai relevansi kontemporer dari penanda yang berdiri sendiri,
terutama dalam hal penapisan DNA bebas sel. Karena tingginya nilai prediksi negatif
dari NIPT, deteksi dari suatu penanda lunak tidak lagi dianggap faktor risiko
independen untuk pemeriksaan diagnostik jiak seorang wanita sebelumnya memiliki
hasil NIPT berisiko rendah. Walaupun hal ini dapat mengubah konseling genetik terkait
penanda lunak di negara dengan penggunaan NIPT yang tinggi, penanda lunak juga
memiliki hubungan yang penting terlepas dari aneuploidi. Dalam hal ekogenitas usus,
pemindaian pertumbuhan lebih lanjut dan pertimbangan untuk pemeriksaaninfeksi
kongenital (seperti sitomegalovirus) dan fibrosis kistik juga direkomendasikan. Tulang
panjang yang pendek dapat mewakili evolusi displasia tulang dan penilaian
pertumbuhan janin lebih lanjut mungkin diperlukan untuk klarifikasi. Sebaliknya,
signifikansi klinis yang kecil saat ini dikaitkan dengan kista pleksus koroid dan fokus-
fokus ekogenik intrakardiak ketika ditemukan sendiri pada janian dengan risiko
aneuplouidi rendah, karena mereka tidak berhubungan dengan kondisi lain, dan tidak
memiliki konsekuensi fungsional di kehidupan pasca-lahir. 9

Tabel 4. Perkiraan rasio kemungkinan positif untuk penanda ultrasonografi yang

berdiri sendiri terhadap trisomi 21
Penanda Rasio kemungkinan
Peningkatan lipatan nuchal 3,79
Usus ekogenik 1,65
Arteri subklavia kanan yang menyimpang 3,94
Tidak ada tulang hidung atau hipoplasia 6,58
tulang hidung

3.2 Angka deteksi kelainan struktural di mid-trimester

Seperti ultrasonografi trimester pertama, dengan protokol pemeriksaan yang lebih
mendetil, maka lebih besar kemungkinan suatu kelainan dapat terdeteksi. The American
Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) dan Society for Maternal-Fetal Medicine
(SMFM) telah membuat pedoman untuk pemindaian anatomi lanjutan, untuk dilakukan
ketika ditemukanindikasi untuk pemeriksaan struktru janin yang lebih mendetil.
Indikasi tersebut dapat termasuk kelainan yang sudah diketahui atau dicurigai di
kehamilan saat ini; riwayat anak atau janin sebelumnya dengan kondisi kongenital,
genetik atau kromosom; faktor risiko ibu dan kehamilan seperti IMT >35 kg/m 2,
paparan teratogen, diabetes pra-kehamilan; dan NT >3,0 mm atau pemeriksaan
penapisan trimester pertama yang positif. Selain komponen-komponen dasar
pemeriksaan ultrasonografi janin, survei anatomis mendetil juga dilakukan (Tabel 3). 3
Angka deteksi untuk kelainan mayor pada pemindaian mid-trimester bervairasi, dan
telah dilaporkan sekitar 60%, berdasarkan sistem anatomi yang terlibat dan berdasarkan
ekspertise sonografer. Seperti pada penilaian trimester pertama, angka deteksi yang
lebih tinggi dilaporkan untuk kelainan anomali yang mayor dan bersifat letal (84%).
Dibandingkan dengan penapisan selektif pada kehamilan berisiko tinggi, suatu tinjauan
Cochrane menyimpulkan bahwa pemeriksaan pemindaian rutin utnuk semua wanita
hamil sebelum minggu ke-24 memperbaiki angka deteksi kelainan janin mayor pra-natal
(RR: 3,46; 95% IK 1,67-7,14). Percobaan acak terkontrol pertama untuk menilai
efektifitas ultrasonografi rutin pada wanita berisiko rendah dipublikasikan pada tahun
1994. Studi RADIUS memperlihatkan peningkatan tiga kali lipat pada deteksi kelainan
janin pra-natal pada kelompok penapisan, dibandingkan dengan kelompok kontrol (35%
vs 11%). Alasan untuk menawarkan penapisan morfologi rutin didukung oleh fakta
bawha 75% kelainan terjadi pada wanita berisiko rendah. Bahkan di tangan seseorang
yang sangat ahli, tidak semua kelainan janin dapat terdeteksi, dan sebelum memulai
suatu pemeriksaan, konseling yang baik mengeai manfaat dan kemungkinan
keterbatasan dari studi sebaiknya dilakukan. 5
Dalam suatu populasi kontemporer berskala besar yaitu 10.344 kehamilan di suatu
rumah sakit di Swedia, 73 dari 187 kelainan sturuktur (39%) dideteksi sebelum
kelaiharn, setelah mengeksklusikan janian aneuplouidi. Angka deteksi malformasi
mayor (45/82; 54,9%) dua kali lebih tinggi dari malformasi minor (28/105; 26,7%).
Defek septum atrium dan ventrikel serta hipospadia bertanggung jawab terhadap dua
pertiga dari kelainan minor yang tidak terdetekti sebelum kelahiran. Dengan eksklusi
dari malformasi minor tersebut, angka deteksi keseluruhan meningkat menajdi 56%,
sejalan dengan kohort yang lain. Sensitivitas untuk deteksi pra-natal bervariasi
tergantung dari sistem organ yang terlibat, dengan angka deteksi yang lebih tinggi untuk
kelainan sistem pulmoner (83%), dan sistem saraf pusat (82%). Laju positif palsu
(malformasi yang dapat tidak dapat dikonfirmasi setelah melahirkan) sebesar 5,3%,
termasuk hidronefrosis dan efusi pleura yang membaik selama kehamilan. Hasil-hasil
ini mirip dengan laporan lain yang dipublikasi yang memiliki angka deteksi antara 45-
83%.6
Masing-masing institusi yang melakukan penlaian anatomi janin sebaikny mempunyai
protokol ketika suatu kelainan terdeteksi, seperti pemberitahuan yang cepat kepada
dokter yang merujuk serta perawatan segera terhadap wanita/pasangan juga sama
pentingnya dalam penanganan kasus tersebut. Ketika kelainan janin terdeteksi di mid-
trimester, rujukan kepada penyedia ultrasonografi tersier dan/atau subspesialis
kedokteran janin direkomendaskan. Konfirmasi kelainan dan konseling lebih lanjut
mengenai manajemen dan prognosis kemudian dapat dilakukan. Karena janin dengan
kelainan struktur berisiko terhadap kelainan kayotipe dan genetik lainnya, amniosentesis
untuk penilaian kromosom dengan susunan mikro sebaiknya dipertimbangkan. 7
3.3 Pertimbangan teknis dalam deteksi malformasi struktural
Sebagaimana terdapat keterbatasan teknis pada trimester pertama, faktor yang sama
juga bisa memengaruhi laju deteksi kelainan fetus secara buruk pada trimester kedua.
Faktor-faktor ini meliputi faktor teknis, seperti pengalaman operator dan kesulitan
mesin; dan faktor pasien, seperti usia gestasi, obesitas maternal dan fetal crowding pada
kehamilan ganda. Diperkirakan bahwa obesitas maternal saja berhubungan dengan
setidaknya 20% penurunan pada deteksi kelainan struktural, dan semakin membutuhkan
pencitraan ulangan. Hal ini merupakan suatu perhatian, karena obesitas diketahui
merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi maternal dan fetus yang buruk,
termasuk risiko kelainan struktur fetus. Dalam suatu penelitian, hanya 49% wanita
dengan BMI >40 mg/kg2 (obesitas kelas III) yang bisa mendapatkan scan anatomis
dasar secara lengkap di setting tersier. Hal ini berdampak besar terhadap sumber daya,
karena lebih dari satu-pertiga wanita usia reproduktif di negara maju mengalami
obesitas, dan prevalensi obesitas semakin meningkat di dunia. Menunda scan anatomis
hingga minggu 22-24 bisa meningkatkan kemampuan untuk melengkapi penilaian pada
wanita obes, tetapi cara ini dapat menunda diagnosis kondisi fetus mayor dan
berdampak terhadap pilihan penatalaksanaan untuk kehamilan. Kapanpun
memungkinkan, pasien dengan kehamilan kompleks, termasuk pasien dengan obesitas
morbid, harus dirujuk ke praktik dengan ekspertise spesifik dalam ultrasonografi
obstetrik. 5

3.4. Peran ultrasonografi 3D.

Beberapa kelainan mayor akan dapat terdeteksi dengan ultrasonografi 2D rutin; akan
tetapi, terdapat beberapa kondisi dimana ultrasonografi 3D dapat memberikan informasi
tambahan ketika terdapat kecurigaan terhadap suatu kelainan. Kelainan tersebut dapat
meliputi oro-facial cleft, talipes equinovarus, dan mikrognatia. Pada kondisi-kondisi ini,
ultrasonografi 3D bisa membantu mencirikan defek-defek tersebut secara lebih lanjut,
dan membantu dalam memberikan konseling terhadap orang tua ketika menjelaskan
sifat dari kelainannya. Suatu tinjauan sistematis yang membandingkan ultrasonografi
2D dan 3D melaporkan bahwa laju deteksi 3D didapatkan 100% untuk cleft lip, dan 86-
90% untuk cleft clip dan palatum pada wanita risiko tinggi, dibandingkan dengan 9-
100% pada ultrasonografi 2D (untuk cleft lip dengan atau tanpa cleft palatum).
Ultrasonografi 3D didapatkan kurang sensitif untuk cleft palatum pada kondisi isolasi.
Mikrognatia dapat terdeteksi sedini trimester pertama, dan penggunaan ultrasonografi
3D dan teknologi rendering 3D telah meningkatkan keakuratan penilaian mandibula dan
deteksi mikrognatia (Gambar 3b dan c). Karena banyaknya hubungan kromosom dan
sindrom, mikrognatia merupakan kelainan struktural yang penting untuk dideteksi
sebelum lahir untuk membantu pemeriksaan diagnostik serta konseling dini. 2

Gambar 3. Pemindaian trimester

kedua: (a) lesi paru ekogenik; (b)
mikrognathia (ultrasonografi 2D); (c)
mikrognathia (ultrasonografi 3D, janin
yang sama dengan (b))
4. Neurosonografi trimester kedua: diluar scan morfologi rutin.
Deteksi anomali SSP merupakan prioritas yang tinggi dalam skrining prenatal
mengingat kejadian tersebur relatif sering ditemui, dan memiliki hubungan yang kuat
dengan kelainan kromosom, sindroma genetik, dan keterlambatan neurodevelopmental.
Bahkan pada populasi yang tidak dipilih, diketahui telah dilaporkan laju deteksi
malformasi SSP hingga 80%. Kemajuan kemampuan ultrasonografi dengan elektronik
digital berkecepatan tinggi, dan adaptasi pendekatan transvaginal frekuensi-tinggi telah
menyebabkan adanya kemajuan lebih lanjut pada angka deteksi malformasi SSP fetus.
Hingga saat ini, neurosonografi fetus didefinisikan sebagai pemeriksaan ultrasonografi
terarah untuk otak fetus, yang dilakukan oleh ahli ultrasonografi berpengalaman
menggunakan pendekatan multiplanar dan kemungkinan transvaginal. Pedoman untuk
pemeriksaan dasar dan mendetil (atau neurosonogram) dari otak fetus telah
dipublikasikan oleh ISUOG. 5
Selain struktur yang diperiksa dengan penilaian ultrasonografi dasar, neurosonogram
melibatkan pemeriksaan sistematik dengan tambahan potongan coronal dan sagittal.
Pemeriksaan coronal melalui fontanel anterior menunjukkan fisura interhemisfer dan
anterior horns dari ventrikel lateral. Occipital horns dari ventrikel lateral, fisura
interhemisfer, dan hemisfer serta vermis serebelum dapat ditunjukkan melalui fontanel
posterior. Potongan mid-sagittal digunakan untuk memeriksa corpus callosum, cavum
septi pellucidi, batang otak, pons, vermis dan fossa posterior, dan potongan parasagittal
menunjukkan ventrikel lateral, pleksus koroideus, jaringan periventrikular dan korteks.
Suatu neurosonogram yang teliti memiliki kemampuan deteksi yang superior
dibandingkan pemeriksaan rutin standar; akan tetapi, tindakan ini membutuhkan
ekspertise yang mungkin tidak tersedia di semua center. Diagnosis kelainan SSP
spesifik bisa dibuat melalui visualisasi langsung terhadap ada/tidaknya struktur, atau
dengan temuan tidak langsung, yang sugestif terhadap adanya suatu kelainan yang
mendasar, contohnya coplocephaly sebagai suatu penanda untuk agenesis corpus
callosum (ACC).
4.1 MRI otak fetus
Meskipun USG tidak diragukan lagi akan tetap menjadi modalitas pencitraan utama
untuk penilaian otak janin, MRI memainkan peran penting yang ikut berkontribusi.
Terdapat laporan yang saling bertolakbelakang terkait manfaat MRI fetus dibandingkan
dengan ahli neurosonografi untuk mendeteksi kelainan SSP. Malinger dan Paladini serta
kolega melaporkan sensitivitas dan akurasi diagnostik yang serupa untuk setiap
modalitas (85-95%), dengan hanya 7-8% kasus dimana MRI memberikan informasi
tambahan. Kebalikannya, suatu tinjauan sistematis oleh Rossi dan Prefumo
mendapatkan bahwa MRI memberikan detil tambahan pada 22.1% kasus, dan bahwa
pada 30% informasi yang ada mengubah penatalaksanaan klinis. Dengan demikian,
praktik lokal harus disesuaikan dimana ekspertise tersebut tersedia, baik dengan ahli
neurosonografi, MRI fetus, atau keduanya. 8

Gambar 4. MRI janin: (a) ventrikulomegali bilateral berat; (b) dan (c) hernia diafragma
kongenital
5. Peran MRI dalam penilaian kelainan struktur fetus.
Keunggulan USG untuk deteksi kelainan fetus tetap tidak perlu dipertanyakan, tetapi
MRI saat ini dikenal sebagai modalitas tambahan yang penting pada keadaan tertentu.
MRI biasanya dianggap sebagai pemeriksaan lini-kedua untuk anomali fetus yang tidak
ternilai secara lengkap melalui USG, atau dalam setting kelainan yang terisolasi untuk
mengeksklusi kondisi yang terkait. MRI jarang digunakan sebagai alat skrining utama,
tetapi MRI mungkin memiliki peran dalam kasus tertentu yang berisiko terhadap
kelainan spesifik, seperti skrining untuk brain tubers atau nodul subependymal yang
berhubungan dengan tuberous sclerosis. MRI menggunakan lapangan elektromagnetik
ketimbang radiasi, dan oleh karena itu aman digunakan dalam kehamilan, tanpa efek
berbahaya pada fetus. Sejak diperkenalkan ke kedokteran fetus di sekitar tahun 1990,
kemajuan yang ada telah menyebabkan perluasan penggunaan MRI, dan perkembangan
teknik ultrafast telah mengurangi artefak akibat gerakan fetus, sehingga meniadakan
kebutuhan sedasi maternal (atau fetus). 9
5.1 Aspek teknis dari MRI fetus.
Teknik dan indikasi spesifik untuk MRI fetus telah dilaporkan dari workshop pencitraan
fetus yang diadakan oleh National Institute of Child Health and Human Development,
dalam pedoman praktis yang baru dipublikasikan oleh ISUOG, dan organisasi lainnya
seperti the American College of Radiology. Penggunaan kontras gadolinium tidak
direkomendasikan pada kehamilan karena diketahui bisa melewati plasenta. MRI paling
baik dilakukan di akhir trimester kedua dan di trimester ketiga, terutama dalam setting
kelainan otak fetus yang kemungkinan akan berevolusi dengan usia gestasi yang
semakin meningkat. Hanya sedikit manfaat tambahan yang diduga bisa terjadi pada
gestasi awal, seperti sebelum 18-22 minggu, ketika ukuran fetus yang kecil dan aktivitas
fetus bisa memiliki efek yang signifikan terhadap kualitas gambar MRI. Teknik
pengambilan single-shot dan teknik rapid acquisition lainnya telah digunakan untuk
melawan pergerakan janin. Sekuens T2-weighted fast (turbo) spin-echo merupakan
yang palin gbaik digunakan untuk pencitraan otak fetus, dan memberikan gambaran
yang paling detil terhadap anatomi fetus. Gambar T1-weighted memberikan detil yang
lebih sedikit tetapi bisa berguna untuk menentukan jaringan tertentu atau karakteristik
cairan, seperti lemak, perdarahan, kalsifikasi, dan mekonium. Sekuens single-shot
resolusi-tinggi echoplanar digunakan untuk struktur tulang, kalsifikasi dan perdarahan,
dan sekuens tambahan lainnya, seperti diffusion-weighted imaging (DWI) atau fluid
attenuated inversion recovery (FLAIR), bisa berguna dalam setting tertentu (seperti
iskemia). 4

5.2 Indikasi MRI fetus

Indikasi untuk MRI prenatal meliputi kelainan SSP yang dicurigai atau dikonfirmasi
(seperti ventrikulomegali), ACC, tidak adanya atau cavum septi pellucidi abnormal,
kelainan fossa posterior, malformasi kortikal atau kelainan migrasi, dan massa padat
atau kistik); kecurigaan terhadap kelainan vaskular di otak (termasuk infark, perdarahan,
hidraensefali, dan komplikasi dari monochorionic twin pregnancies); kelainan
kongenital dari tulang belakang (seperti defek neural tube, sacrococcygeal teratoma,
agenesis sakrum dan kelainan vertebra); massa wajah dan leher yang mungkin berujung
pada obstruksi jalan napas (goiter, teratoma, anomali vaskular atau limfatik dan facial
clefts); patologi toraks (malformasi paru kongenital, hernia diafragmatikus kongenital),
efusi dan massa mediastinum); dan penilaian beberapa kelainan ginjal (termasuk
agenesis renal, ekstrofi kandung kemih dan obstruksi traktus urinarius bawah) terutama
bila oligohidramnion berat menghalangi penilaian ultrasonografi yang cukup. MRI juga
bisa digunakan dalam penilaian volume paru residual fetus pada kasus dimana
hipoplasia paru merupakan risiko yang signifikan (seperti hernia diafragmatikus,
displasia skeletal, atau pada kasus massa dada yang besar). MRI semakin sering
digunakan setelah kematian janin tunggal pada kehamilan kembar monokorionik untuk
mendeteksi cedera otak pada kembar yang masih hidup. Peran baru dari MRI yang
penting adalah dalam pemeriksaan preoperatif untuk kondisi pembedahan fetus tertentu,
seperti penilaian myelomeningocoele sebelum operasi fetus. Fetus dengan massa leher
yang besar bisa dinilai besar massanya dan risikonya terhadap obstruksi jalan napas
sebelum persalinan, sehingga prosedur terapi intrapartum ex-utero bisa direncanakan
jika dibutuhkan. Akhirnya, MRI bisa memberikan informasi tambahan pada kasus
dengan suspek penempatan plasenta morbid, seperti plasenta akreta. 5
5.3 MRI versus Ultrasonografi
MRI dapat mengatasi beberapa keterbatasan ultrasonografi, seperti kelemahan sinar
akibat jaringan adiposa pada wanita obes, dan shadowing akibat struktur tulang, dan
tidak bergantunf pada posisi fetus seperti pada ultrasonografi. MRI mungkin superior
dibandingkan ultrasonografi jika terdapat oligohidramnion, dan MRI memberikan
window pencitraan yang lebih baik serta kontras yang lebih baik antar jaringan yang
berbeda. Meskipun terdapat keuntungan ini, MRI fetus kemungkinan tidak dapat
menggantikan ultrasonografi sebagai modalitas skrining utama karena lebih mahal dan
ekspertisenya dalam pencitraan fetus kurang banyak tersedia. Selain itu, suatu penelitian
kontrol kasus prospektif blinded yang membandingkan ultrasonografi 2D (2D US),
ultrasonografi 3D (3D US), dan MRI untuk diagnosis kelainan fetus menunjukkan tidak
adanya perbedaan sensitivitas antar masing-masing modalitas untuk diagnosis kelainan
non-SSP (2D US 77.8% vs 3D US 75.6% vs MRI 80%).2

6. Peran pemeriksaan kromosom setelah kelainan struktural.

Ditemukannya kelainan struktural mayor saat kehamilan harus segera diikuti dengan
pemeriksaan menyeluruh terhadap sisa anatomis fetus dan pertimbangan pemeriksaan
diagnostik untuk kelainan kromosom. Diketahui terdapat hubungan yang kuat antara
aneuploidi dengan beberapa kelainan spesifik seperti omphalocoele, hernia
diafragmatikus kongenital, cystic hygroma, dan banyak kelainan jantung, seperti
Tetralogy of Fallot, dan defek septum atrioventrikel. Meskipun banyak kondisi ini yang
berhubungan dengan kondisi yang akan terdeteksi pada karyotype standar G-banded
(seperti autosomal trisomi), microarray kromosom merupakan pemeriksaan pilihan
pada kasus dimana terdapat kelainan struktural akibat hasil tambahan variasi nomor
salinan subkromosom yang patogenik. Kegunaan klinis dari microarray kromosomal
telah ditunjukkan dari penelitian prospektif besar yang terdiri dari lebih dari 4400
kehamilan yang menjalani pemeriksaan invasif; pada satu-seperempat, kasus indikasi
untuk pemeriksaan invasif adalah kelainan struktural pada ultrasonografi. Pada
kelompok ini, microarray kromosomal memberikan informasi tambahan terhadap
signifikansi klinis pada 6.0% kasus. 1
Kemajuan terbaru pada skrining aneuploidi telah menyebabkan adanya penurunan yang
luas dalam prosedur diagnostik yang dilakukan untuk pemeriksaan skrining serum
berisiko tinggi, sedangkan pemeriksaan setelah deteksi kelainan ultrasonografi masih
tetap stabil. Dalam suatu penelitian besar berbasis populasi, kelainan ultrasonografi
terbukti dapat melewati skrining gabungan trimester pertama sebagai indikasi yang
paling sering untuk pemeriksaan invasif pada tahun 2015 (35% dari seluruh indikasi
untuk pemeriksaan diagnostik). Dalam populasi warga Australia ini, sebanyak 20.9%
kehamilan yang melakukan pemeriksaan diagnostik untuk kelainan fetus memiliki
kelainan kromosom mayor yang terkonfirmasi. Walaupun NIPT memiliki peran yang
tidak perlu dipertanyakan lagi sebagai pemeriksaan skrining lini pertama atau kedua,
pemeriksaan ini tidak direkomendasikan setelah adanya deteksi kelainan struktur fetus,
karena penilaian kromosom resolusi tinggi dengan microarray saat ini adalah standar
perawatan fetus dengan kelainan struktural. 2

7. Peran ultrasonografi pada waktu NIPT

Sebelum melanjutkan ke penapisan DNA bebas sel di trimester pertama, ultrasonografi
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi viabilitas, untuk menegakkan penanggalan
akurat dan untuk mengidentifikasi jumalah janin yang ada. Dalam kondisi tidak ada
ultrasonografi terkini, hasil mungkin tidak akurat atau tidak dapat diperoleh., msialnya
jika sampel diambil lebih awal (sebelum minggu ke-10), jika ada janin multipel, atau
jika ada kematian dari satu atau lebi janin dalam kehamilan multipel. SMFM terkini
telah merujuk peran ultrasonografi trimester pertama pada wanita yang hendak
menjalain penapisan DNA bebas sel, dan walaupun menyebutkan bahwa pemindaian
minggu ke-11 -13 tidak diperlukan hanya untuk indikasi pengukuran translusensi
nuchal, hal tersebut masih tetap bisa berguna untuk mengidentifikasi beberapa kelaian
janin mayor lainya, serta alasan lain yang dijabarkan di atas. 3

8. Kesimpulan
Skrining berbasis ultrasonografi untuk kelainan struktural fetus merupakan bagian yang
integral dari perawatan ibu rutin, yang memberikan kesempatan prenatal untuk
pemeriksaan genetik tambahan, pencitraan spesialistik, informasi prognostik dan diskusi
opsi tatalaksana. MRI saat ini telah bagus untuk penilaian kelainan SSP dan saat ini
telah diperiksa untuk berbagai indikasi lainnya, seperti pengukuran volume paru, dan
perencanaan preoperatif untuk operasi fetus. Peran dari ultrasonografi 11-13 minggu
semakin berevolusi dalam konteks kemajuan yang cepat dalam skrining berbasis DNA
cell-free. Lebih dari 50% kelainan struktural mayor bisa terdeteksi pada trimester
pertama, tetapi skrining untuk anatomi fetus pada trimester kedua akan tetap menjadi
landasan untuk deteksi kelainan struktural di masa yang mendatang.

8.1 Poin praktis

 Kelainan struktural fetus menyerang sekitar 3% dari seluruh kehamilan.
 Scan anatomi trimester kedua (antara 18 dan 22 minggu) tetap merupakan standar
perawatan untuk deteksi kelainan struktural detus.
 Lima puluh persen dari seluruh kelainan struktural mayor bisa terdeteksi di trimester
pertama.
 Angka deteksi bervariasi menurut berbagai faktor, termasuk usia gestasi, sistem
organ, ukuran maternal, peralatan ultrasonografi, dan ekspertise sonografer.
 MRI berperan sebagai tambahan untuk ultrasonografi, dan peran besarnya adalah
dalam penilaian kelainan SSP fetus dan dalam perencanaan pre-pembedahan
terhadap kelainan tertentu.
 Ketika kelainan struktural mayor terdeteksi secara prenatal, pemeriksaan genetik
dengan microarray kromosomal harus ditawarkan. 9

8.2 Arah penelitian

 Peran scan rutin minggu 11-13 yang semakin berevolusi pada populasi dengan
uptake skrining DNA cell-free yang tinggi.
 Angka deteksi kelainan fetus trimester pertama setelah implementasi protokol
skrining mendetil pada setting non-tersier.
 Kemungkinan kegunaan klinis dari fetal exome sequencing setelah deteksi kelainan
struktural fetus.
 Peran MRI yang semakin meluas dalam memprediksi luaran pada kelainan fetus
tertentu. 9
Referensi
[1]  Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, et al. A randomized trial of prenatal ul-
trasonographic screening: impact on the detection, management and outcome of
anomalous fetuses. The RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994;171:392e9.

[2]  Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic

screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol
1999;181:446e54.

[3]  Rydberg C, Tunon K. Detection of fetal abnormalities by second-trimester

ultrasound screening in a non-selected population. Acta Obstet Gynecol Scand
2017;96:176e82.

[4]  Rayburn WF, Jolley JA, Simpson LL. Advances in ultrasound imaging for
congenital malformations during early gestation. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol
2015;103:260e8.

[5]  Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early

pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;7:CD007058.

[6]  Rao R, Platt LD. Ultrasound screening: status of markers and efficacy of screening
for structural abnormalities. Semin Perinatol 2016;40:67e78.

[7]  Pinto NM, Keenan HT, Minich LL, Puchalski MD, Heywood M, Botto LD.
Barriers to prenatal detection of congenital heart disease: a population-based study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:418e25.

[8]  Rossi AC, Prefumo F. Accuracy of ultrasonography at 11e14 weeks of gestation for
detection of fetal structural anomalies: a systematic review. Obstet Gynecol
2013;122:1160e7.

[9]  Karim JN, Roberts NW, Salomon LJ, Papageorghiou AT. Systematic review of first
trimester ultrasound screening in detecting fetal structural anomalies and factors
affecting screening performance. Ultrasound Obstet Gynecol 2016.
https://doi.org/10.1002/uog.17246 [Epub ahead of print].

[10]  Kenkhuis MJA, Bakker M, Bardi F, et al. Yield of a 12e13 week scan for the early
diagnosis of fetal congenital anomalies in the cell-free DNA era. Ultra- sound Obstet
Gynecol 2017 Apr 11. https://doi.org/10.1002/uog.17487 [Epub ahead of print].