PEMERIKSAAN GENETIKA

DIAGNOSIS PRENATAL

Dosen Pembimbing :
dr. Ahmad Syauqi, M. Biomed

Anggota Kelompok :
-

Dian Friska P
Legina Aromatika
Clinton Franda
Olan Olviara
Gabriella Hanum
Erlanda Bahana
Wahyu Fitriawati
Ikbal Adi Saputra

Widia Pinasthika
Krisna Adhitya
Cynthia Granita
Ririn Rahma Azura
Vito Sahala Tobias
M. Alfarisi Sutrisno
Gita Millati Azka
Anisa Oktavia

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
2014

PEMERIKSAAN GENETIKA
DIAGNOSIS PRENATAL

DEFINISI
Diagnosis prenatal adalah ilmu dan seni untuk mengidentifikasi kelainan struktur dan
fungsi pada perkembangan janin. Sekitar 2-3% bayi baru lahir mempunyai masalah dengan
kelainan kongenital mayor yang ditemukan saat lahir. Kelainan kongenital mayor merupakan
salah satu penyebab utama kemataian neonatus, dan kelainan genetik merupakan empat besar
kasus rawat inap bagian anak.
SEJARAH
Diagnosis prenatal adalah ilmu dan seni untuk mengidentifikasi kelainan struktur dan
fungsi pada perkembangan janin. Sekitar 2-3% bayi baru lahir mempunyai masalah dengan
kelainan kongenital mayor yang ditemukan pada saat lahir. Kelainan kongenital mayor
merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatus, dan kelainan genetik merupakan
empat besar kasus rawat inap di bagian anak.
Banyak kelainan pada janin dapat diidentifikasi saat prenatal dan kemajuan teknologi
dalam bidang kesehatan telah memungkinkan untuk melakukan pengobatan prenatal,
sehingga saat ini diagnosis prenatal merupakan jembatan penting antara obstetri dan
pediatrik. Terapi prenatal saat ini meliputi optimalisasi lingkungan intrauteri dan kondisi pada
saat persalinan, transfusi darah, pemberian obat-obatan, amnioreduksi, pemasangan shunt dan
operasi. Utuk masa yang akan datang akan memungkinkan untuk melakukan transplantasi
hematopeitic stem cell dan metode transfer gen yang lain.

TUJUAN DAN INDIKASI

Tujuan dilakukannya diagnosis prenatal ialah
1. Mengelola sisa minggu kehamilan
2. Menentukan hasil kehamilan
3. Perencanaan untuk kemungkinan komplikasi dengan proses kelahiran
4. Perencanaan untuk masalah yang mungkin terjadi pada bayi baru lahir
5. Memutuskan kondisi yang dapat mempengaruhi kehamilan di masa depan

Kualitas USG

mempengaruhi kemampuannya untuk

diagnostik prenatal dalam

mendeteksi kelainan-kelainan kongenital yang secara klinis sudah jelas tampak, dan juga
peningkatan kemampuannya mendeteksi kelainan kongenital yang masih belum tampak jelas
secara klinik, selain itu dapat membantu atau sebagai pembimbing yang sangat akurat untuk
berbagai

prosedur seperti : pemeriksaan amniosintesis, pemeriksaan villi khorialis,

pemeriksaan darah janin dan pemeriksaan biopsi Janin.

Upaya pencegahan cacat bawaan dapat dibedakan atas pencegahan primer dan
pencegahan sekunder. Pencegahan primer ditujukan pada upaya pencegahan terjadinya
kehamilan dengan cacat bawaan, kegiatan utamanya adalah penyaringan atau deteksi dini
golongan yang mempunyai risiko untuk mendapat keturunan dengan cacat bawaan, yang
meliputi kegiatan skrining, konseling prakonsepsi / pranikah dan tindakan supportifnya
berupa keluarga berencana, adopsi atau inseminasi donor.
Pencegahan sekunder ditujukan pada upaya pencegahan kelahiran bayi dengan cacat
bawaan dengan melakukan kegiatan pranatal antara lain: skrining genetika dalam kehamilan,
konseling prenatal, diagnosis prenatal dan tindakan suportif lainnya berupa terminasi
kehamilan, terapi gen maupun terapi janin in utero.

INDIKASI DIAGNOSIS PRENATAL

Alasan utama untuk melakukan diagnosis prenatal adalah faktor usia maternal (>35
tahun), abnormalitas maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP) dan hasil skrining test lain
yang positif. Secara singkat indikasi untuk diagnosis prenatal adalah sebagai berikut :1-3
1. Usia maternal 35 tahun atau lebih
2. Riwayat keluarga dengan anomali kromosom
3. Orang tua dengan karier translokasi
4. Abnormalitas MSAFP atau multiple markers screen
5. Riwayat keluarga dengan neural tube defect (NTD)
6. Kelainan gen tunggal riwayat keluarga atau karier yang didapat dari skrining
populasi.
7. Malformasi kongenital yang didiagnosis dengan USG
8. Kecemasan.

Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun perlu ditawarkan untuk menjalani
pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 35 tahun insidens trisomi mulai meningkat

dengan cepat. Hal ini berhubungan dengan non-disjunction pada miosis. Pada usia 35 tahun
kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah 1:192,
sehingga ada beberapa ahli yang menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun
hal ini belum menjadi konsensus.
CARA PEMERIKSAAN DAN INTERPRETASI
Ada 2 metode yang dilakukan, yakni metode non invasive dan metode invasive.
Untuk prosedur pelaksaanaan pemeriksaan umumnya yang terlebih dahulu dilakukan adalah
tindakan non invasive untuk mengetahui apakah janin masuk kedalam resiko tinggi atau
tidak. Bila terdapat indikasi kuat adanya kelainan pada janin, barulah kemudian dilakukan
tindakan invasive.
A. Metode non invasive
Metode ini ini disebut sebagai skrining awal tidak menimbukan resiko ataupun sakit
yang berarti terhadap ibu. Berikut beberapa pemeriksaan yang masuk dalam metode
invasive :
1. Tanya jawab riwayat kesehatan ibu
Melalui Tanya jawab in dokter akan mengumpulkan data mengenai usia, riwayat
penyakit yang pernah ataupu n sedang dideritai bu maupun keluarga (adakah cacat
bawaan, apa pernah terpapar sinar rontgen, atau agen teratogen lain sewaktu
hamil). Bila memiliki resiko tinggi ibu disarankan untuk melanjutkan dengan
metode invasive untuk menegakan diagnosis
2. Tes darah
Tesdarah yang sering dilakukan adalah pemeriksaan AFP (alpha-fetoprotein) dan
triplet tes. Caranya dengan memeriksakan kadar protein yang diproduksi oleh
janin yang ditemukan dalam serum atau darah ibu. Tujuannya untuk mendeteksi
kelaiana selubung saraf, seperti tidak adanya batok kepala, kerusakan saraf tulang
belakang dan sebagainya,
Pemeriksaan triplet bertujuan untuk mendeteksi ketidak normalan kromosom,
seperti sindrom down. Biasanya dilakukan pada trimester ke dua. Jika hasil
abnormal maka dilanjutkan dengan pemeriksaan amniosintesis.
3. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihan kondisi janin dalam rahim. Apalagi bila
menggunakan 4 dimensi, dapat melihat struktur janin lebih jelas. Seperti : melihat
organ yang seharusnya ada tetapi tidak ada, missal tulang hidung bahkan bisa

melihat kelainan struktur janin seperti : bibir sumbing, kelainan jantung, kelainan
dinding perut dan lain-lain.

Sejak Donald memperkenalkan ultrasonografi (USG) dalam bidang obstetri pada

akhir tahun 1950an telah terjadi banyak kemajuan dalam teknologi USG ini.
Dengan semakin baiknya resolusi dan sensitifitas pemeriksaan dengan USG, maka
telah terjadi peningkatan penggunaan USG untuk diagnosis prenatal dalam
mememukan abnormalitas morfologi janin terutama setelah 18 minggu, dengan
penggunaan

transduser

transvaginal

memungkinkan

deteksi

abnormalitas

morfologi janin mulai kehamilan 13 minggu.

Informasi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan ultrasonografi antenatal meliputi

:

Konfirmasi kehidupan janin

Penentuan umur kehamilan yang akurat

Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas

Deteksi anomali pada janin

Pemantauan pertubuhan janin

Penilaian kesejahteraan janin

Penentuan lokasi plasenta dan tepinya

Pemantauan real time untuk prosedur invasif

Deteksi kelainan uterus dan adneksa

RCOG pada tahun 1997 membuat rekomendasi untuk pemakaian USG sebagai
berikut :4
1. Skrining universal lebih dapat dipercaya untuk menentukan kelainan pada janin
dibanding dengan pemeriksaan scanning selektif.
2. Skrining kelainan pada janin menurunkan angka kematian perinatal karena mampu
mengidentifikasi kelainan dan melakukan terminasi kehamilan.
3. Berdasarkan bukti terkini, scanning pada usia kehamilan 18-20 minggu merupakan
metode yang paling efektif untuk mendeteksi kelainan pada janin.
4. Walaupun tidak memerlukan persetujuan tertulis sebelum pemeriksaan namun wanita
perlu diberi kesempatan untuk memilih apakah mau diperiksa. Harus tersedia

informasi tertulis dan lisan sebelum pemeriksaan. Ketetapan mengenai konseling dan
informasi yang memadai harus merupakan bagian dari program skrining.
5. Bila terdeteksi adannya suatu kelainan maka harus diskusi mengenai dampaknya.
Orang tua mendapat manfaat dari diskusi yang melibatkan ahli lain selain
ultrasonografer dan spesialis kebidanan seperti ahli anak, ahli genetik dan ahli bedah
anak.
6. Pemeriksaan ultrasonografi hanya dilakukan oleh tenaga yang sudah terlatih.
Pemeriksaan skrining rutin harus dilakukan dengan dengan menggunakan protokol
atau daftar tilik yang telah disetujui.

Diagnosis kelainan janin dilakukan dengan tiga cara yaitu :

1. Dengan visualisasi langsung dari defek struktural, misalnya tidak adanya tulang
tengkorak pada anencephali.
2. Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu
pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism.
3. Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya
adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran
ginjal.

RCOG merekomendasikan program pemeriksaan dua tahap; pertama pada saat ibu
mendaftar dan pemeriksaan kedua pada sekitar atau saat kehamilan 20 minggu,
minimal pada kehamilan 20 minggu. Bila ditemukan adanya kelainan maka harus
dirujuk untuk diperiksa oleh tenaga yang terampil untuk pemeriksaan yang lebih rinci
dan menentukan penanganan selanjutnya yang sesuai. Keputusan penanganan harus
dilakukan dengan mendapat masukan dari tim dengan keahlian yang multidisplin.
Orang tua harus terlibat langsung dan mendapat informasi yang memadai untuk
mengambil keputusan.

Beberapa anomali yang banyak ditemukan antara lain : defek pada jantung, defek
dinding perut, kelainan SSP, kelainan gastro intestinal, kelainan ginjal dan nuchal
translucency. Kelainan ini dapat tersendiri atau berhubungan

dengan anomali

kromosom atau bagian dari sindroma mendelian. Dengan demikian pemeriksan

dengan USG akan memberikan manfaat yang besar.

Standar RCOG untuk pemeriksaan USG pada kehamilan 20 minggu adalah sebagai
berikut :

Umur kehamilan : dengan mengukur diameter biparietal (BPD), lingkar kepala

(HC) dan panjang femur (FL)

Nomalitas janin :Bentuk kepala dan struktur di dalamnya : midline echo,

kavum pellucidum, cerebellum, ukuran ventrikel dan atrium (< 10 mm)

Spina : longitudinal dan transversal

Bentuk abdomen dan isinya ( setinggi lambung)

Bentuk abdomen dan isinya (setinggi umbilikus)

Pelvis ginjal (jarak anterior-posterior < 5 mm)

Aksis longitudinal : tampak toraks abdominal (diafragma / buli-buli)

Toraks (setinggi 4 chamber view)

Lengan 3 tulang dan tangan (tidak termasuk jari-jari)

Tungkai 3 tulang dan kaki (tidak termasuk jari-jari)

Optional : pembuluh darah yang keluar dari jantung, muka dan bibir

B. Metode invasive
Suatu tindakan dengan memasukan jarum/alat ke dalam rahim untuk mendapatkan
sampel cairan amnion, plasenta, atau darah tali pusat. Biasanya tindakan ini
menimbulkan rasa sakit dan dapat beresiko menyebabkan keguguran sekitar 0,5%.
1. Chorionic Villus Sampling (CVS)
Pemeriksaan dilakukan usia kehamilan 10-13 minggu. Tujuan untuk mengambil
sampel vili atau bagian dari plasenta. Pelaksanaannya dapat melewati dinding
perut atau vagina. Kemudian dikirim ke laboratorium untuk di analisis
kromosomnya atau analisis DNA.

2. Amniosentesis
Umunya dilakuakn pada minggu ke 15-16. Pengambilan cairan amnion melewati
menusukan jarum lewat rongga perut. Cairan yang diambi 15-20c. fungsi tes ini
sama dengan tes CVS untuk menganalisis DNA.

3. Kordosentesis

Pemeriksaan dilakukan pada usia kehamilan lebih daei 20-22 minggu. Sample
yang diambil adalah darah tali pusat. Caranya dengan memasukan jarung melalui
dinding perut kea rah tali pusat.
Tes diatas diutamakan untuk wanita hamil dengan resiko tinggi yaitu,
-

Wanita dengan riwayat keluarga dengan gangguan genetic

Berusia diatas 35 tahun

Wanita yang memiliki hasil tes yang abnormal terhadap sindrom down pada
trimester pertama kehamilan

Ada kelainan dalam pemeriksaan USG

Ada senitisasi Rh

4. Pemeriksaan Darah Janin

Pada tahun 1983, Daffos dkk memperkenalkan metode pengambilan darah janin
dengan tuntunan USG menggunakan jarum spinal ukuran 20-22 melalui perut ibu
ke dalam tali pusat. Teknik ini disebut juga kordosentesis, PUBS (percutaneous
umbilical blood sampling), fetal blood sampling atau furnipuncture. Kordosintesis
adalah istilah yang sering digunakan.

Indikasi pemeriksaan ini dapat dibagi atas indikasi diagnostik dan terapeutik.
Umumnya, pemeriksaan darah janin diindikasikan bila keuntungannya lebih
banyak dari kerugiannya. Sebelumnya pemeriksaan darah janin dilakukan untuk
karyotype cepat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode
FISH sampel dari villi korialis dan amniosit juga dapat diperiksa dengan cepat.
Indikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila ditemukan mosaik atau kegagalan
kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta. Pemeriksaan darah janin juga
dilakukan pada wanita yang datang terlambat (usia kehamilan lanjut) pada
kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk
diagnosis prenatal retardasi mental fragile-X.

Indikasi

diagnostik

koagulaopathi,

yang

penyakit

lain

adalah

granulomatous

metabolisme serta penentuan anemia

pemeriksaan
kronik

dan

hemoglobinopathi,
beberapa

kelainan

dan trombositopenia pada janin. Untuk

indikasi terapeutik adalah : terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan
pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops.

Dengan tuntunan USG tusukkan jarum melalui dinding perut ibu dan arahkan ke
tempat insersi tali pusat di plasenta, tusukan pada bagian tali pusat yang melayang
lebih sulit dilakukan. Bila menggunakan pengantar jarum pada tranduser USG
maka ukuran jarumnya lebih kecil (22-26) sedang bila menggunakan teknik free
hand jarum yang dipakai berukuran 20-22. Bila ujung jarum telah mencapai tali
pusat, pasang tabung pengisap dan isap darah kurang lebih 5 ml. Penting untuk
menentukan apakah sampel darah ini berasal dari janin atau terkontaminasi darah
ibu, walaupun dengan teknik yang baik hal ini jarang terjadi namun lebih
bijaksana bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya. Sel
darah janin akan tampak lebih besar dengan MCV yang lebih besar. Pengambilan
sampel darah janin juga dapat dilakukan pada vena intrahepatik maupun jantung
janin.

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin pasca kordosintesis adalah : terjadinya
hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum, bradikardi, infeksi.
Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar 1% untuk itu perlu
dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling
sedikit 30 menit. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi
rhesus, sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus
negatif.

5. Biopsi Janin
Indikasi pemeriksaan jaringan janin sampai saat ini masih terus berkembang.
Teknik yang invasif ini digunakan hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi,
dimana diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis, villi khorialis atau darah
janin tidak memuaskan. Jaringan yang diambil dari janin untuk prenatal diagnosis
antara lain : kulit, otot, liver, ginjal dan otak.

Indikasi yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan jaringan janin adalah
untuk diagnosis genodermatosis, yang merupakan penyakit berat turunan pada
kulit dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi.

Pada awalnya biopsi janin dilakukan dengan fetoskopi, tetapi saat ini telah diganti
dengan memakai USG. Prosedur ini dilakukan pada kehamilan 17-20 minggu
dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum angiocath no 14.
Biopsi jaringan janin untuk diagnosis genodermatosis hanya dapat dilakukan
dengan biopsi kulit, hasil biopsi ini dapat diperiksa dengan teknik morfologi,
immunohistokimia, dan biokimia.

Biopsi jaringan otot janin, jarang dilakukan tetapi pernah dilakukan untuk
diagnosis prenatal mucular dystrophy yang disebabkan mutasi gen pada
kromosom X, gen untuk distrofin. Sejak karakteristik gen distrofin diketahui
diagnosis prenatal untuk janin yang berisiko dapat dilakukan dengan metode
molekuler (polymerase chain reaction) yang diambil dari ekstrak DNA dari cairan
ketuban atau vili korialis.

Seperti halnya biopsi otot, maka biopsi hati juga hanya dilakukan pada penyakit
yang diturunkan yang tidak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan amniosit atau
villi korialis. Sejumlah kecil penyakit gangguan metabolisme termasuk dalam
kategori ini dan dapat didiagnosis dengan pemeriksaan enzym yang diproduksi di
hati, seperti ornitrin transcarbamilase (OTC) deficiency, carbamoyl phospstase
synthetase (CPS) deficiency, glucosa 6 phospatase deficiency (G6PD).