Pengaruh Lokasi Pengambilan Sampel pada Variabilitas PI Arteri Umbilikalis

Pendahuluan
Pulsatility index (PI) arteri umbilikalis adalah nilai yang sudah terbukti dalam
memeriksa fetus yang dicurigai mengalami insufisiensi plasenta. PI arteri umbilikalis
diketahui dipengaruhi oleh lokasi dilakukannya pengukuran dengan nilai yang semakin
menurun, mulai dari janin hingga ujung plasenta. Pengukuran pada tepi janin di area
para-vesika distandarisasi sekitar 10mm. Sebaliknya, lokasi lengkungan bebas mungkin
lebih dekat ke janin atau plasenta, sehingga berpotensi menghasilkan variabilitas yang
lebih besar. Rata-rata panjang korda umbilikalis dilaporkan 340mm dan 550mm pada
minggu ke-24 dan 40 secara berurutan. Kami memiliki hipotesis bahwa pembuatan
standar lokasi pengambilan sampel Doppler arteri umbilikalis akan menurunkan
variabilitas PI arteri umbilikalis. Pengulangan pemeriksaan diartikan sebagai variasi
dalam pemeriksaan ulangan pada subjek yang sama dengan kondisi yang serupa,
sedangkan reproduksibilitas diartikan sebagai variasi dalam pemeriksaan ulangan pada
pasien yang sama namun kondisinya berbeda. Dengan melakukan pemeriksaan PI arteri
umbilikalis pada 2 waktu dan 2 lokasi yang berbeda-beda, kami memeriksa
pengulangan dan reproduksibilitas dari PI arteri umbilikalis.1

Metode

Studi ini merupakan bagian pertama dari 2 penelitian yang berkesinambungan,

dan metode yang digunakan pada kedua penelitian ini mirip. Pada studi lain yang
dipublikasikan di jurnal ini, kami memeriksa reproduksibiltas dan pengulangan dari
rasio serebro-plasental. Penelitian prospektif ini dilaksanakan pada Januari 2017 hingga
Juni 2018. Kami mengikutsertakan wanita hamil dengan kehamilan tunggal untuk
berpartisipasi. Sebanyak 10 wanita setiap minggunya dengan usia gestasi 24 sampai 40
minggu diikutsertakan dalam penelitian ini. Kriteria inklusi berupa: usia gestasi antara
24 sampai 40 minggu; tidak adanya malformasi struktural atau kelainan kromosom dan
ukuran janin yang normal (persentil >10th dan <90th sesuai dengan ukuran setempat).
Seluruh kehamilan ditentukan usianya dengan CRL pada usia kehamilan 11-14 minggu,
untuk memastikan penanggalan yang sesuai. Informed consent untuk dilakukan

1
pemeriksaan ultrasound dan Doppler diperoleh dari setiap peserta dan
didokumentasikan. Protokol penelitian ini disetujui oleh komite etik lokal. Studi ini
merupakan penelitian cross-sectional. Seluruh peserta diikutsertakan hanya sekali
selama kehamilan.2
Pemeriksaan ultrasound dilakukan untuk tujuan penelitian. Ibu hamil diminta
untuk menempatkan diri dalam posisi setengah telentang. Setelah mendapatkan
persetujuan, gelombang arteri umbilikalis diperiksa dengan Doppler pada awal
pemeriksaan dari lengkungan bebas arteri umbilikalis, dan dari arteri umbilikalis yang
berdekatan dengan kandung kemih janin, pada 10mm insersi korda umbilikalis
abdomen janin, untuk memastikan janin tetap dalam kondisi tenang. Tidak diberlakukan
perbedaan pada arteri umbilikalis kanan ataupun kiri. Ukuran bukaan dibuat cukup
besar untuk mengikutsertakan seluruh diameter arteri umbilikalis . Setidaknya 6, namun
tidak lebih dari 10 gelombang diukur sesuai dengan rekomendasi dan insonasi sudah
dipertahankan dibawah 30º. PI diukur menggunakan fungsi pelacakan otomatis (bacaan
pertama). Sisa pemeriksaan ultrasound (biometri, pemeriksaan lokasi plasenti dan
volum cairan amnion) dilakukan. Setelah ini, gelombang arteri umbilikalis diambil
kembali dari lengkungan bebas arteri umbilikalis dan dari arteri umbilikalis yang
berdekatan dengan kandung kemih janin (bacaan kedua).3
Masing-masing wanita hamil diperiksa oleh satu dari 2 pemeriksa (ABB, KK)
menggunakan probe sektor konveks (2-8 MHz) dan setelan obstetri standar.
Pemeriksaan Doppler dilakukan sesuai dengan panduan yang direkomendasikan
(ISUOG). Filter high-pass ditetapkan pada 50 Hz dan tingkat keluaran enerji lebih
rendah dari 50 mW/cm2. Seluruh kehamilan diikuti hingga persalinan, dan detil keluaran
dikumpulkan dari rekam medis RS atau dengan menghubungi pasien secara langsung
melalui telepon.3
Analisa statistik - analisa statistik dilakukan dengan Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS 20). Bacaan PI arteri umbilikalis kedua lokasi dari janin yang
sama ditemukan memiliki korelasi. Prosedur yang benar untuk memeriksa kesetaraan
variasi sampel-sampel yang berkaitan dilakukan dengan uji Pitman. Apabila S = jumlah
kedua pengukuran dari 2 lokasi, dan D = perbedaan antara kedua pengukuran, dan
kesetaraan statistik dari variasi pengukuran dari kedua lokasi diuji dengan korelasi
sampel antara S dan D dengan derajat kebebasan n-2 (di mana n = jumlah subjek yang

2
sampelnya sesuai). Korelasi yang signifikan secara statistik mengindikasikan perbedaan
signifikan antar variasi. Uji ‘t’ berpasangan digunakan untuk membandingkan 2 hasil
pengukuran PI dari lokasi yang sama, dan untuk membandingkan antara kedua lokasi.
Koefisian korelasi intra-class diukur untuk mengeksplor pengulangan pengukuran PI
arteri umbilikalis dari kedua lokasi pengambilan sampel. Plot Bland-Altman dibuat
untuk memeriksan batas persetujuan 95%.2,3

Hasil
Sejumlah 158 wanita diikutsertakan. Gambaran demografis peserta-peserta dapat
dilihat di Tabel 1. Kecepatan gelombang yang diinginkan berhasil didapatkan dari
masing-masing janin pada masing-masing lokasi di setiap janinnya.4

Tabel 1. Gambaran demografis peserta wanita dalam penelitian ini. 4

Parameter Mean.Median (SD/range)
Median usia gestasi saat pemeriksaan 32+6 (28+6 hingga 36+5)
(minggu)
Median usia gestasi saat persalinan (minggu) 39+1 (37+4 hingga 41+0)
Berat Lahir (g) 2851 (582)
Z-score berat lahir -0.226 (-1.07 hingga 1.29)

PI arteri umbilikalis dikaitkan secara negatif secara signifikan dengan usia

gestasi (r = -0/246 untuk lengkungan bebas dan -0.262 di lokasi para-vesika, dengan
keduanya memiliki p< 0.005). PI pada lokasi para-vesika lebih tinggi secara signifikan
(p<0.001) dibandingkan pada lokasi lengkungan bebas (Tabel 2). Uji Pitman
menunjukkan bahwa korelasi sampel antara jumlah dan selisih rata-rata PI lengkungan
bebas dan rata-rata PI para-vesika tidak berbeda secara signifikan (r = -0.091, p =
0.254), menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara variasi pengukuran PI
arteri umbilikalis dari kedua lokasi pengambilan sampel. Perbedaan antara 2 hasil
pengukuran PI arteri umbilikalis di lengkungan bebas berkaitan secara signifikan
dengan rata-rata (r = 0.264, p =0.001). Oleh karena itu, koefisien variasi (cv) diukur
dalam pesentase dalam cv = selisih/rata-rata*100. Koefisien dari variasi tidak berkaitan
dengan rata-rata PI (lengkungan bebas) (r = -0.96, p = 0.23). CV juga tidak ditemukan
berkaitan dengan rata-rata PI lokasi para-vesika (r = -0.111, p= 0.163). Oleh karena itu,
CV digunakan untuk membuat plot Bland-Altman di kedua lokasi pengambilan sampel.

3
Gambar 1 dan 2 menunjukan plot Bland Altman untuk PI arteri umbilikalis di
lengkungan bebas dan area para-vesika. Koefisian korelasi dalam kelas untuk
lengkungan bebas dan para-vesika adalah 0.884 (95% CI: 0.814 sampai 0.915) dan
0.896 (95% CI: 0.858 sampai 0.924) secara berurutan.4

Tabel 2. Perbandingan pengukuran PI arteri umbilikalis pada kedua lokasi pengambilan

sampel.4
Parameter Lokasi Pengambilan Sampel Rata-rata pa
Lengkungan bebas Para-vesika perbedaan (95%
CI)
PI arteri 0.942 (0.296) 1.105 (0.280) -0.163 (-0.196 <0.0001
umbilikalis hingga -0.131)
(pengukuran 1)
PI arteri 0.952 (0.252) 1.128 (0.299) -0.175 (-0.212) <0.0001
umbilikalis hingga -0.138)
(pengukuran 2)
Rata-rata -2.035 (19.28) =1.537 (15.253) -0.462 (0.467 – 0.801
koefisien variasi 3.144)
dalam % (SD)
ICC 0.884 (0.814 – 0.896 (0.858 –
0.915) 0.924)
a
= uji ‘t’ berpasangan

Gambar 1. Plot Bland-altman dengan batas kepercayaan 95% untuk koefisien variasi
PI arteri umbilikalis di lengkungan bebas.

4
 Gambar 2. Plot Bland-altman dengan batas kepercayaan 95% untuk koefisien variasi
PI arteri umbilikalis di area para-vesika.

Diskusi

Pada penelitian ini, kami menemukan bahwa membatasi lokasi pengambilan

sampel ke lokasi yang spesifik tidak meningkatkan variabilitas PI arteri umbilikalis.
Oleh karena itu, kontribusi lokasi pengambilan sampel terhadap variabilitas pengukuran
PI arteri umbilikalis tidak signifikan.5
Terdapat beberapa sumber variabilitas dalam pemeriksaan PI arteri umbilikalis
dengan gelombang Doppler: usia gestasi, laju nadi janin, lokasi pengambilan sampel di
sepanjang korda umbilikalis, lateralitas arteri umbilikalis, kesalahan pengambilan
sampel, dan akhirnya variabilitas biologi murni. Laju nadi jantung baseline dihubungan
dengan usia gestasi, dan usia gestasi dipertimbangkan dalam menentukan batas normal
PI arteri umbilikalis.5,6
Dua lokasi insersi korda umbilikalis yang sudah ditentukan adalah ujung
plasenta dan janin. ‘Lengkungan bebas’ terdiri dari bagian korda umbilikalis yang
tersisa. Penelitian sebelumnya telah menunjukan bahwa PI arteri umbilikalis didapatkan
paling tinggi di ujung janin, dan semakin menurun di ujung plasenta, di mana PI paling
rendah. Lokasi pengambilan sampel yang sudah pasti mungkin di ujung janin atau
plasenta korda umbilikalis. Pada studi sebelumnya yang tidak dipublikasi, kami
menemukan bahwa walaupun PI arteri umbilikalis di lengkungan bebas dapat diperoleh
dari masing-masing janin yang diperiksa, dimana ujung plasenta dapat diperiksa pada
64%, dan ujung janin pada 87% (data yang tidak dipublikasi). Oleh karena itu, ujung

5
janin korda umbilikalis lebih dipilih sebagai lokasi pengambilan sampel standar untuk
dibandingkan dengan lengkungan bebas di penelitian ini. Kami tidak membedakan
antara arteri umbilikalis kanan dan kiri saat menginsonasi area para-vesika. Mungkin
beberapa variabilitas didapatkan akibat lateralitas arteri umbilikalis. Studi sebelumnya
menunjukkan bahwa perbedaan antara indeks Doppler kanan dan kiri ditemukan pada
98% kasus. Perbedaan ini ditemukan lebih dari 20% pada 1/3 kasus. Saat melakukan
insonasi pada lengkungan bebas korda umbilikalis, membedakan arteri umbilikalis
kanan dan kiri tidak mungkin dilakukan. Untuk mempertahankan konsistensi, area para-
vesika diinsonasi tanpa dibedakan dengan lateralitas pada penelitian ini.7
Maulik dkk. memeriksa komponen variabilitas velosimetri Doppler arteri
umbilikalis. Mereka menemukan bahwa usia gestasi dan laju nadi janin berpengaruh
pada 33-46% dan 15-18% dari variasi secara berurutan. Lokasi pengukuran Doppler
berpengaruh pada 29-46% variasi kesalah. Penelitian ini dilakukan dengan continuous
wave Doppler, dan penentuan range dan pemilihan volum sampel tidak mungkin
dilakukan. Scherjon dkk. juga melaporkan reliabilitas pengukuran PI dari arteri
umbilikalis. Mereka melaporkan koefisien korelasi dalam kelas arteri umbilikalis adalah
0.91, mirip dengan hasil yang didapatkan di penelitian ini. Hasil ICC tinggi
mengindikasikan reliabilitas yang tinggi dan nilai diatas 0.75 menunjukkan tingkat
konkordansi yang baik. Walaupun nilai ICC tinggi ditemukan pada kedua lokasi, plot
Bland Altman menunjukkan bahwa tingkat variasi dalam pemeriksaan berulang
berakibat pada diskriminasi klinis. Contohnya, untuk pengukuran PI arteri umbilikalis
0.1, batas kepercayaan 95% untuk pengukuran berulang adalah 0.6 (persentil <5) hingga
1.36 (persentil 95th) untuk lengkungan bebas. Pada penelitian ini, kami menunjukan
bahwa mustahil untuk mengurangi variabilitas dengan memilih lokasi insonasi korda
umbilikalis dalam pemeriksaan PI. Mengulang pemeriksaan PI arteri umbilikal lebih
mungkin menghasilkan angka yang semakin dekat dengan nilai murni (regresi ke arah
rata-rata). Oleh karena itu, mengulangi pemeriksaan PI, terutama pada nilai yang berada
di persentil ujung ekstrim, lebih mungkin menghasilkan nilai murni apabila dilakukan
saat nilainya tidak mendekat rata-rata. Spencer dan Price melaporkan rata-rata koefisien
variasi sebesar 8.5%, mengindkasikan reproduksibilitas PI arteri umbilikalis yang baik.
Namun, studi ini mungkin terlalu optimistik. Hasil yang didapatkan hanya dari 20
wanita di kehamilan akhir (usia gestasi tidak dilaporkan) menggunakan uji doppler

6
gelombang kontinu. Hasil temuan pada penelitian ini sesuai dengan publikasi
sebelumnya dengan reproduksibilitas terbatas.8,9
Kelebihan dan kekurangan – Penelitian ini merupakan studi prospektif dan
pengukuran PI pembuluh darah janin dilakukan secara spesifik dan sistematis untuk
tujuan penelitian. Pengukuran Doppler pada wanita secara individu dilakukan oleh 1
pemeriksa. Oleh karena, variabilitas hasil pemeriksaan tidak mungkin terdapat dalam
penelitian ini.10

Kesimpulan

Lokasi pengambilan sampel berkontribusi secara tidak signifikan pada

variabilitas total pengukuran PI arteri umbilikalis. PI arteri umbilikalis lebih rendah
secara signifikan saat diukur di lengkungan bebas dibandingkan pada area para-vesika.
Standarisasi lokasi pengambilan sampel tidak meningkatkan pengulangan hasil
pemeriksaan PI arteri umbilikalis.

Referensi

7
[1]  AlfirevicZ,StampalijaT,DowswellT.FetalandumbilicalDopplerultrasoundin high-
risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2017;6: CD007529.

[2]  Khare M, Paul S, Konje JC. Variation in Doppler indices along the length of the
cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand
2006;85(8):922–8.

[3]  Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T. Reference ranges
for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra- abdominal
portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26(2):162–9.

[4]  Linde LE, Rasmussen S, Kessler J, Ebbing C. Extreme umbilical cord lengths, cord
knot and entanglement: risk factors and risk of adverse outcomes, a population-based
study. PLoS One 2018;13(3) e0194814.

[5]  Bartlett JW, Frost C. Reliability, repeatability and reproducibility: analysis of

measurement errors in continuous variables. Ultrasound Obstet Gynecol
2008;31(4):466–75.

[6]  Badade AB, Bhide A, Satoskar P, Wadekar D. Validation of the global reference for
fetal weight and birth weight percentiles. Indian J Radiol Imaging 2013;23 (3):266–8.

[7]  Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Hernandez-Andrade E, et

al. ISUOG practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013;41(2):233–9.

[8]  Lee J. Comparison of variance between correlated samples. Comput Appl Biosci
1992;8(4):405–6.

[9]  Nijhuis IJM, ten Hof J, Mulder EJH, Nijhuis JG, Narayan H, Taylor DJ, et al.
Numerical fetal heart rate analysis: nomograms, minimal duration of recording and
intrafetal consistency. Prenat Neonatal Med 1998;3(3):314–22.

[10]  Harrington K, Carpenter RG, Nguyen M, Campbell S. Changes observed in

Doppler studies of the fetal circulation in pregnancies complicated by pre- eclampsia or
the delivery of a small-for-gestational-age baby. I. Cross-sectional analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol 1995;6(1):19–28.