Pencitraan ultrasonografi Doppler warna pada varicocel: apakah

diameter vena cukup untuk memprediksi klinis dan subklinis

varicocel?

Abstrak
Tujuan : Investigasi nilai diagnostik USG Doppler warna untuk menentukan kadar
varicocele sesuai kriteria WHO.

Metode : Sebanyak 217 pria (129 dengan varikokel klinis dan 88 tanpa varikokel
klinis) diselidiki oleh pemeriksaan fisik dan ultrasound Doppler warna dan
dikategorikan menurut kriteria varicocele WHO (0, subklinis, I, II, dan III).
Diameter dan refluks vena yang terbesar di pleksus pampiniform diukur secara
bilateral dengan pasien dalam posisi telentang saat istirahat dan selama Valsalva
manuver. Untuk menilai kemungkinan perbedaan grade varicocele dengan
diameter vena, nilai optimal cut-point ditentukan oleh karakteristik penerima
operator (ROC) analisis.

Hasil : Dengan peningkatan kadar varicocele, pembuluh darah memeiliki diameter

lebih besar lebih signifikan pada istirahat dan selama Valsalva (dalam semua
kasus P \ 0,05), kecuali antara grade I dan grade II. Kecepatan puncak retrograde
serupa di setiap kelompok (dalam semua kasus P [0,1]. Hanya varicocel grade III
yang menunjukkan peningkatan nilai aliran puncak secara signifikan
dibandingkan dengan semua nilai lainnya (P \ 0,001). Tidak ada sisi terkait
perbedaan saat membandingkan grade identik varicocel (dalam semua kasus P
[0,1]. Diameter vena di atas 2,45 mm dalam istirahat (sensitivitas 84%,
spesifisitas 81%) atau 2,95 mm selama Valsalva (sensitivitas 84%, spesifisitas
84%) memperkirakan adanya varicocele klinis.
Kesimpulan : Temuan kami mendukung hipotesis Varikokel klinis dapat
diprediksi dengan akurasi tinggi hanya berdasarkan diameter vena testis
menggunakan nilai cutpoint >2.45 mm saat istirahat atau ?2,95 mm selama
Manuver Valsava di posisi telentang.

Kata kunci : Varicocele, ultrasound doppler warna, Infertilitas, Diameter vena

Pengantar
Varicoceles adalah pelebaran abnormal dari pleksus pampiniform.
Kondisi ini sudah diketahui oleh A. Celsus (abad pertama Masehi), yang
memberikan laporan terperinci tentang varikokel dan terapi operasinya [1]
Varicoceles ditemukan pada 20-40% pria tidak subur, namun hanya 15%
dari populasi umum [2, 3]. Meski begitu diketahui secara luas bahwa varicoceles
idiopatik terjadi paling sering pada sisi kiri [3], beberapa penulis menyebutkan
bahwa terjadi bilateral[4, 5]. Hubungan langsung antara varicocel dan infertilitas
pria tidak diketahui, namun berdampak negatif pada air mani dan volume testis
didokumentasikan dengan baik [2].
Namun, sejumlah besar pria dengan varikokel klinis tidak memiliki
masalah kesuburan [2]. Meski perbaikan varicocel dibahas secara kontroversial
[6], data terkini mendukung gagasan bahwa terapi varikokel klinis tidak memiliki
efek menguntungkan pada peningkatan parameter mani serta membantu pasangan
infertil untuk mencapai kehamilan secara spontan [7, 8].
Diagnosis klinis varikokel didapatkan dari pemeriksaan fisik di ruangan
yang hangat [9], tapi kekhususan penilaian ini hanya sekitar 70% [3, 10].
Sebaliknya, USG Doppler warna memiliki sensitivitas 97% dan spesifisitas dari
94% [10]. Karena non invasif, USG Doppler warna telah menggantikan standar
emas sebelumnyadari venografi [11]. Meski pria dengan gangguan
kesuburansering diselidiki karena adanya varikokel oleh USG skrotum, tidak ada
kriteria yang berlaku umum tersedia. Ini karena beberapa modalitas telah
digunakan untuk diagnosis berbasis ultrasound. Dalam hubungan ini, berbagai
kemungkinan telah diteliti: pengukuran diameter vena dalam posisi tegak [12-14]
atau terlentang [15, 16], hanya mengukur diameter vena [14, 17], dan mengukur
diameter vena dan aliran retrograde [3, 18-20]. Penelitian lain melibatkan populasi
heterogen terdiri dari kontrol sehat dan pasien yang tidak subur klinis, subklinis
atau tidak ada varicoceles, sehingga berbeda titik potong untuk diameter vena dan
puncak puncak retrograde [3, 12-20].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah parameter
ultrasound Doppler warna spesifik (CDU) parameter (diameter vena basal,
diameter vena maksimum selama manuver Valsava, refluks spontan terus
menerus, aliran puncak retrograde) dapat digunakan untuk memprediksi grade
varicocel sesuai kriteria WHO pada pasien dengan dan tanpa varikokel klinis.

Pasien dan Metode

Setelah mendapat persetujuan dewan peninjau kelembagaan, kami melakukan
sebuah studi prospektif dari tahun 2004 sampai 2010 tentang USG Doppler warna
pada 129 pasien dengan varikokel klinis (median usia 30 tahun, kisaran 12-62
tahun) dan 88 pasien sehat sebagai kontrol tanpa varikokel klinis (median usia 35
tahun, kisaran 19-61 tahun). Studi tersebut mengecualikan pria yang mengalami
perbaikan varikokel sebelumnya, operasi skrotum, atau perbaikan hernia, pria
yang pernah menderita varikokel simtomatik (mis., kanker sel ginjal), pria dengan
riwayat infeksi urogenital, dan pria dengan testis tunggal. Kontrol itu terdaftar
selama perawatan pencegahan rutin di rawat jalan departemen kami.
Adanya varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada
posisi berdiri sebelumnya dan selama manuver Valsava. Klasifikasi itu sesuai
dengan WHO: 0 (tidak ada varicocele), grade I (teraba saat manuver Valsava),
grade II (teraba tanpa manuver Valsava), dan grade III (terlihat lewat kulit
skrotum). Varikokel subklinis diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tapi dengan
refluks retrograde di bawah Valsalva manuver sebagai visualisasi menggunakan
Ultrasound Dopller warna (CDU) [9]
 Penelitian dilakukan oleh dua peneliti yang berpengalaman(A.P., E.K.)
untuk menghindari bias dalam diagnosis varikokel dan kesalahan dalam
menafsirkan temuan CDU. Ultrasonografi frekuensi tinggi dengan pencitraan
Doppler warna dilakukan dengan menggunakan transduser 7.5 MHz (SonoAce
8800, Sonoace Deutschland GmbH, Marl, Jerman). Selama investigasi, diameter
dan refluks yang terbesar vena di pleksus pampiniform diukur secara bilateral
dengan pasien dalam posisi telentang. Diameter vena basal dan refluks spontan
terus menerus diperoleh saat pasien rileks. Diameter maksimum vena dan puncak
aliran retrograde dievaluasi selama manuver Valsalva (Gambar 1a-d). Setidaknya
ada tiga pengukuran terpisahdari masing-masing variabel dibuat dan
selanjutnyadirata-ratakan.
Diameter vena dan refluks pada kelompok yang berbeda dibandingkan
dengan tes non parametrik untuk sampel yang tidak berpasangan. Perbedaan
diameter vena sebelum dan selama manuver valsalva dibandingkan dengan uji
non parametrik untuk sampel berpasangan. Nilai cutoff, sensitivitas, dan
spesifisitas untuk diameter vena ditentukan oleh karakteristik operator penerima
(ROC) analisis. Titik operasi optimal kurva ROC dipilih sebagai nilai yang
menghasilkan titik yang paling dekat dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas
100%. Hasilnya dinyatakan sebagai median. Sebuah nilai P \ 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Statistik PASW 18 untuk Windows (SPSS GmbH Software, Munich,Jerman).

Hasil
Sebanyak 434 testis pada 217 pria diperiksa dan dipindai dengan ultrasound
Doppler warna. Pada 258 testis dari 129 pasien (dengan varikokel klinis), 146
varicocele klinis (grade I: 11 kanan, 52 kiri; grade II: 7 kanan, 42 kiri; grade III:
1 kanan, 33 kiri) dan 26 subklinis varicoceles (25 kanan, 1 kiri) dicatat. Varikokel
subklinis diidentifikasi pada 18 dari 176 unit testis (8 kanan dan 10 kiri) dari 88
kontrol (tanpa varikokel klinis). Pada semua varicocel subklinis dan klinis, aliran
retrograde diamati selama manuver Valsava.
 Diameter vena median basal pada posisi terlentang adalah 1,6 mm
(grade 0), 2,2 mm (subklinis), 3.0 mm (grade I), 2,8 mm (grade II), dan 2,9 mm
(grade III) di sebelah kanan dan 1,4 mm (grade 0), 1,8 mm (subklinis), 3,0 mm
(grade I), 3,2 mm (grade II) ), dan 3,4 mm (grade III) di sisi kiri, masing-masing.
Tidak ada perbedaan terkait nilai identik (dalam setiap kasus P [0,1]. Dengan
peningkatan kadar varicocele, diameter vena basal yang lebih besar menjadi
signifikan (pada masing-masing kasus P \ 0,05), kecuali antara grade I dan grade
II (Gambar 2a).
Selama manuver Valsava, kenaikan rata-rata 0,3 mm pada semua
diameter vena dibandingkan dengan awal pencatatan (P \ 0,001). Median diameter
vena maksimum adalah 1,8 mm (grade 0), 2,7 mm (subklinis), 3,7 mm (kelas I),
4,1 mm (kelas II), dan 3,4 mm (kelas III) pada kanan dan 1,7 mm (kelas 0), 2,2
mm (subklinis), 3,65 mm (kelas I), 3,75 mm (kelas II), dan 4,7 mm (kelas III) di
sisi kiri, masing-masing. Sekali lagi, tidak ada perbedaan terkait sisi saat
membandingkan nilai yang sama (dalam setiap kasus P [0,3), namun dengan
peningkatan kadar varicocele, diameter maksimum vena yang lebih besar
signifikan (dalam setiap kasus P \ 0,05), kecuali antara kelas I dan kelas II
(Gambar 2b).
Kami menilai kemampuan diameter vena basal, diameter vena
maksimum selama manuver Valsava, dan perbedaan aritmatika keduanya untuk
membedakan unit testis tanpa varicocele klinis dari mereka yang memiliki
varikokel klinis. Daerah di bawah kurva ROC adalah 0,883 untuk diameter vena
basal dan 0,904 untuk maksimum diameter vena, menunjukkan nilai ini sebagai
pengklasifikasi yang baik. Di sisi lain, daerah di bawah kurva ROC hanya 0,779
untuk perbedaan diameter sebelum dan selama manuver Valsava (Gambar 3a).
Titik potong yang optimal untuk membedakan unit testis tanpa valrikokel klinis
dan dengan varikokel klinis dalam keadaan rileks, posisi telentang 2,45 mm
(sensitivitas 84%, spesifisitas 81%). Selama manuver Valsava, titik cutoff yang
optimal 2,95 mm (sensitivitas 84%, spesifisitas 84%) di unit testis yang sama.
Membedakan antara unit testis tanpa varikokel dan dengan varikokel subklinis
berdasarkan diameter vena kurang menguntungkan. Daerah di bawah kurva ROC
adalah 0,655 untuk diameter basal vena, 0,673 untuk diameter vena maksimum,
dan 0,602 untuk perbedaan diameter keduanya (Gambar 3b). Semua
kemungkinan titik cutoff menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas keduanya di
bawah 70%. Saat menghitung cutoff spesifik diameter, tidak ada keuntungan yang
ditemukan.