Varicocele adalah diagnosis paling umum pada pria datang ke klinik kesuburan, Tabel 1.

1 varikokel pada
populasi umum telah dilaporkan 13,4% atau lebih besar, sedangkan 37% atau lebih laki-laki tidak subur
telah dicatat memiliki varikokel Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) diselidiki pengaruh varikokel pada
kesuburan pada pria datang ke klinik infertilitas dan menyimpulkan itu varikokel jelas terkait dengan
penurunan nilai fungsi testis dan infertilitas Indikasi tradisional untuk koreksi varikokel termasuk nyeri
skrotum, atrofi testis, dan infertilitas tanpa sebab nyata lainnya. Kontroversial Indikasi termasuk
varikokel remaja, subklinis varikokel, azoospermia, dan defek sperma fungsional.

Varikokel remaja

Varikokel ada di sekitar 15% dari remaja pria (2,7 juta individu). Rutin koreksi untuk kesuburan tidak
selalu ditunjukkan, karena itu tidak efektif dari segi biaya, kesuburan belum tentu terkena, dan sering
tidak pantas untuk meminta semen analisis dalam kelompok umur ini. Namun, perbaikan varikokel
diindikasikan pada remaja yang menunjukkan nyeri ipsilateral atau hipotrofi (atrofi) . Mengejar
ketinggalan pertumbuhan telah dilaporkan secara berulang Studi.4-9 Selain itu, meningkatkan kualitas
semen, tetapi bukan kehamilan, telah diperlihatkan.10-12 Jadi, tidak ada indikasi ilmiah untuk koreksi
semua varikokel remaja, karena perbaikan akan tidak perlu 86% dari waktu.3, 13 Varikokel remaja
koreksi diindikasikan jika nyeri atau pertumbuhan testis retardasi hadir.

Azoospermia

Salah satu laporan klinis pertama tentang perbaikan varikokel pada pasien azoospermia dilakukan oleh
Tulloch pada tahun 1955.14 Dia menunjukkan bahwa perbaikan varikokel menghasilkan pemulihan
spermatogenesis dan selanjutnya kehamilan pada pasien yang awalnya azoospermia. Sejak waktu itu,
banyak penelitian telah mendokumentasikan kembalinya sperma motil setelah varikokelomi pada pria
azoospermic dengan bukti klinis varikokel. Tarif yang dilaporkan berkisar antara 21% -55%, dengan
peluang keberhasilan terbaik terjadi ketika sperma atau spermatid hadir pada pre-op testis biopsi.15-17

Cacat sperma fungsional

Varicocelectomy telah terbukti meningkatkan beberapa cacat sperma fungsional spesifik. Berikut
perbaikan varikokel, perbaikan telah terlihat di uji penetrasi sperma (SPA), 18 morfologi ketat
kuantifikasi, 19 penentuan oksidan (ROS), 20 dan Fragmentasi DNA.21 Selain itu, serum testosteron
telah dilaporkan meningkat mengikuti perbaikan varikokel.22,23 Selanjutnya, berikut perbaikan
varikokel, tingkat kehamilan meningkat dengan Inseminasi intrauterin (IUI) meskipun tidak ada
perubahan signifikan dalam analisis semen bruto. 24 Yaitu mendalilkan bahwa faktor fungsional yang
ditingkatkan tidak diukur dengan analisis semen rutin dapat menjelaskan hal ini peningkatan
kesuksesan.

Varikokel subklinis

Pengelolaan varikokel subklinis tetapdilema. Tidak ada konsensus tentang definisi ini entitas yang tidak
dapat diraba, karena tidak ada kesepakatan tentang ukuran. Kebanyakan penulis setuju bahwa varikokel
subklinis adalah varikokel berdiameter kurang dari 3 mm.25 Lesi ini biasanya hanya ditemukan oleh
pencitraan. Imaging modalitas yang digunakan untuk mendeteksi varikokel termasuk doppler, USG, dan
termografi. Data konsisten yang mendukung efektivitas memperbaiki varikokel subklinis jarang terjadi.
Efeknya pada spermatogenesis tidak diketahui, dan telah ada tidak ada efek yang terbukti pada
kehamilan.26 Tidak ada perbaikan pada analisis semen telah ditunjukkan perbaikan berikut dari lesi
ini.27 Dalam studi meta-analisis, ada peningkatan tidak konsisten dalam parameter semen dan tingkat
kehamilan setelah perbaikan subklinis varicoceles.28 Studi prospektif besar, acak, dan prospektif
diminta untuk menyelidiki lebih lanjut entitas ini dan peran dalam infertilitas faktor pria. Saat ini, di
institusi, kami tidak beroperasi pada lesi ini.

Patofisiologi

Sejumlah teori telah diajukan mengenai mekanisme efek varikokel. Beberapa di antaranya termasuk
peningkatan suhu testis, tekanan sekunder untuk efek refluks, kekurangan oksigen, dan akumulasi
racun. Sebagian besar penulis umumnya setuju bahwa efek utama varikokel adalah pada testis suhu.
Untuk titik ini, varikokel unilateral dapat memiliki efek pada kedua testis.29,30. Patofisiologi varikokel
telah terjadi dieksplorasi di tingkat seluler. Perut meningkat hasil suhu dalam penurunan testosteron
sintesis oleh sel Leydig, mengubah fungsi sel Sertoli dan morfologi, cedera pada sel termolabil germinal
membran, penurunan transpor asam amino, dan penurunan biosintesis protein. 31-39

Diagnosa

Varikokel didiagnosis secara fisik pemeriksaan. Pasien harus diperiksa keduanya terlentang dan dalam
posisi berdiri. Sambil tegak, pasien diminta melakukan manuver Valsava untuk memeriksa pembalikan
aliran yang teraba. Selain itu, pengukuran testis diambil, karena sering ada atrofi testis ipsilateral.
Radiografi penilaian varikokel termasuk venografi, the stetoskop doppler, pemindaian radionukleotida
seperti 99mTc - Pyrophosphate, resolusi tinggi ultrasonografi, dan ultrasonografi dupleks. Ini studi
sangat membantu ketika pemeriksaan fisi tidak meyakinkan atau ketika dokumentasi lebih lanjut tentang
a kondisi pasien diperlukan. Ketika ditunjukkan, kami telah menemukan ultrasonografi dupleks menjadi
berharga alat dalam menilai varikokel berdasarkan kedua kapal ukuran dan adanya pembalikan aliran.
Varicocelectomy

Setelah melakukan diagnosa yang benar suatu gejala varikokel, ahli urologi harus memutuskan operasi
mana teknik untuk digunakan karena beberapa pendekatan ada, masing-masing dengan kelebihan dan
kekurangannya sendiri, Gambar 1 Varicocelectomy laparoskopi membutuhkan pengalaman dan
kompetensi dalam operasi laparoskopi. Umumnya, teknik ini menimbulkan waktu operasi yang lebih
lama peralatan yang lebih mahal dan potensi internal cedera. Tidak ada peningkatan kemanjuran yang
ditunjukkan dalam hal ini teknik, 40 dan itu dilakukan dengan menurun frekuensi. Hemat arteri dan
hemat arteri pendekatan telah dijelaskan Pendekatan retroperitoneal (Palomo) membutuhkan a sayatan
membelah otot. Peritoneum ditarik,dan pembuluh sperma diidentifikasi medial ke ureter di level ini,
Gambar 2.41 Varicocelectomy infrainguinal memungkinkan perbaikan bedah tanpa sayatan fasia. Ini
Secara teori pendekatan yang diberikan pasien menurun rasa sakit pasca operasi, dan testis dapat
disampaikan untuk memungkinkan akses ke vena gubernacular. Namun, kelemahan signifikan terhadap
teknik ini termasuk a jumlah yang lebih tinggi dari vena kaliber yang lebih kecil untuk diikat. Selain itu,
arteri testis pada level ini cenderung menjadi end-arteri, dan ligasi yang tidak disengaja pada level ini
dapat membawa risiko cedera testis yang lebih tinggi. Selanjutnya manfaat ligasi vena gubernacular
adalah pendukung yang kontroversial dan cepat kehilangan, karena tidak ad penurunan yang signifikan
dalam rasa sakit dengan pendekatan ini telah didokumentasikan. Pendekatan inguinal (Ivanissevich)
melibatkan membuka fasia miring eksternal di atas inguinal cincin dan mengirimkan tali sperma ke
dalam bidang operasi.42 Pasien non-obesitas bahkan dapat memperoleh manfaat dari sayatan inguinalis
mini 3 cm-4 cm Kami lebih suka pendekatan inguinal daripada varicocelectomy, kecuali bila ada riwayat
inguinal sebelumnya operasi. Dalam kasus seperti itu, teknik subinguinal adalah dipekerjakan.
Penggunaan mikroskop operasi secara rutin memberikan identifikasi pembuluh dan limfatik yang lebih
mudah, dan arteri testis dan limfatik divisualisasikan dan terhindar, Gambar 3.43 Selain itu, ini sangat
baik instrumen pengajaran. Probe Doppler mikro dengan ujung sekali pakai dan rasio Doppler signal-to-
noise yang rendah kotak (Vascular Technology, Inc., Nashua, NH) digunakan pada semua kasus kami.
Membutuhkan tips Doppler sekali pakai lebih sedikit waktu dan lebih sedikit dolar untuk diproses
kembali, menghasilkan a biaya sangat kompetitif dibandingkan dengan harga yang dapat digunakan
kembali perangkat. Penjepit mikro-tip Jacobson memfasilitasi vena diseksi, dan vena disumbat dengan
sutra 3-0 jahitan atau hemoklip kecil, Gambar 4 dan 5. Operasi rawat jalan adalah standar, seperti halnya
antibiotik peri-operatif dan analgesik oral pasca operasi.

Hasil

Sebagian besar penelitian melaporkan peningkatan parameter semen setelah varicocelectomy, 44

namun, data yang saling bertentangan ada pada peningkatan hasil kehamilan dan kesuburan.45 47
Sebuah meta-analisis dari 22 studi termasuk 2989 pasien yang menjalani varicocelectomy. Tujuh puluh
satu persen pasien mengalami peningkatan dalam parameter semen pasca operasi mereka, dan 37%
mencapai kehamilan.48 Tinjauan yang lebih baru dari penelitian terkontrol menemukan tingkat
kehamilan yang lebih tinggi pada pasangan yang pria yang menjalani varicocelectomy versus observasi.
Kesimpulan

Varikokel tetap yang paling dapat disembuhkan dengan operasi untuk infertilitas pria. Mengetahui
teknik diagnosis dan koreksi bedah yang benar akan memastikan peluang terbaik untuk hasil yang sukses
dalam hal morbiditas pasca operasi, peningkatan parameter semen, dan tingkat kehamilan.

Gambar 1. Buka pendekatan bedah untuk varicocelectomy

Gambar 2. Pendekatan retroperitoneal (Palomo) untuk varicocelectomy.

Gambar 3. Kabel sperma. Vena testis besar (A), arteri testis (B), dan vena peri-arteri (C), adalah
divisualisasikan dengan baik di bawah perbesaran optik.

Gambar 4. Probe mikro Doppler digunakan untuk mengkonfirmasi aliran arteri

.Gambar 5. Penjepit mikro-tip Jacobson memfasilitasi vena pembedahan. Vena disumbat dengan sutra
3-0 jahitan atau hemoklips kecil.