AGENESIS CORPUS CALLOSUM JANIN : TANDA SONOGRAFI BERUBAH

SEIRING DENGAN MENINGKATNYA USIA KEHAMILAN

ABSTRAK
Tujuan Untuk mengetahui adanya dan derajat tanda tidak langsung agenesis corpus
callosum (ACC) berdasarkan usia kehamilan dan menentukan persentase kasus dimana tiap
tanda ditemukan pada usia kehamilan 24 minggu.
Metode Kami menganalisis secara retrospektif 54 kasus ACC yang telah menjalani
neurosonografi 3 dimensi pada unit kami antara Januari 2005 dan Desember 2012. Sebuah
pemeriksaan tunggal dilakukan paa 48 kasus dan 6 kasus diikuti secara longitudinal,
sehingga total pemeriksaan menjadi 69. Variabel – variabel yang ditentukan adalah :
indikasi rujukan, kariotip, luasnya atrium dan ada/tidaknya colpochepaly, cavum septi
pellucidi, kista dorsal, dan sistem saraf pusat (SSP) tambahan dan anomali non – SSP.
Hasil Seluruhnya, ditemukan 31 kasus ACC komplit (cACC, 42 pemeriksaan) dan 23
kasus ACC parsial (pACC, 27 pemeriksaan). Rata – rata usia kehamilan lebih rendah pada
kasus rujukan karena anomali selain ACC dibandingkan pada kasus rujukan akibat
ventrikulomegali dan atau suspek ACC (P<0,05). Luas atrial menunjukkan hubungan
positif linier terhadap meningkatnya usia kehamilan (P<0,0001); <10,0 mm pada 25/34
pemeriksaan (73,5%) usia kehamilan <24 minggu dan pada 9/35 (25,7%) pada usia
kehamilan ≥24 minggu (P<0,001). Colpochepaly ditemukan pada 20,6% (7/34)
pemeriksaan usia kehamilan <24 minggu dan 68,6% (24/35) pada usia kehamilan setelah
23 minggu (P<0,05). Kavum septi pellucid ditemukan dan tampak paling tidak pada 17
(63%) dari 27 pemeriksaan pACC. Pada 9 dari 27 (33,3%) pemeriksaan pACC, tidak
ditemukan ventrikulomegali atau absennya kavum septi pelucidi. Anomali yang
berhubungan ditemukan pada 25/44 (46,3%) kasus dan 11 diantaranya diinklusi atau
konsisten dengan abnormalitas CNS. Kariotip abnormal pada 7 dari 40 (17,5%) kasus dari
data yang tersedia.
Kesimpulan Dalam sejumlah proporsi kasus yang signifikan, kebanyakan tanda tidak
langsung ACC adalah ada atau hampir terlihat pada skrining ultrasound di pertengan
trimester. ACC mungkin tidak terdiagnosis pada skrining ultrasound di pertengahan
trimester. Pemeriksaan fetus pACC ketiga mungkin tidak menunjukkan abnormalitas
skrining pada usia kehamilan <24 minggu. Implikasi medikolegal temuan ini penting dan
harus dipertimbangkan.

PENDAHULUAN
Diagnosis prenatal agenesis corpus callosum (ACC) berdasarkan tampilan midsagital otak
janin, dimana corpus callosum, atau tidak adanya corpus calosum terdeteksi. Namun,
kecurigaan adanya malformasi meningkat pada skrining ultrasound di midtrimester
berdasarkan temuan tidak langsung sonografis yang tampak pada pandangan
transventrikular : tidak adanya cavum septi pellucidi, ventrikulomegali, dan colpochepaly
(dilatasi berbentuk tetesan air mata pada tanduk oksipital ventrikel). Meskipun demikian,
tanda ini mungkin tidak tampak atau tidak jelas, yang menjelaskan mengapa ACC
seringkali tidak dikenali jika pandangan transventrikuler kepala janin tidak diambil dengan
benar. Pada sejumlah kasus dikenali pada akhir trimester kedua, ketika kasus ini menjadi
lebih sering ditemukan. Peningkatan distorsi anatomis dengan meningkatnya usia
kehamilan telah diketahui dengan baik, namun hanya sedikit penelitian yang menganalisis
masalah ini.
Dalam penelitian ini, kami menganalisis secara retrospektif volume 3 dimensi seluruh fetus
dengan ACC yang ditemukan di unit kami selama 8 tahun terakhir. Tujuan kami adalah
untuk menentukan kehadiran dan derajat tanda tidak langsung ACC berdasarkan persentase
kasus dimana tiap tanda telah menunjukkan usia kehamilan <24 minggu.

METODE
Seluruh kasus ACC yang ditemukan di unit kami dari Januari 2005 hingga Desember 2012
dikumpulkan dari database kami. Seluruh kasus telah menjalani neurosonografi oleh ahli
dengan sistem USG terkini yang dilengkap dengan transducer transabdominal dan
transvaginal volumetric. Kriteria inklusi penelitian ini adalah : adanya 1 atau lebih data
voume 3 dimensi yang tersedia untuk penilaian offline dan mengkonfirmasi diagnosis
akhir ACC. Lima puluh empat dari 72 kasus memenuhi kriteria tersebut dan
menggambarkan populasi studi. Pemeriksaan tunggal dilakukan pada 48 kasus, sementara
8 kasus di follow up hingga interval 2 – 3 minggu setelah persalinan. Totalnya, 69
pemeriksaan tersedia untuk analisis. ACC didefinisikan sebagai komplit (cACC) jika tidak
ada bagian corpus callosum yang ditemukan dan ACC parsial (pACC) jika paling tidak 1
dari 4 segmen anatomis (rostrum, genu, tubuh, spenium) corpus collosum dapat dikenali.
Pada seluruh kasus, seluruh variabel dibawah ini dinilai secara retrospektif : indikasi
rujukan, kariotip, luasnya atrium dan ada/tidaknya colpochepaly, cavum septi pellucid,
kista dorsal dan SSP tambahan dan anomali non SSP.
Lebar atrial dianggap abnormal jika >9,9 mm, diukur berdasarkan panduan International
Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). Colpochepaly didefinisikan
sebagai dilatasi berbentuk tetes air mata pada tanduk oksipittal, dengan pengukuran tanduk
>9,9 mm; jika panjangnya <9,9 mm, namun ventrikel lateral berbentuk seperti tombak,
akibat aspek ujung frontal tanduk (gambar 1), ini definisikan sebagai “ventrikel lateral
berbentuk tombak”. MRI dilakukan pada seluruh kasus ACCm pada saar diagnosis atau
kasus dimana orang tua masih ingin meneruskan kehamilan, pada usia kehamilan 28 – 30
minggu. Kami mengevaluasi variabel sonografi offline dengan software (4D View, version
10.5, GE Healthcare Ultrasound). Pengukuran jarak atrial dan penilaian cavum septi
pellucid dan colpochepaly dilakukan denganvolume yang didapat aksial, jika tersedia; atau
alternatifnya, volume yang didapat sagital, dan jarak atrial diukur pada pandangan coronal
rekonstruksi tanduk oksipital. Variabel sonografi ditentukan pada 69 kelompok
pemeriksaan USG, tanpa memandang fakta bahwa beberapa pemeriksaan follow up pada
janin yang sama, sementara serial kasus 54 janin dianggap sebagai data klinis turunan.
Analisis statistik dilakukan dengan SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Kami
melakukan analisis korelasi dan perbandingkan variabel numeric dengan Mann–Whitney
U-test untuk sampel independen dan data kategorik menggunakan uji chi-square.
Perbedaan statistik dianggap signifikan jika P<0.05.

HASIL
Rata – rata usia kehamilan didiagnosis pada usia kehamilan 24 minggu (rentang, 18 – 37),
tanpa perbedaan antara kelompok pACC (n=23) dan cACC (n=31), (usia kehamilan 23 vs
24 minggu). Indikasi rujukan adalah : malformasi selain ACC pada 22 (40,7% kasus),
suspek ACC atau cavum septi pellucid yang tidak tampak pada 21 (38,9%) kasus,
ventrikulomegali pada 8 (14,8%) kasus; tiga kasus (5,6%) didiagnosis secara tidak sengaja
oleh penulis saat melakukan pemeriksaan USG rutin. Rata – rata usia kehamilan berbeda
secara signifikan antara kelompok 22 kasus yang dirujuk karena malformasi selain ACC
dan kelompok 32 kasus yang dirujuk akibat suspek atau diagnosis insidental ACC atau
ventrikulomegali (22,4 vs 25,4 minggu, P<0,05). Dengan mempertimbangkan seluruh
pemeriksaan (n=69, termasuk 27 pACC dan 42 cACC), jarak atrium menunjukkan
hubungan linier positif seiring dengan peningkatan usia kehamilan (P<0,0001); 6 kasus
diikuti secara longitudinal menunjukkan tren yang sama. Jarak atrial normal pada 25/34
(73,5%) pemeriksaan pada usia kehamilan <24 minggu dan pada 9/35 (25,7%) pada usia
kehamilan 23 minggu (P<0,001). Tidak ada perbedaan jarak atrial antara cACC dan pACC
sepanjang usia kehamilan. Colpochepaly ditemukan pada 20,6% (7/34) pemeriksaan pada
usia kehamilan <24 minggu dan pada 68,6% (24/35) setelah usia kehailan 23 minggu
(P<0,05), dengan 4 dari 7 kasus ventrikel berbentuk tombak berubah menjadi colpochepaly
pada pertengahan usia kehamilan. Cavum septi pellucid ditemukan paling tidak sebagian
dan tampak jelas pada 17 dari 27 pemeriksaan (63%) pACC. Kista dorsal midline besar
ditemukan pada 4, sementara kista yang lebih kecil dari cavum septi pellucid ditemukan
pada 21/42 (50%) pemeriksaan cACC. Pada 9/27 (33,3%) pemeriksaan pACC, tidak
ditemukan vetrikulomegali atau tidak adanya cavum septi pellucid. Anomali yang
berkaitan ditemukan pada 25/54 (46,3%) janin dan 11 diantaranya mencakup atau
mengandung abnormalitas SSP: malformasi Dandy – Walker (n=4), abnormalitas gyration
(n=4), kista kantung Blake (n=2) atau spina bifida terbuka (n=1). Diantara kesemua kasus,
jarak atrial meningkat pada 2 kasus: kasus yang berhubungan dengan spina bifida, diukur
pada usia kehamilan 23 minggu, satu kasus berhubungan dengan abnormalitas gyrasi (33
minggu). Kariotip tersedia pada 40/54 kasus, dan abnormal pada 7 (17,5%) kasus: 3 kasus
trisomi 13, dua kasus trisomi 18 dan 2 anomali kromosom yang jarang, termasuk 1 kasus
translokasi tidak seimbang [46XY t(4;6) (p16;q14)] yang berasal dari maternal. Ditemukan
sebuah kasus sindrom L1.
DISKUSI
Diagnosis USG langsung ACC dibuat dari tampilan midsagital kepala janin. Meskipun
demikian, suspek malformasi ini biasanya muncul pada scan anomali midtrimester
berdasarkan tampilan abnormal transventrikuler abnormal, akibat colpochepaly, tidak
adanya cavum septi pellucid dan atau ventrikuler dilatasi. Tanda sonografi tetap
dipertimbangkan sebagai petunjuk ACC pada janin dan hingga saat ini dipercaya namun
belum ditunjukkan bahwa tanda ini menjadi lebih nyata dengan meningkatnya usia
kehamilan. Penelitian ini menunjukkan bahwa kebanyakan tanda tidak langsung ini tidak
ditemukan atau hampir tidak terlihat pada skrining pertengahan trimester pada sejumlah
kasus. Sedemikian rupa, sebelum usia 24 minggu, ventrikulomegali (jarak atrial >9,9 mm)
ditemukan pada 26,5% kasus dan colpocephalu pada 20,6% kasus. Seperti pada penelitian
lainnya, cavum septi pellucid hampir normal pada 15/23 janin (65,5%). Kista struktur
midline yang mungkin menyebabkan kesalahan impresi cavum septi pellucid ditemukan
pada 18,31 janin dengan cACC. Pada 33/54 kasus (61,1%), ACC mungkin tidak
terdiagnosis (seperti halnya cavum septi pellucid) atau tidak adanya cavum pellucid
mungkin tidak terdiagnosis. Pada jalur yang sama, cavum septi pellucid normal dan jarak
atrial normal tampak pada 33,3% (9/27) pemeriksaan, sehingga diagnosis pACC hanya
dapat dibuat jika pandangan midsagital kepala janin didapatkan; meskipun demikian,
bidang ini tidak dimasukkan dalam check list scanning trimester kedua. Konsep dimana
ACC seringkali dilewatkan pada scanning anomali midtrimester didukung temuan bahwa
rata – rata usia hestasi berbeda signifikan antara kasus yang dirujuk karena malformasi
lain, dimana ACC kemudian ditemukan pada neurosonografi, dan pasien yang dirujuk
karena vantrikulomegali dan atau suspek ACC (22,4 vs 35,4 minggu, P<0,05).
Isu diagnostik ini bahkan lebih menantang karena, seperti yang sebelumnya dilaporkan,
cavum septi pellucid mungkin beberapa kali salah didefinisikan atau sulit untuk
divisualisasikan. Hal ini menambah kesulitan diagnosis karena kasus ini harus dirujuk
untuk mendapatkan pendapat ahli dan neurosonografi meskipun corpus callosum tampak
dan tidak dapat ditentukan pada beberapa persentase kasus. Pada pertengahan kehamilan,
seluruh tampilan sonografi ACC menjadi lebih tampak; ventrikulomegali ditemukan pada
74,3% kasus dan colpocephaly pada 68,6%. Pada saat yang sama, dalam hubungan dengan
dimensi otak janin, kista midline dapat salah diartikan sebagai pseudovakum di
pertengahan trimester kemudian menjadi lebih kecil untuk berkembang menjadi cavum
septi pellucid.
MRI memberikan sedikit bantuan, bamun seringkali digunakan sebagai uji tahap kedua
untuk mendiagnosis kemungkinan yang berhubungan dengan malformasi cerebral, seperti
abnormalitas gyrasi; namun tidak harapkan untuk menggantikan USG sebagai metode
skrining, terutama sebelum usia kehamilan 24 minggu.
Kesimpulannya, kami menunjukkan bahwa tanda tidak langsung sonografi menyebabkan
diagnosis ACC menjadi lebih nyata pada usia kehamilan >24 minggu, dan bahwa ACC
mungkin tidak dikenali pada saat scan anomali midtrimester. Saat ini, pACC tidak
menunjukkan adanya abnormalitas skrining transventrikuler sebelum usia kehamilan 24
minggu pada 33,3% kasus. Implikasi medikolegal temuan ini penting dan harus
dipertimbangkan.