Patogenesis

Patogenesis dari invaginasi kebanyakan disebabkan didekat ileocaecal

junction (ileo-colic), meskipun telah ditemukan invaginasi ileo-ileo colic,
jejuno jejunal, jejuno-ileal atau colo colic. Segmen proksimal dari usus
masuk kedalam segmen distal dari usus, berhubungan dengan mesenteri. Hal
ini memengaruhi perkembangan dari kongesti venous dan limfatik yang
mengakitbatkan edema intestinal, dimana dapat menyebabkan iskemik,
perforasi dan juga peritonitis.(8teped).
Lead point muncul berkisar 2 12 % pada anak anak dengan
invaginasi, lead point operasi juga ditemukan. Kejadian surgical lead point
meningkatka pada usia dan mengindikasi kemungkinan penanganan non
operatif sangat tidak mungkin terjadi. Contoh dari titik awal invaginasi :
(Medscape,8teped)
Divertikulum meckel
Pembesaran limfe mesenterika
Tumor benign atau malignant messenterika atau intestine,
termasuk limpoma, polip, ganglioneuroma
Kista mesenterika
Hematome submukosa, dimana biasanya berhubungan dengan
pasien dengan HSP dan gangguan koagulasi
Ektopik pancreas dan gastric rest
Hematome sekunder intestinum pada trauma abdomen
Benda asing
Kaposi sarcoma
Hemangioma
Post tranplantasi lymphoproliferative disorder (PTLD)
 Henoch Shchonlen Purpura
Anak anak dengan HSP umumnya merasakan nyeri perut karena
vasculitis pada mesenterika, pancreas, sirkulasi intestinal. Jika didahului
manifestasi nyeri pada kulit, membedakan HSP dengan appendicitis,
gastroenteritis, invaginasi, dan penyebab nyeri perut lain cukup sulit.
(Medscape,8teped)
Terkadang, anak anak dengan HSP mengembangkan hematoma
submukosa dimana dapat menjadi titik awal invaginasi pada usus halus. Dapat
menjelaskan penyebab utama pada anak anak yang dicurigai HSP.
Sejak invaginasi berhubungan dengan adanya HSP umumnya yang terjadi
adalah enteroenteral (usus halus ke usus halus), pada pasien ini membutuhkan
operasi daripada enema.
Hemofilia dan gangguan koagulasi lainnya
Pasien dengan hemophilia dan gangguan koagulasi lainnya dapat
berkembang menjadi hematoma submukosa intestinal, dan mengarah
terjadinya invaginasi. (Medscape)
Invaginasi post operatif
Invaginasi akibat komplikasi post operasi sangat jarang, terjadinya hanya
0.08% - 0.5% pada laparatomi. Hal ini umumnya disebabkan kareena ada
perbedaan aktifitas dari tiap segmen pada fase penyembuhan ileus, dimana
dapat terjadi invaginasi. Invaginasi umumnya pada pasien yang mengalami
obstruksi usus halus yang mendadak setelah periode dari ileus, umumnya
terjadi 2 minggu pertama setelah operasi. (Medscape,8teped).
Cystic fibrosis
Invaginasi terjadi mendekati 1% pada pasien dengan cystic fibrosis.
Invaginasi diasumsikan sebagai pendendapan yang tebal dari feses yang
mengikat pada mukosa yang berperan sebagai titik awal terjadi invaginasi.
(Medscape,8teped).
 Hampir 30 % pasien dengan riwayat sakit akibat virus ( ISPA, otitis media,
flu like syndrome) sebelum terjadinya invaginasi. (Medscape,8teped)
Invaginasi juga dihubungkan dengan beberapa bentuk vaksin dari rotavirus
yaitu RotaShield. Terdapat hipotesis yang mengakatakan vaksin
menyebabkan hyperplasia limfoid, dimana berperan sebagai titik awal
terjadinya invaginasi. (Medscape,8teped)
Idiopatik
Pada kebanyakan bayi dengan invaginasi penyebabnya tidak diketahui.
Pada beberapa teori menjelaskan bahwa invaginasi idiopatik disebabkan
karena ada pelebaran dari Peyer patch ; hipotesis berdasarkan dari 3 observasi
yaitu : (1) sering diakibatkan dari ISPA, (2) regio ileocolic memiliki
konsentrasi terbesar limfe pada mesenteri, dan (3) pembesaran KGB sering
diobservasi pada pasien yang membutuhkan operasi. Dimana pembesaran
Peyer patch merupakan reaksi dari invaginasi atau penyebabnya masih belum
diketahui dengan jelas. (Medscape).
Manifestasi Klinis
Pasien dengan invaginasi umumnya mengalami onset yang cepat dari
intermiten, keram, dan nyeri perut progresif disertai nangis yang tidak dapat
ditenangkan. Episode ini umumnya terjadi 15 hingga 20 menit, makin lama
akan makin sering dan bertambah parah.
Muntah dirasakan saat nyeri perut
70% kasus feses mengandung darah.
Feses biasanya bercampur antara darah dan mukosa (bentukan
seperti jelly)
Terdapat massa bentukan seperti sosis jika di pegang pada sisi
kanan abdomen
Umumnya bentukan teraba bentukan sosis, feses seperti jelly
hanya terdapat kurang dari 15% kasus.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Umumnya, serangan hebat pada anak membuat orang sadar dengan kondisi
dari anaknya. Pada keadaan ini umumnya diderita pada anak yang terlihat
sehat. Diantara serangan, bayi umumnya tampak tenang dan pada
pemeriksaan, Pada saat serangan atau spasme, bayi terlihat gelisah dan mulai
menangis .(Pediatric Medscape)
Pada inspeksi, abdomen tampak scaphoid, saat serangan mungkin kaku ; dan
selanjutnya terasa nyeri, lama kelamaan menjadi distended dengan gejala dari
peritonitis. Palpasi yang teliti setelah serangan kita dapat meraba bentukan
sausage shaped. (Pediatric Medscape)
Pada invaginasi ileocolic, massa umumnya ditemukan pada kuadran kanan
atas (RUQ) dari abdomen. Kuadran kanan bawah (RLQ) terkadang seperti
kosong pada pemeriksaan, yang disebut Dance Sign.
Pada pemeriksaan rectal harus memerhatikan material feses pada pampers.
Jika feses tampak normal kita sebaiknya untuk mencari darah yang tidak
wajar. Jika tampak mukoid dan darah terang pada feses dapat menunjang
diagnosis. Pemeriksaan rectal toucher harus rutin dilakukan untuk melihat
adanya darah atau massa yang membesar pada canal anal. (pediatric
Medscape).
Kriteria diagnostik klinis
Vaksin rotavirus berhubungan dengan invaginasi menjadi perhatian,
sehinggan Brighton Collaboration Intussuception Working Group membuat
klinikal diagnosis dengan menggunakan kriteria mayor dan minor. Dengan
pembagian ini membantu mendiagnosis. (pediatric Medscape)
Kriteria mayor
o Riwayat terjadi obsturksi intestinal kriteria ini dengan
riwayat muntah, distensi abdomen, abnormal atau absennya
bising usus.
 o Gejala invaginasi instetinal Kriteria ini meliputi
ditemukannya minimal 1 dari 3 tanda : massa abdomen, massa
rectal, prolapse rectal - dengan ditemukan radiograph
abdomen,sonogram, CT scan menunjukkan invaginasi atau
massa soft tissue.
o Bukti comprise vascular intestinal atau kongesti venous
kriteria manifestasi ini seperti perdarahn rectal atau feses red
currant jelly atau darah pada pemeriksaan rectal.
Kriteria minor
o Bayi laki laki kurang dari 1 tahun
o Nyeri perut
o Muntah
o Letargi
o Pallor
o Shock hipovolemik
o Radiograf abdomen yang menunjukkan abnormal non spesifik
Evidence Level
o Level 1 (definitie) :
Kriteria operasi invaginasi intestine ditemukan saat
operasi
Kriteria radiologi Enema gas atau cairan
menunjukkan adanya invaginasi atau sonogram
abdomen dengan fitur spesifik menunjukkan penurunan
enema pada sonogram postreduction
Kriteria otopsi invaginasi dari intestine.
o Level 2 (probable)
2 dari kriteria mayor diatas
1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor
o Level 3 (possible)
4 atau lebih dari kriteria minor
Revelansi dari kriteria diatas tekag diuji di Switzerland, dimana ketepatannya
diidentifikasi 86 dari 96 kasus, 82 ditemukan pada level 1. Mengenai
sensitifitas dibandingkan dengan bukti level 1 ini, level 2 memiliki sensitivitas
65%, dimana level 3 memiliki sensitivitas hanya 30%.
Pada 2011 penelitian prospektif dari Weihmiller et al memfokuskan
pada kriteria penentuan kriteria klinis tentang resiko tingkatan terjadi
invaginasi pada pasien. 3 kritetia terkuat sebagai factor resiko tinggi adalah :
Laki laki
Usia > 5 bulan
Terdapat letargi.
Imaging
o X Ray
Pada awal penyakit, pada pemeriksaan foto polos abdomen (supine
dan upright) tidak ditemukan adanya tanda tanda. Hanya ditemukan
dilatasi dari loops dari usus kecil dengan atau tanpa air fluid level,
airless atau opasitas pada kuadaran kanan atas (RLQ). Foto polos
untuk menunjukkan tanda tanda invaginasi hanya 60% dari seluruh
kasus. (Medscape, pediatric medscape
 Gambar Foto Polos Abdomen
o USG
Sebuah penelitian menunjukkan sensitivitas dan spesifitas dari USG
dalam mendektsi invaginasi ileocolik 97,9% dan 97,8%. Penulis
menyarankan USG seharusnya digunakan sebagai pemeriksaan lini
pertama. (Medscape)
Park et al melaporkan bahwa invaginasi transient usus kecil memilik
karakteristik seperti :
Lokasi pada RLQ atau region periumbilical
Diameter lebih kecil pada anteroposterior
Outer rim lebih tipis
Tidak adanya KBG, pada kontras
 Gambar Ultrasonography

o CT Scan

Evaluasi abdomen umumnya menggunakan CT Scan. Meskipun CT Scan

tidak diindikasikan sebagai diagnose untuk invaginasi, invaginasi dapat

ditemukan secara tidak sengaja pada CT scan. (pediatric) CT scan tidak

dapat diandalkan untuk menemukan invaginasi. (Medscape)

Gambar CT Scan Invaginasi

o Barium Enema
Cara konservatif dan paling mungkin dilakukan untuk diagnostic
invaginasi pada anak adalah enema (barium maupun air). Kontras enema
mudah dan dapat dipercaya dan memiliki potensial untuk terapi. (Medscape)
Ladd First menggunakan barium enema sebagai diagnostic pada 1913.
Sejak saat itu enema (barium maupun air) digunakan sebagai diagnosis
maupun terapi, pengganti operasi sebagai terapi awal dan terapi untuk
menstabilkan pasien.
Teknik :
o Lubrikasi kateter ditempatkan pada rectum dan diamankan dengan
merekatkan pantat dengan kuat.
o Manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter,
udara di masukkan secara perlahan menuju 70 80 mmHg
(maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroscopi dimana
dimasukkan secara proksimal ke kolon.
 o Jika tidak ada invaginasi maka reduksi akan berhasil, udara
diobservasi saat dengan cepat melewati usus kecil.
Diagnosa Banding
Pada beberapa keadaan, invaginasi menyebabkan prolapse intussusceptum
melalui anus. Prolapse ini kadang membuat bingung dengan kolapse rectal.
Pemeriksaan yang hati hati dapat membedakan 2 gambaran ini yaitu,
(Medscape) :
Kista anal dapat keluar masuk sedangkan invaginasi tidak.
Pemeriksaan dengan jari dapat melewati prolapse dan anus pada
pasien dengan invaginasi tetapi tidak bias pada prolapse rectal
Keadaan dimana kita mempertimbangkan dari diagnose banding invaginasi
yaitu:
Alergi susu
Hernia inkraserata
Hernia internal
Kasus obstruksi intestinal
Adhesive band
Vovulus
Diverticulum meckel
Penyebab lain dari nyeri perut dan perdarahan GI
Appendicitis
Hernia abdominal
Treatment
Non operatif
Pengobatan non operatif pada anak anak dimulai dengan resusitasi cairan
intravenous dan dekompresi nasograstik secepatnya.
Keuntungan penggunaan tekanan hidrostatik adalah : (jpkedokteran)
1. Morbiditasnya kecil
2. komplikasi akibat pembiusan dan pembedahan dapat dihindarkan
3. Proses penyembuhan lebih cepat dan ringan
 4. Perawatan menjadi lebih singkat
5. Biaya lebih murah

Kerugian penggunaan teknik tekanan hidrostatik adalah :

1. Angka kekambuhan lebih tinggi

2. Adanya penyebab invaginasi yang kecil dapat tak terlihat
3. Pada jenis ileo-ileocolica, maka bagian ileo-colica dapat tereponir
sedangkan bagian ileo-ileal tak tereponir oleh karena adanya ileo-
caecal valve
4. Kehilangan waktu yang baik untuk operasi pada kegagalan

reposisi/pada reposisi yang tak sempurna

Air enema merupakan terapi yang paling sering digunakan oleh

beberapa intitusi. Resiko terjadi komplikasi dengan teknik ini kecil.
Keberhasilannya menurun, seperti pereduksi lain pada pasien dengan
invaginasi usus halus dan invaginasi prolapse. (Medscape)
Keberhasil reduksi non operatif dengan barium atau teknik air contrast
mendekati 60 90 % dari pasien dengan invaginasi ileo colic.
Keberhasilan terutama pada pasien dengan invaginasi idiopatik, meskipun
juga dapat berhasil baik pada pasien yang titik awal invaginasinya
diketahui. (8teped)

Terapi Operasi Reduksi

Indikasi terapi operatif adalah : (jpkedokteran)
o Reposis dengan Ba enema gagal
o Terjadi invaginasi berulang
o Terdapat penyebab invaginasi yang spesifik
o Terdapat nekrosis usus, perforasi, atau peritonitis
o Usia pasien lebih dari 1 tahun.
 Teknik Operasi (Medscape,pediatric Medscape)
o Melakukan insisi pada paraumbilical kanan (RLQ)
o Inspeksi adanya perforasi
o Melihat invaginasi dan daerah yang luka
o Melakukan reduksi manual dengan menarik kebelakang
instussceptum
Laparoskopi

Laparoskopi telah dimasukkan sebagai terapi pada invaginasi.

Laparskopi dalam di jalan pada semua kasus invaginasi dan juga sebagai
penentu ada reduksi yang kurang dari usus setelah enema, dengan prosedur
operasi terbuka.
Pada peneletian analisi retrospektif University of Michigan
mebandingkan laparoskopi dengan operasi terbuka, selama intraoperative
resiko terjadinya nekrosis usus 12,5% pada operasi terbuka. Komplikasi
postoperatif tidak secara signifikan adanya perbedaan antara operasi terbuka
dan laparoskopi. Pada laparotmi ditemukan infeksi yaitu (2/25) dan
laparoskopi ditemukan infeksi saluran kemih (2/18). (pediatric Medscape)
Keutungan laparoskopi : (Medscape)
Penyembuhan yang lebih cepat
Rawat inap yang lebih pendek
Menurunkan lama puasa
Menurunkan kebutuhan pengguanaan obat nyeri
Komplikasi (pediatric Medscape,jpkedokteran)
o Dehridasi dan aspirasi emesis dapat terjadi
o Iskemi dan necrosis dari usus
o Peritonitis
o Perforasi
o Diare
o Fistula
o Recurrent idiopathic instussusception
PROGNOSIS
Prognosis pada pasien dengan invaginasi bagus jika pasien di diagnose
dengan cepat dan di terapi dengan cepat, jika terlambat dapat terjadi
komplikasi berat dan kemungkinan kematian (pediatric Medscape,
Medscape,jpkedokteran)
Rekurensi dari invaginasi setelahh reduksi non operatif biasanya kurang
dari 10% tetapi dapat terjadi hinggal 15%. Kebanyakan rekuren invaginasi
terjadi dalam 72 jam setelah kejadian pertama. pediatric Medscape,
Medscape,jpkedokteran)
Kriteria yang memperburuk resiko prognosis adalah : (Medscape,pediatric
Medscape) :
Invaginasi ileoileocolic
Gejala yang panjang >24 jam
Peningkatan neutrophil
Kegagalan dengan reduksi Ba-enema
Usia lebih dari 2 tahun atau kurang 3 bulan
Obstuksi instetine pada radiografi
Dehidrasi lebih dari 5%
Perforasi selama reduksi nonoperasi
Hernia internal
Sepsis akibat peritonitis yang tidak diketahui
Perdarahan intestinal
Nekrosis dan perforasi usus
Rekurensi