Posisi Lesung Dubur Pada Bayi Baru Lahir Dan Bayi Dengan Malformasi Anorektal Dan

Korelasinya Dengan Posisi Dubur Normal

Jigar N. Patel a , Amit Kumar a , Partap Singh Yadav a , Rajiv Chadha a, ⁎, Vikram Datta b , Subhasis
Roy Choudhury.
a. Departemen Bedah Pediatri, Lady Hardinge Medical College & Rumah Sakit Anak Kalawati
Saran, New Delhi 110001, India
b. Departemen Neonatologi, Lady Hardinge Medical College & Rumah Sakit Anak Kalawati Saran,
New Delhi 110001, India
Abstrak
Latar belakang / tujuan: Indeks posisi anal (API) mendefinisikan posisi anal normal sebagai perbandingan
jarak fourchette-anal dengan jarak fourchette-coccyx untuk wanita dan jarak skrotum-anal ke jarak
skrotum-coccyx untuk pria. Dalam penelitian ini, pengukuran API pada bayi baru lahir dan bayi dengan
kelainan anorektal (ARM), menggunakan pusat dari garis tengah lesung dubur (AD) untuk mewakili pusat
neoanus yang diusulkan, dilakukan untuk menilai apakah ada atau tidak AD terletak pada posisi abnormal
signifikan yang berkorelasi dengan posisi anal normal.
Metode: Kasus-kasus terdiri dari 65 bayi baru lahir dan bayi berturut-turut dengan ARM, dibagi menjadi
2 kelompok berdasarkan usia (Grup A: 1 hari hingga 1 bulan; Grup B: 1-12 bulan), tanpa kelainan sakral
atau signifikan perineum. Kontrol termasuk jumlah yang sama usia dan pasien yang cocok jenis kelamin
yang dirawat karena kondisi lain. Karakteristik AD ('berkembang dengan baik' atau 'cukup berkembang')
serta karakteristik raphe perineal garis tengah pada pria dan alur perineum pada wanita juga dicatat.
Hasil: Menggabungkan kedua kelompok usia, rata-rata API ± SD adalah 0,41 ± 0,012 pada kasus pria dan
0,53 ± 0,07 pada kontrol pria (nilai p 0,003). Nilai yang sesuai untuk kasus dan kontrol wanita masing-
masing adalah 0,31 ± 0,09 dan 0,36 ± 0,07 (p = 0,040). Pada bayi baru lahir laki-laki, API dalam kasus
secara signifikan lebih rendah dari API pada kontrol (p <0,001). Menggabungkan bayi laki-laki dan
perempuan yang baru lahir, perbedaan antara API dalam kasus dan kontrol juga signifikan secara statistik
(p <0,001). Pada anak laki-laki yang lebih tua maupun pada anak perempuan dari kedua kelompok umur,
terlepas dari kasus kloaka persisten, API dalam kasus lebih rendah daripada di kontrol, terutama pada anak
laki-laki, meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Pada membandingkan API pada ARM
pria jantan dengan yang pada kontrol pria, kasus-kasus fistula uretra rectobulbar (RBUF) dan fistula
rektovesikal memiliki API lebih rendah yang signifikan secara statistik (p <0,001). Dalam 4 kasus kloaka
persisten, rata-rata API (0,40 ± 0,1) lebih tinggi dari rata-rata API pada kontrol wanita dan AD
dikembangkan dengan baik dengan alur perineum sempit yang digambarkan dengan baik. Mayoritas
(53/65; 81,53%) pasien memiliki 'baik berkembang'. Dua belas pasien (18,47%) memiliki 'sedang
berkembang' termasuk 10 wanita dan 2 pria. Ada 15 pasien dengan AD depresi (fosil anal); dari 12 ini
(80%) adalah perempuan. Semua anak laki-laki memiliki perineal raphine yang digambarkan dengan baik,
berbeda dengan 10 anak perempuan (29,4% dari total ARM perempuan) yang memiliki alur perineum garis
tengah yang digambarkan dengan buruk.
Kesimpulan: Selama operasi definitif untuk ARM, jika AD diambil sebagai situs neoanus yang diusulkan,
posisi neoanal cenderung lebih anterior ke posisi anal normal pada pria dan wanita dan terutama pada pria.
Secara keseluruhan, anak perempuan dengan ARM tampaknya lebih cenderung mengalami AD dan / atau
depresi yang relatif buruk dan alur perineum yang tidak digambarkan dengan baik.
Kata kunci: Malformasi anorektal, Lesung dubur, Indeks posisi anal, Kloaka, Usus kantong bawaan
Jenis penelitian: Penelitian Klinis.
Tingkat bukti: Tingkat III.
Setelah laporan korelasi antara sedikit perpindahan anterior anus dan sembelit kronis , Reisner et
al. menggambarkan indeks posisi anal (API) sebagai pengukuran kuantitatif untuk menentukan
posisi anal normal dengan mengukur rasio jarak fourchette-anal terhadap jarak fourchette-coccyx
untuk wanita dan jarak anal skrotum ke jarak skrotum-coccyx untuk pria. Pada 200 bayi baru lahir,
rata-rata API adalah 0,44 dan 0,53 pada anak perempuan dan anak laki-laki (SD = 0,05), dan pada
30 bayi, berusia 4-18 bulan, rata-rata API adalah 0,40 (SD = 0,06) pada anak perempuan dan 0,56
(SD = 0,04) pada anak laki-laki. Bar-Moar dan Eitan menggambarkan penelitian serupa,
menyebut hasilnya sebagai indeks anogenital. Indeks anogenital rata-rata pada anak perempuan
normal adalah 0,39 (SD +/− 0,09) sedangkan pada anak laki-laki, itu adalah 0,56 (SD +/− 0,2).
Selanjutnya, ada beberapa laporan tentang pengukuran API pada bayi baru lahir dan bayi [5-11].
Pada anak-anak dengan malformasi anorektal (ARM), perineum menunjukkan 'lesung dubur' (AD)
yang merupakan area kulit yang biasanya naik, hiperpigmentasi di garis tengah perineum. Ini
biasanya merupakan areola kulit dengan lingkaran pigmentasi dan kerutan di sekitarnya, tetapi
meskipun DA sering kali dielakkan, episentrumnya kadang-kadang dapat ditekan (fosil anal). AD
biasanya terdefinisi dengan baik bahkan pada pasien dengan ARM 'rendah' yang memiliki fistula
perineum yang sering terletak anterior ke lesung pipit. Menurut Peña dan Levitt, serat-serat vertikal
dari striated muscle complex (SMC) terletak dalam batas-batas AD dan meluas dari kulit ke otot
levator ani. AD mewakili pusat otot sfingter eksternal yaitu SMC dan selama perbaikan bedah
definitif, ujung anterior dan posterior harus menentukan batas anterior dan posterior anus baru.
Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang menggambarkan pengukuran objektif API di anak-anak
dengan ARM, menggunakan pusat AD untuk mewakili pusat posisi neoanal yang diusulkan, telah
dilaporkan dalam literatur. Penelitian ini dilakukan untuk menilai apakah AD terletak pada posisi
abnormal signifikan di sepanjang garis tengah perineum yang berkorelasi dengan API pada bayi
baru lahir dan bayi normal. Karakteristik AD dan garis tengah perineal raphé atau groove dalam
berbagai jenis ARM juga dipelajari.

1. Bahan dan metode

Materi untuk penelitian observasional prospektif ini terdiri dari 65 pasien berturut-turut dengan
ARM, antara usia 1 hari kehidupan hingga 1 tahun, dikelola dari Desember 2014 hingga Agustus
2016 di institusi kami. Para pasien dikategorikan ke dalam dua kelompok berdasarkan usia: Grup
A, pasien usia 1 hari hidup hingga 1 bulan, dan Grup B, pasien antara usia 1 bulan hingga 1 tahun.
Jumlah yang sama dari pasien pria dan wanita di setiap kelompok umur, dirawat karena kondisi
lain dan tanpa cacat bawaan yang signifikan, diambil sebagai kontrol.
Untuk keperluan penelitian ini, garis tengah (sagital) AD didefinisikan sebagai area kulit yang
mengalami hiperpigmentasi di sepanjang garis garis tengah di perineum. Pasien dengan agenesis
sakral parsial atau lengkap, skrotum dan / atau malformasi perineum berat, dan mereka yang AD-
nya kurang berkembang atau tidak digambarkan dengan baik dikeluarkan dari penelitian.
Persetujuan Komite Etik Institusional diperoleh. Persetujuan orang tua yang tertulis dan
diinformasikan diperoleh sebelum mendaftarkan suatu kasus atau kontrol untuk penelitian ini.
Pada bayi baru lahir dan bayi, kontrol dan kasus, jenis kelamin dan usia pada saat partisipasi dalam
penelitian dicatat. Pasien dimasukkan sebagai kontrol yang menjalani evaluasi klinis dan studi
catatan pasien untuk menyingkirkan adanya kelainan bawaan yang melibatkan sistem organ utama.
Dalam setiap kasus ARM, temuan klinis yang relevan, hasil penyelidikan radiologis termasuk sinar
X polos tulang belakang lumbosacral untuk menyingkirkan kelainan sakral, dan diagnosis akhir
juga dicatat.

1.1. Pengukuran indeks posisi anal (API) di kontrol normal

Anak itu ditahan dalam posisi genopektoral dan pita scotch perekat transparan ditempatkan pada
sumbu longitudinal midperineum. Batas inferior coccyx, tengah anus, dan margin posterior
fourchette atau lipatan pertama skrotum (garis dari awal rugae melintang; persimpangan
scrotalperineal) ditandai pada pita (Gbr. 1) . Jarak diukur dengan pita ditempatkan di atas meja,
menggunakan kaliper dan skala lulus. Pengukuran diperiksa dua kali setiap kali.

1.2. Pengukuran API pada bayi baru lahir dan bayi dengan ARM
Secara subyektif, AD dikategorikan sebagai 'berkembang dengan baik' atau 'cukup berkembang'.
Karakteristik dari garis tengah raphé perineum pada kasus pria dan alur garis tengah yang
ditempatkan secara sagital - alur perineum - pada kasus wanita juga dicatat. Pengukuran API
dilakukan dengan cara yang mirip dengan yang dijelaskan untuk kontrol, menggunakan pusat AD
untuk mewakili pusat neoanus yang diusulkan. Batas anterior dan posterior dari AD ditandai dan
titik tengah dari jarak ini diambil untuk mewakili pusatnya (Gambar 2 dan 3).

1.3. Analisis statistik

Data kontinu dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi (SD). Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan uji Chi-square atau Fischer untuk data kategorikal. Variabel kontinu dibandingkan
dengan menggunakan uji-t Student. Analisis statistik yang tepat dilakukan dengan menggunakan
paket perangkat lunak SPSS 16.0 (IBM, New York, NY, USA), dan perbedaannya dianggap
signifikan jika nilai p kurang dari 0,005.

2. Hasil
65 pasien (kasus) dengan ARM terdiri dari 31 (47,7%) laki-laki dan 34 (52,3%) perempuan, rasio
laki-laki: perempuan 1: 0,84. Frekuensi subtipe ARM pada 2 kelompok umur (Grup A dan B)
ditunjukkan pada Tabel 1. Jumlah pasien pria dan wanita yang sama dalam setiap kelompok
didaftarkan sebagai kontrol.

2.1. Indeks posisi anal (API)

API kasing dan kontrol dicatat seperti dijelaskan sebelumnya. Rata-rata API ± SD pada kasus laki-
laki dan perempuan dan kontrol dari 2 kelompok umur ditunjukkan pada Tabel 2. Menggabungkan
2 kelompok umur, rata-rata API ± SD adalah 0,41 ± 0,012 pada kasus laki-laki dan 0,53 ± 0,07
pada kontrol laki-laki. , nilai p menjadi signifikan secara statistik pada 0,003. Nilai yang sesuai
untuk kasus dan kontrol wanita masing-masing 0,31 ± 0,09 dan 0,36 ± 0,07, nilai-p adalah 0,04.

Pada membandingkan API dalam berbagai subtipe ARM dengan API dalam kontrol, pada anak
laki-laki dengan fistula rektovesikal (API 0,38 ± 0,4) atau fistula uretra rektobulbar [RBUF] (API
0,42 ± 0,08), nilai API secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang di kontrol laki-laki (p-
value b0,001). Pada 2 anak perempuan dengan vestibular fistula (VF) besar yang menggeser
margin posterior fourchette secara posterior, API secara signifikan lebih rendah dari rata-rata API
untuk kasus wanita masing-masing pada 0,15 dan 0,18, masing-masing (Gambar 2).

2.2. Karakteristik AD
Atas dasar subyektif, AD dikarakterisasi sebagai 'berkembang dengan baik' atau 'cukup
berkembang'. Mayoritas (53/65; 81,53%) pasien memiliki DA yang berkembang dengan baik
(Gambar 3–5). Dua belas pasien (18,47%) memiliki AD yang sedang berkembang dan 10 di
antaranya adalah wanita (Gambar 2, 6). Dua puluh sembilan anak laki-laki (93,5% dari total ARM
pria) memiliki AD yang berkembang dengan baik, dan hanya 2 anak laki-laki, keduanya dengan
RBUF, memiliki AD yang sedang berkembang (Gambar 7). Pada anak perempuan dengan AD
yang berkembang baik (n = 24), nilai API adalah 0,30 ± 0,09 dan pada mereka dengan AD yang
sedang berkembang (n = 10) nilainya 0,32 ± 0,09, perbedaannya tidak signifikan secara statistik
(p- nilai 0,56).
AD juga bisa meningkat atau tertekan (fosil anal). Ada 15 pasien dengan AD depresi; dari 12 ini
(80%) adalah perempuan. 3 laki-laki dengan AD yang depresi termasuk 2 anak laki-laki dengan
RBUF di mana AD sedang berkembang (Gambar 7) dan satu dengan fistula rectovesical dan AD
yang berkembang dengan baik (Gambar 8).

2.3. Karakteristik daerah perineum garis tengah

Pada 30/31 pasien pria dengan ARM, raphé perineal garis tengah digambarkan dengan baik.
Seorang anak laki-laki dengan CPC hampir tidak memiliki raphine perineum karena AD
diposisikan tepat di batas posterior skrotum (Gbr. 9). Sebaliknya, pada 10/34 perempuan dengan
ARM (29,4%) alur perineum yang ditempatkan secara sagital digambarkan dengan buruk. Delapan
dari 10 anak perempuan ini juga memiliki AD yang terkait sedang berkembang (Gambar 2 dan 6).
Di antara 24 anak perempuan dengan alur perineum garis tengah yang digambarkan dengan baik,
pada 6 anak perempuan alurnya luas dan hiperpigmentasi (Gbr. 10). Pada 2 anak perempuan
dengan BPK, area perineum tertekan pada area yang luas tanpa alur perineum yang terlihat dan
keduanya memiliki AD yang sedang berkembang dan tertekan (Gambar 6).
Keempat gadis dengan kloaka persisten memiliki pembukaan perineum tunggal kecil dengan AD
yang berkembang dengan baik dan alur perineum sempit yang digambarkan dengan baik (Gbr.
11). Ini adalah satu-satunya kasus di mana API rata-rata (0,40 ± 0,1) lebih dari itu pada kontrol
yang cocok (0,36 ± 0,07) meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Tiga dari 4
pasien (75%) memiliki saluran cloacal umum pendek (panjang b 3 cm) sementara satu memiliki
saluran umum panjang 3-5 cm.

3. Diskusi
Pada bayi baru lahir dan anak-anak yang normal, semua penelitian telah melaporkan nilai API
pada wanita secara signifikan lebih rendah dari pada pria. Temuan kami mengenai nilai-nilai API
dalam kontrol mirip dengan yang dilaporkan dalam penelitian lain dari India yang menemukan
API pada neonatus normal menjadi 0,37 ± 0,06 pada wanita dan 0,43 ± 0,05 pada pria. Hasil kami
menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam rata-rata API dalam 2 kelompok umur kontrol
juga mirip dengan hasil penelitian lain.
Mirip dengan temuan pada anak-anak normal, pada anak-anak dengan ARM, API rata-rata,
sebagaimana diukur dalam penelitian ini, lebih rendah pada 0,31 ± 0,09 pada wanita dibandingkan
dengan pada laki-laki (0,41 ± 0,012). Namun, temuan paling signifikan dari penelitian kami adalah
bahwa setelah menggabungkan kedua kelompok, rata-rata API dalam kasus ARM pria secara
signifikan lebih rendah daripada pada kontrol pria (p-value 0,003). Perbedaan antara nilai-nilai
API rata-rata dalam kasus dan kontrol paling ditandai pada bayi laki-laki yang baru lahir (Grup A)
[p <0,001]. Pada laki-laki dari Grup B serta pada perempuan dari kedua kelompok umur dengan
pengecualian dari 4 pasien dengan kloaka persisten, API lebih rendah dalam kasus dibandingkan
pada kontrol, terutama pada anak laki-laki, meskipun perbedaannya tidak signifikan secara
statistik. Nilai API yang secara signifikan lebih rendah pada beberapa kasus laki-laki dalam
penelitian ini mungkin memiliki signifikansi prognostik karena telah dinyatakan bahwa pada anak
laki-laki dengan ARM, semakin dekat AD ke skrotum, semakin buruk prognosisnya.

Rata-rata API dalam berbagai subtipe ARM wanita tidak berbeda secara statistik dari nilai rata-
rata pada kontrol, meskipun nilai dalam kasus biasanya lebih rendah daripada pada kontrol.
Temuan yang menarik adalah bahwa dalam 4 kasus kloaka persisten, rata-rata API (0,40 ± 0,1)
lebih tinggi dari rata-rata API pada kontrol perempuan. AD juga dikembangkan dengan baik
dengan alur perineum sempit yang digambarkan dengan baik. Kasus kloaka umum sering dikaitkan
dengan perineum yang tidak berkembang dengan baik, sering 'datar-bawah', dan kelainan sakral
juga sering terjadi. Ada dua kemungkinan alasan untuk temuan kami. Pertama, semua 4 pasien
memiliki sakrum normal dan 3 dari 4 kasus juga memiliki saluran umum pendek (panjang b3 cm).
Kasus-kasus seperti itu lebih cenderung memiliki perkembangan struktur perineum yang lebih baik
termasuk AD dan alur perineum [13,18]. Kedua, pembukaan perineum kecil pada pasien ini sendiri
menyebabkan margin posterior fourchette secara substansial lebih anterior daripada normal,
sehingga meningkatkan jarak fourchette-AD.

Temuan penting adalah bahwa AD berkembang dengan baik pada sebagian besar anak laki-laki
(93,5%) dengan 10 dari 12 pasien dengan AD sedang berkembang menjadi perempuan. Temuan
lain adalah bahwa anak perempuan lebih cenderung mengalami AD yang depresi dan bahwa semua
anak laki-laki dengan ARM memiliki perineum raphé yang digambarkan dengan baik, berbeda
dengan 10 anak perempuan (29,4% dari total ARM wanita) yang memiliki alur perineum garis
tengah yang tidak digambarkan dengan baik. Dengan demikian, secara keseluruhan, anak
perempuan dengan ARM tampaknya lebih mungkin untuk memiliki AD dan / atau depresi yang
relatif kurang berkembang dan alur perineum yang digambarkan dengan buruk. Namun, harus
diingat bahwa pada wanita normal juga, berbeda dengan laki-laki, perineum lebih tanpa ciri dengan
perkembangan otot subkutan yang buruk di garis tengah perineum [19]. Raphine perineum
biasanya diganti dengan alur perineum garis tengah yang ditempatkan secara sagital.

Secara signifikan, kedua gadis dengan CPC memiliki AD yang sedang berkembang, tertekan, dan
daerah perineum yang tertekan tanpa alur perineum yang terlihat berbeda dengan ketiga anak laki-
laki dengan CPC, yang semuanya memiliki AD yang berkembang baik dan perineal raphé. Temuan
serupa telah dilaporkan sebelumnya. Sebuah penjelasan yang mungkin disarankan oleh fakta
bahwa anak perempuan dengan CPC memiliki rahim ganda dan vagina ganda, vagina sering
dipisahkan oleh septum intervaginal yang luas. Telah dihipotesiskan bahwa pada gadis-gadis ini,
saluran Mullerian yang terpisah secara luas, selama keturunan mereka untuk membentuk vagina,
merentangkan dinding posterior kandung kemih serta leher kandung kemih dan uretra yang
mengarah ke leher kandung kemih yang sering diamati secara luas dengan inkontinensia urin. Ada
kemungkinan bahwa selama embriogenesis, peregangan atau gangguan yang serupa dari struktur
perineum superfisial yang hanya posterior ke fourchette oleh saluran Mullerian yang terpisah
(vagina) dapat menjelaskan temuan mengenai perineum pada anak perempuan dengan CPC.

Ada kemungkinan bahwa pada wanita normal juga, keturunan duktus Mullerian untuk membentuk
vagina dapat menghasilkan beberapa gangguan struktur perineum superfisial, termasuk otot
subkutan dari tubuh perineum, yang memperhitungkan perbedaan intergender dalam penampilan
perineum. Hal ini juga dapat disimpulkan, bahwa tidak seperti apa yang telah dinyatakan untuk
laki-laki dengan ARM [17], yang relatif buruk dikembangkan dan / atau depresi AD dan alur
perineum yang digambarkan dengan buruk pada anak perempuan dengan ARM mungkin tidak
selalu dikaitkan dengan perkembangan sphincteric yang buruk dan. prognosis yang lebih buruk.
Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa selama operasi definitif untuk ARM,
jika AD diambil sebagai situs neoanus yang diusulkan, posisi neoanal cenderung lebih anterior ke
posisi anal normal. Terlepas dari signifikansi kosmetik pada laki-laki dan perempuan, mengingat
bahwa API normal pada anak perempuan juga lebih rendah daripada pada anak laki-laki, ini dapat
menyebabkan neoanus menjadi sangat dekat dengan margin posterior fourchette pada anak
perempuan yang mungkin memiliki implikasi kebidanan, mempengaruhi kebersihan perineum dan
meningkatkan risiko infeksi saluran kemih.

Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa semua kasus ARM tidak dimasukkan sebagai sakrum
normal dan AD yang digambarkan dengan baik atau sedang merupakan prasyarat untuk inklusi.
Kriteria eksklusi ini tentu menghilangkan beberapa pasien dengan anomali / kloaka yang sangat
tinggi terkait dengan perineum 'flatbottom' dan tidak ada bukti AD. Kelainan sakral juga dikaitkan
dengan ARM pada sebanyak 47% kasus. Kelemahan lain yang jelas adalah asumsi bahwa margin
dari AD menandai batas-batas SMC / sphincter eksternal. Ini telah dinyatakan oleh beberapa
penulis dan pada kenyataannya pernyataan ini menjadi dasar dari penelitian ini. Namun, tidak ada
studi objektif yang tersedia untuk mendukung pernyataan ini. Elektrostimulasi transkutan pada
kompleks otot dilaporkan membuat AD lebih menonjol dan mengangkat kulit ke arah panggul
atas. Dalam beberapa tahun terakhir, penarikan anorektal dengan bantuan laparoskopi (LAARP)
semakin banyak digunakan untuk perbaikan ARM tinggi. Dalam prosedur ini, stimulasi otot listrik
transkutan digunakan untuk menentukan area anus di tempat kontraksi maksimal dan peningkatan
ventro-cephalad perineum dan hanya sayatan pendek 1-2 cm yang dibuat pada titik ini untuk
menandai lokasi neoanus. Kesan visual dari kontraksi maksimal dan peningkatan perineum ini
dapat memiliki kesalahan interpretasi yang signifikan dan dapat menyebabkan tingkat kesalahan
penempatan anterior atau posterior neoanus. Oleh karena itu, penelitian lanjutan di mana, selama
perbaikan ARM, batas-batas AD ditandai dan berkorelasi dengan situs dan penyisipan serat SMC
seperti yang diekspos oleh sayatan sagital posterior dapat membantu mengkonfirmasi bahwa batas-
batas AD sesuai dengan orang-orang dari SMC / sphincter eksternal sebagaimana ditegaskan oleh
berbagai penulis. Ini akan membantu dalam menentukan lokasi neoanus selama perbaikan definitif
ARM, terutama dalam prosedur LAARP atau di pusat-pusat di mana stimulator otot elektronik
tidak tersedia. Meskipun bukan tujuan dari penelitian ini, jika terbukti bahwa AD sesuai dengan
situs SMC / sfingter eksternal, pengetahuan tentang nilai API pada anak-anak dengan ARM,
seperti yang didefinisikan oleh penelitian ini, dapat membantu dalam menentukan lokasi situs.
neoanus pada anak-anak dengan perineum 'flat-bottom' yang sangat buruk berkembang.