SUBJEKTIF :

Nyeri pada kedua lututnya sejak 2 bulan terakhir ini. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
namun makin lama makin terasa nyeri terutama bila banyak aktivitas atau bekerja. Nyeri paling
dirasakan saat pasien mencuci pakaian dan melakukan gerakan dari jongkok kemudian berdiri. Nyeri
yang dirasakan hilang timbul dan dapat berkurang bila pasien beristirahat. Nyeri tidak dipengaruhi cuaca
maupun makanan yang dikonsumsi. Pasien masih dapat berjalan tetapi pasien hanya bisa berjalan
pelan-pelan karena menahan nyeri di lututnya. Hal ini menyebabkan pasien merasa khawatir dan
mengganggu aktivitas fisiknya sehari-hari. Selain itu, pasien juga sering merasakan kaku pada lututnya di
pagi hari terutama saat bangun tidur, namun rasa kaku tersebut berlangsung kurang dari 30 menit dan
lama kelamaan akan hilang dengan sendirinya.

Riwayat penyakit dahulu : HT (+) , DM (-)

Riwayat penyakit keluarga : HT (-), riwayat diabetes melitus (-).

OBJEKTIF :

Ku : nyeri Sedang -Berat.

Tensi : 120/80 mmHg

nadi : 82 x/menit

RR : 21 x/menit

Suhu : 36,7

Pemeriksaan Generalisata

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, Reflek pupil direk +/+
indirek +/+, sekret (-/-)

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), darah (-)

Telinga : Serumen -/-, sekret -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-), Lidah kotor (-), tremor (-), uvula ditengah,
tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hipermis (-)

Leher : Kelenjar getah bening (N), JVP: + normal, kelenjar tiroid (N)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi :

Atas : ICS 2 linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra

Kanan bawah : ICS 5 linea sternalis dextra

Kiri bawah : ICS 5, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : BJ I – II normal, regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

Inspeksi:

Anterior statis : normochest, simetris dinamis : hemithorax dex = sin ICS normal

Posterior statis : noarmochest, simetris dinamis : hemithorax dex = sin ICS normal

Palpasi :

Anterior : gerakan simetris, nyeri tekan (-), fremitus raba simetris

Posterior : gerakan simetris, nyeri tekan (-), fremitus raba simetris

Perkusi :

Anterior : sonor/sonor

Posterior : sonor/sonor

Auskultasi :

Anterior : vesikuler/vesikuler

Posterior : vesikuler/vesikuler

Abdomen :

Inspeksi : Tampak datar, massa (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), massa (-), hepar, lien, dan ginjal tidak mengalami pembesaran

Ekstremitas

Status lokalis pada regio genue dextra et sinistra:

didapatkan warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ditemukan massa, edema maupun sianosis.
Pemeriksaan palpasi tidak ditemukan benjolan maupun pembengkakan, krepitasi (+/+), nyeri tekan
(+/+), range of movement tidak terbatas.

ASSESMENT : Diagnosis pasien osteoarthritis genu bilateral

PENATALAKSANAAN :

Natrum Diclofenax 2 x 25mg

Dexametason 3 x 0,5 mg

EDUKASI :

edukasi pasien tentang apakah penyakit OA

Menjelaskan mengenai efek samping obat OA

Menjelaskan kepada pasien untuk menurunkan BB agar Tumpuan sendi tidak semakin berat

Menjelaskan kepada pasien bila sendi yang sakit harus dikurangi gerakannya

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien dapat mengkompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri