SINOPSIS OVERACTIVE BLADDER (OAB)

Overactive bladder (OAB) adalah suatu kumpulan gejala, yang meliputi urgensi,
frekuensi, inkontinensia biasanya dan nokturia.1 Berdasarkan International Continence Society
and International Urogynecologic Association, OAB didefinisikan sebagai kompleks gejala, yaitu
urgensi, biasanya disertai frekuensi dan nokturia, dengan atau tanpa inkontinensia urin tipe
urgensi (urge incontinence). OAB terjadi pada sekitar 12% populasi dewasa dan sangat
berpengaruh pada kualitas hidup. Inkontinesia urin tipe urgensi dimana seseorang merasa
desakan tiba – tiba untuk berkemih yang sulit untuk ditahan, merupakan salah satu fitur utama
OAB. Diagnosis OAB ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat gejala pada pasien,
pemeriksaan fisik dan penunjang seperti urinalisis untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi
atau etiologi potensial lainnya. Pemeriksaan penunjang direkomendasikan pada kasus dengan
kecurigaan infeksi traktur urinarius, hematuria mikroskopik, obstructive voiding symptoms dan
kasus refrakter setelah pengobatan sebelumnya.

DIAGNOSIS DAN EVALUASI OAB

1. Anamnesis

Anamnesis mengenai riwayat dan gejala merupakan pilar utama diagnosis dan evaluasi OAB.
Perlu dilakukan pemeriksaan secara kualitatif dan kuantitatif terhadap gejala seperti
inkontinesia urin tipe urgensi, diari berkemih, nokturia atau episode – episode inkontinensia
urin. Pemeriksaan berat ringannya gejala dapat dinilai dari jumlah pad, pengaruh pada kualitas
hidup, durasi gejala, total intake cairan atau obat yang bersifat bladder irritants ( seperti
minuman bersoda, pemanis buatan, kafein dan alkohol), peggunaan obat – obatan diuretik
juga harus dicantumkan dalam anamnesis pasien. Gejala lain seperti disfungsi usus, prolaps
organ panggul/disparenia bisa muncul bersamaan. Riwayat penyakit neurologis sebelumnya
seperti : sklerosis multipel, cedera korda spinalis, parkinson, atau cedera cerebrovaskular harus
terdokumentasi dengan baik. Riwayat operasi sebelumnya yang harus diperhatikan adalah
prosedur anti-inkontinensia (pemasangan sling uretra, injeksi uretrhal bulking agent atau
suspensi retropubik).
 2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, yang harus dilakukan adala pemeriksaan abdomen dan genitourinaria.
Pemeriksaan kekuatan otot dasar panggul dan gejala stress inkontinensia juga harus dievaluasi
dengan seksama. Pemeriksaan fisik umum di bidang fungsi kognitif dan neurologi juga
dilakukan.

3. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal untuk OAB adalah urinalisis. Hal yang harus diperhatikan
adalah ada tidaknya nitrit/LEA pada urinalisis. Jika terdapat kecurigaan klinis terhadap ISK,
kultur urin dapat dilakukan. Hematuria mikroskopik perlu dialnjutkan dengan pemeriksaan
sistoskopi dan imaging traktus urinarius bagian atas. Post-void residual (PVR) perlu dilakukan
pada pasien dengan sindrom obstruksi (pancar lemah, urinary hesitancy, intermintent, riwayat
pembedahan anti-inkontinensia dan kecurigaan kelainan neurologi yang tidak diobati). PVR
harus dilakukan sebelum pemberian obat antimuskarinik pada pasien dengan resiko tinggi
retensio urin. Derajat keparahan gejala dapat dinilai dengan kuesioner OAB symptom score.
Pada kasus dengan komplikasi seperti riwayat operasi sebelumnya, refrakter OAB dapat
dilakukan pemeriksaan urodinamik. Sedangkan pada kasus tanpa komplikasi, pemeriksaan
sistoskopi dan sitolog urin tidak rutin dilakukan.
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, Urinalisis dan sistoskopi
(jika curiga massa hingga biopsi)
eksklusi patologis lainnya (keganasan, infeksi)

Urinalisis dan Hasil Urinalisis

biopsi normal Biopsi : keganasan
kesan ISK

Bladder diary
Kultur urin Rujuk Onkologi

Edukasi pasien:
Diskusi mengenai penyakit dan pilihan-pilihan terapi serta
efek samping terapi Terapi empirik

Terapi Lini kedua (medikamentosa):

Antimuskarinik
Terapi lini pertama: Keluhan menetap ß3 agonis
Turunkan berat badan sampai 10% dalam 3 bulan atau bahkan kombinasi antimuskarinik dengan ß3
memburuk agonis
PFMT
Restriksi cairan
Hindari makanan dan minuman yang mengandung
diuretic dan kafein (teh, kopi)
Badder retraining - manajemen urgensi Evaluasi bladder diary tiap 1 bulan
Follow up efikasi dan efek samping obat

Keluhan
Evaluasi bladder diary setelah 1 bulan membaik Keluhan menetap;
gagal terapi kombinasi
medikamentosa -- refrakter

Edukasi pasien:
Melanjutan terapi gaya hidup (frekuensi berkemih dan
Urodinamik
urgensi menjadi normal)

Eksklusi patologis lain pada VU

Terapi Lini keempat:
Augmentasi kandung kemih / sistoplasti
Diversi urin
Terapi Lini ketiga:
Injeksi Botox
PTNS
Sacral neuromodulation

Evaluasi tebal detrusor VU, bladder wall strain imaging (radiofrequency

ultrasound strain imaging) Keluhan meneteap refrakter
Biomarker: {Nerve Growth Factor (NGF), Brain‐Derived Neurotrophic Factor
(BDNF), Prostaglandin (PGE2)}
Near infrared spectroscopy (NIRS)
Functiong brain imaging (MRI)
Eksklusi patoogi pada level biomolekuler
TATALAKSANA

Manajemen penatalaksanaan OAB dibagi menjadi behavioral therapy, medikamentosa dan

non medikamentosa.

Behavioral therapy merupakan terapi lini pertama berdasarkan efektifitasnya dan minimal
resiko. Pada terapi ini, melibatkan modifikasi gaya hidup termasuk pada reduksi intake cairan
jika terdapat gejala polidpsi, target cairan 1.5-2L, menghindari obat – obatan bladder irritants,
manajemen konstipasi, penurunan berat badan, bladder training dengan scheduled voiding.

Medikamentosa merupakan terapi lini kedua pada OAB. Obat yang digunakan adalah
antimuskarinik dan b adrenergik. Pemilihan jenis obat bergantung pada toleransi pasien dan
kontraindikasi penggunaannya. Antimuskarinik yang digunakan adalah oxybutynin,
darifanecin, solifenacin, tolterodine, fesoterodine, and trospium. Pada suatu review
sistematik, tidak ada obat – obatan yang lebih superior. Beberapa efek samping yang
ditimbulkan diantaranya mulut kering, mata kering, konstipasi, pandangan kabur, dispepsia,
retensi urin dan gangguan fungsi kognitif. Pada data terkini disebutkan penggunaan
antimuskarinik berhubungan dengan penurunan kognitif, demensia, Alzheimer, terutama pada
penggunaan > 3 tahun. Kontraindikasi absolut pada antimuskarinik adalah kejadian glaukoma
sudut sempit, gangguan pengosongan lambung. Kontraindikasi relatif pada pasien meliputi
peningkatan PVR dan gangguan fungsi kognitif.

Jika pasien tidak menunjukkan adanya perbaikan kondisi dalam 4-8 minggu terapi dengan 1
obat, dapat dilakukan ekskalasi (selama efek samping masih bisa ditoleransi) atau perubahan
terapi. Prinsip penggunaan antimuskarinik adalah dimulai pada dosis terkecil dan dinaikkan
bertahap hingga pasien dapat mengkontrol gejala yang dialami dan bertoleransi pada efek
samping yang ditimbulkan.

Efek samping seperti mulut kering dapat dikurangi dengan penggunaan lubrikasi oral/obat
kumur non alkohol, minum, mengunyah permen bebas gula atau permen karet. Konstipasi
dapat dicegah dengan pengaturan supplementasi makanan tinggi serat, pelunak feses, laksatif
ataupun olahraga teratur.
Agonis B adrenergik yang dapat digunakan meliputi mirabegron. Keuntungan menggunakan b
adrenergik adalah dapat menimalisasi efek samping antikolinergik seperti konstipasi dan mulut
kering. Efek samping dari b adrenergik meliputi peningkatan tekanan darah, nasoparingitis, ISK
dan retensio urin.

Berikut mekanisme aksi obat – obatan golongan antimuskarinik dan efek samping yang sering
terjadi6 :

Nama obat Mekanisme kerja Dosis Efek samping

Antimuscarinic Antagonize response to Muscarinics

agents acetylcholine and other receptors are not
parasympathomimetic only in bladder, but
mediated by the activation of also in brain, eyes,
muscarinic receptors (M2, M3) salivary glands,
in bladder  bladder will not vascular, and GI
contract tracts  side effects
(dry mouth,
dizziness,
constipation)

Darifenacin Selective M3 receptor 1x15 mg Low risk of

antagonist cardiovascular side
effects, low ability to
cross BBB

Fesoterodine Non-selective muscarinic 1x4/8 mg Dose dependent:

receptor antagonist higher dose gives
higher efficacy but
with more side
effects; low ability to
 cross BBB

Oxybutynin Non-selective muscarinic Start from Available in many

receptor antagonist 1x5 mg forms: immediate,
long-acting, syrup,
Can titer up
transdermal patch, or
to 4x5 mg
gel; high ability to
cross BBB

Solifenacin Dominant M3 receptor 1x5/10 mg Moderate ability to

antagonist cross BBB

Tolterodine Dominant M3 receptor 1x4 mg / Has the potential to

antagonist 2x2 mg cause disturbance in
cardiac (tachycardia,
Can be
palpitations, cardiac
decreased
rhythm disorders),
to 2x1
moderate ability to
mg /1x2 mg
cross BBB
(depression,
cognitive
impairment,
dizziness)

Trospium Non-selective muscarinic 2x20 mg IR / Low ability to cross

receptor antagonist 1x60 mg ER BBB

Propiverine • Non-selective 2-3x15 mg Minimal side effects

muscarinic receptor IR on cognitive function
antagonist
1x30/45 mg
 • Inhibits calcium influx ER
and modulates
intracellular calcium to
diminish muscle spasm

• Antagonize the effect

of α1 receptors

Berikut mekanisme aksi obat – obatan golongan antimuskarinik dan efek samping yang sering
terjadi :

Nama obat Mekanisme kerja Dosis Efek samping

β3-adrenoreceptor Activation of β3- Contraindication in

agonist adrenoreceptor causes the uncontrolled
detrusor to be relaxed hypertension and
pregnancy

Most common side

effects are
headache,
tachycardia,
hypertension, and
GI tract symptoms

Mirabegron β3-adrenoreceptor agonist 1x25/1x50/1x100 Monitor blood

mg pressure, caution in
patients taking
metoprolol because
of drug interaction
Estrogenic drugs • There is an Most estrogenic
association of LUTS drugs evidence is
with genitourinary related to SUI, only
syndrome of some related to
menopause (GSM). OAB.

• Physical changes
during menopause
that is related with
estrogen deficiency
can induce LUTS in
women

Vaginal estrogen Replacement estrogen Little evidence and

therapy therapy that were given, will recommendations
rejuvenate urogenital of estrogen
(Vaginal ring,
atrophy treatment in terms
vaginal tablet,
of duration, optimal
vaginal cream)
dosage, and long-
term effect

Phosphodiesterase • In detrusor muscle, 1x5 mg There were still not

type 5 inhibitors there are PDE strong evidence to
receptors that are support the use of
Tadalafil
also responsible in PDE5 inhibitor in
contracting the women with OAB.
muscle. Most trials involve
men with LUTS.
• Inhibiting mainly the
PDE5 receptor will
result in relaxation of
 detrusor

Propiverine • Non-selective 2-3x15 mg IR Minimal side effects

muscarinic receptor on cognitive
1x30/45 mg ER
antagonist function

• Inhibits calcium
influx and modulates
intracellular calcium
to diminish muscle
spasm

• Antagonize the
effect of α1
receptors

FOLLOW UP

Follow up terapi OAB meliputi komplians, gejala yang masih dirasakan, efek samping dan
pendalaman mengenai opsi manajemen lain, pada 4-8 minggu setelah modifikasi gaya hidup
atau pengobatan medikamentosa dilakukan. Jika respon yang diberikan baik, tidak perlu
dilakukan penatalaksana lanjutan.

ADVANCED THERAPY

Terapi lanjutan pada kasus OAB yang ada saat ini meliputi :

1. Botulinum toxin injection  terapi ini sudah mendapat izin layak coba dari FDA dan
direkomendasikan pada pasien dengan respon buruk pada pengobatan lini pertama dan
kedua. Injeksi diberikan dengan cystoscopic injection. Resiko prosedur ini meliputi
hematuria, UTI, dan retensio urin.
 Gambar : Cystoscopic intradetrusor injection of onabotulinumtoxinA.

2. Sacral neuromodulation (SNM)  merupakan suatu prosedur infasif minimal yang

menggunakan elektroda perkutan di S3 yang menstimulasi akar saraf. Stimulasi tersebut
dapat membantu modulasi nervus aferen dan mempertahankan keseimbangan refleks
saraf di vesika, sfingter dan otot dasar panggul. SNM dilakukan 2 tahap. Tahap awal
meliputi penggunaan fluoroscopic imaging untuk peletakkan alat di S3. Setelah tahap ini,
pasien diberikan periode percobaan menggunakan generator eksternal untuk menilai
dampak terapi pada gejala pasien. Jika terdapat perbaikan 50%, maka dapat dilanjutkan
ke tahap 2 dimana lead dipasang secara permanen. Jika tidak ada perbaikan, lead
dikeluarkan. Dan pasien dapat ditawarkan terapi lainnya.

Gambar : Fully implanted sacral neuromodulation device, including stimulator and electrode
lead.
Kekurangan dari terapi ini adalah resiko infeksi cukup besar, membutuhkan penggantian baterai
(kurang lebih jangka waktu 3.5 tahun), resiko kerusakan elektroda dan sensasi tidak
menyenangkan saat stumulasi.
3. Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)  menggunakan jarum perkutan untuk
menstimulasi nervus tibialis posterior pada level malleolus medial. Jarum tersebut
kemudian dihubungkan pada generator. Stimulasi dilakukan 20 menit per sesi, dilakukan
mingguan hingga 12 minggu. Pada sistematik revies, PTNS memberikan efikasi yang
lebih baik dibandingkan medikamentosa antikolinergik. Kontraindikasi tindakan meliputi
resiko perdarahan, neuropati perifer, penggunaan pacemaker jantung dan pasien yang
hamil/ingin hamil selama terapi.
4. Laser therapy
5. Selective bladder denervation
6. Augmentation cystoplasty
7. Detrusor myomectomy
8. Urinary diversion

Perbandingan efikasi masing – masing terapi pada kasus OAB :

1st Line Therapy Efficacy Reference
Behavioral
Weight loss Decreases incontinence episode by 47% vs Subak et al. N Engl J Med
28% on control. 2009;360:481-90.
Decreases urge incontinence episode by 42%
vs 26% on control.
Fluid restriction 25% decrease in water intake decreases Hashim et al. BJU Int
frequency and urgency symptoms. 2008;102:62-6.
Decrease in After restricting caffeine consumption for 1 Bryant et al. Br J Nurs
caffeine month, 2002;11:560-5
consumption Decreases micturition episode by 35%
Decreases urgency episode by 61%
Bladder Significantly increases cure rate Imamura et al. Health
training Improves symptoms of OAB Technology Assessment.
Improves quality of life 2010.
Shamliyan et al. IUGA-ICS
Conservative
Management for Female
Pelvic Floor Dysfunction.
2012.
Pelvic floor Compared with no treatment, Dumoulin et al. Cochrane
muscle training PFMT for women with SUI are six times more database of systematic
(PFMT) likely to report cure or improvement, reviews. 2018(10).
and they experience significant improvement
in quality of life.

2nd Line Therapy Efficacy Reference

Pharmacological
Antimuscarinic class
(in general)
Compared to placebo, higher Chapple et al. The effects of
efficacy in antimuscarinic treatments in
• Decreasing overactive bladder: An
incontinence update of a systematic
episodes review and meta-analysis.
• Decreasing urgency Eur Urol 2008;54: 543-62
episodes
• Decreasing frequency
• Normalising
continence function
Compared to placebo, Reynolds et al. Comparative
Reduces UUI episode by 1.73 effectiveness of
episodes/day anticholinergic therapy for
Reduces micturition episode overactive bladder in
by 2.06 episodes/day women: a systematic review
 and meta-analysis. Obstet
Gynecol. 2015;125:1423–32
Antimuscarinic Compared to Tolterodine-ER Chapple et al. European
• Solifenacin 5/10 mg 4 mg, urology. 2005 Sep
Greater efficacy in 1;48(3):464-70.
• Decreasing urgency
episodes
• Decreasing
Incontinence
• Decreasing urge
incontinence and pad
usage
• Increasing the
volume voided per
micturition
Antimuscarinic Compared to Tolterodine-ER, Madhuvrata et al. Which
Fesoterodine • Better quality of life anticholinergic drug for
• Patient-reported cure overactive bladder symptoms
or improvement in adults. Cochrane Database
• Leakage episodes/24 Syst Rev 2012;1:CD005429.
hour
• Frequency/24 hour
• Ugency episodes/24
hour
Greater treatment failure
rate because of greater
adverse events.
Antimuscarinic Compared to Tolterodine 4 Nazir et al. Comparative
• Solifenacin 5 mg mg/day, efficacy and tolerability of
More effective than solifenacin 5 mg/day versus
tolterodine 4 mg/day in other oral antimuscarinic
reducing OAB incontinence agents in overactive bladder:
and UUI episodes, A systematic literature
Compared to other oral review and network meta-
antimuscarinics, analysis. Neurourol Urodyn.
Efficacy does not differ 2018 Mar;37(3):986-996.
Lower risk of dry mouth

2nd Line Therapy Efficacy Reference

Pharmacological
β3-receptor agonist Compared to placebo, Cui et al. The efficacy and
• Mirabegron 50 mg Every 24 hours, mirabegron safety of mirabegron in

Combination therapy: β3-
receptor agonist +
antimuscarinic
• Mirabegron 25/50 mg
+ Solifenacin 5/10 mg
PDE5 inhibitor
• Tadalafil 5mg
Vaginal estrogen
decreases treating OAB: A systematic
• Episodes of review and meta-analysis of
incontinence, phase 3 trials. Int Urol
urgency, Nephrol 2014;46:275-84.
incontinence, Sebastianelli et al. Int Journ
frequency and of Uro,2018;25:196-205
nocturia
• Micturition
frequency
• Volume of urine
voided per
micturition
Compared to placebo or Abrams P et al. World journal
Solifenacin monotherapy, of urology. 2017 May
Significantly improves 1;35(5):827-38.
patient condition and Drake et al. Eur Urol
micturition frequency 2016;70:136- 45
Compared to placebo, Chen et al. Urology. 2017 Feb
• Significantly 1;100:59-64.
decreases OABSS
• Significantly
decreases episodes of
frequency,
incontinence, and
urgency at weeks 4, 6,
8, 10, and 12, as well
as 3 months
posttreatment.
Compared to placebo, Cardozo et al. Estrogen
More superior for improving treatment for symptoms of
frequency, nocturia, and an overactive bladder, results
urgency incontinence. of a meta-analysis. Int J
Urogynaecol. 2001;12(3):V.

Referensi:

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology of lower urinary tract
function: Report from the standardization Sub-committee of the internasional Continence society.
Neurourol Urodyn 21: 167-178, 20022.

2. Treatment pathway for overactive bladder and urinary incontinence. Waltham Forest and East
London Medicines Optimisation and Commissioning Committee. 2016.
4. Campbell JD, Gries KS, Watanabe JH, Ravelo A, Dmochowski RR, Sullivan SD. Treatment success for
overactive bladder with urinary urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of
published evidence. BMC Urology. 2009;9.

5. Corcos J, MacDiarmid S, Heesakkers J. Overactive Bladder: Practical Management: John Wiley &
Sons, Ltd.; 2015.

6. Budi Iman Santoso : New Updates on Management : Overactive Bladder Syndrome. HUGI Meet the
Experts. 2021.