PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Jalan Nglirang-Berbek Nomor 02 Pace Kode Pos : 64472
Telepon dan Fax (0358) 322406 Email : infopkmpace@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PACE
NOMOR: 445056/411.303.1.1/.02/2019

TENTANG
JENIS – JENIS SEDASI DAN ANESTESI YANG DAPAT DILAKUKAN

KEPALA PUSKESMAS PACE,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan klinis
diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
yang dapat dilakukan di Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat darurat dan
tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan anestesi dan atau sedasi
sederhana yang dapat dilakukan di Puskesmas Pace;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pace tentang Jenis – jenis Sedasi yang
Dapat Dilakukan di Puskesmas Pace;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;
3. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
4. PKM NO 7 tahun 2018 tentang perubahan penggolongan narkotika;
5. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional;
6. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor : hk 02.02/Menkes/514/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PACE TENTANG JENIS – JENIS

SEDASI DAN ANESTESI YANG DAPAT DILAKUKAN DI.

KESATU : Menentukan jenis – jenis sedasi dan anestesi yang dapat dilakukan di
Puskesmas Pace sebagaimana terlampir.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

KETIGA : Dengan berlakunya keputusan ini, maka Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Pace tentang jenis-jenis sedasi dan anastesi yang dapat dilakukan di
Puskesmas Pace Nomor 440/161/411.202.02/SK/P2B7/2016 dinyatakan tidak
berlaku.
Ditetapkan di : Nganjuk
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS PACE,

dr. RAHMAWATI EKA WARDHANI

Penata Tk I
Nip.19780827 201001 2 017
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PACE
NOMOR : 445.1.1/056/411.303.02/2019
TANGGAL : 3 Januari 2023
TENTANG : JENIS – JENIS SEDASI DAN
ANESTESI YANG DAPAT
DILAKUKAN.

1. Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan
di Puskesmas Pace
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine kombinasi 2 % dan Chloretil
spray.

2. Sedasi di Puskesmas Pace dilakukan dalam rangka tatalaksana terhadap

penyakit non bedah, yang terdiri atas:
a. Sedasi Per Rectal
i. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks.
ii. Preparat yang digunakan adalah Diazepam suppositoria
iii. Dosis pemberian 0,5-0,75 mg/kgBB per kali atau diazepam supp 5 mg
untuk anak dengan Berat Badan < 10 kg dan diazepam supp 10 mg
untuk anak dengan Beart Badan > 10 kg.
b. Sedasi Per Oral
i. Diberikan atas indikasi:
1. Pasien anak dengan riwayat kejang demam
2. Pasien dewasa dengan riwayat kejang atas dasar penyakit tertentu.
3. Pasien dengan riwayat gangguan jiwa
4. Indikasi khusus.
ii. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis
3-4 mg/kgBB/hari terbagi dalam 1-2 dosis.
iii. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang diberikan
dengan memperhatikan penyakit dasarnya.
iv. Jenis obat sedasi per oral di Puskesmas Pace, yaitu:
1. Golongan pelemas otot / anti konvulsan:
a. Diazepam 2 mg
b. Carbamazepin 200 mg
c. Fenobarbital 30 mg
d. Phenitoin
2. Golongan antidepresan : Amitriptilin 25 mg
 3. Golongan obat gangguan jiwa :
a. Clorpromazine 100mg
b. Haloperidol 1,5 mg
c. Risperidone 2 mg
c. Sedasi per injeksi
i. Preparat sedasi per injeksi yaitu, Diazepam ampul
ii. Sedasi dengan diazepam per injeksi diberikan atas indikasi stabilisasi
kasus kegawatan, yaitu kejang demam yang tidak berhenti dengan
sedasi per rectal.
iii. Sedasi dengan flufenazine siksanoat diberikan pada kasus kegawatan
jiwa.

Ditetapkan di : Nganjuk
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS PACE,

dr. RAHMAWATI EKA WARDHANI

Penata Tk I
Nip.19780827 201001 2 017